任鵬媛，殷云勤，高宇輝

1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院消化內科

全球結直腸癌的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，2018年的一項流行病學調查顯示，全球結直腸癌的發(fā)病率及死亡率分別位居惡性腫瘤的第3位及第2位[1]。晚期結直腸癌預后差，5年生存率低于40%，早期結直腸癌治療后5年生存率可超過95%，甚至可達到完全治愈的效果[2]。早診斷、早治療是降低結直腸癌死亡率的關鍵措施。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)及內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)是目前臨床常用的治療早期結直腸癌及癌前病變的內鏡技術。與EMR相比，ESD的整塊切除率高，術后復發(fā)率低，且受病變大小及部位的限制也較小[3]。與外科手術相比，ESD的創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短[4]。盡管結直腸病變行ESD可以取得較好的療效，但結直腸因腸壁較薄，腸袢彎曲角度較大及黏膜血管豐富等解剖結構特點，該部位ESD操作更具挑戰(zhàn)性及危險性。結直腸ESD的并發(fā)癥包括出血、穿孔、電凝綜合征及狹窄，如何減少并發(fā)癥的發(fā)生是結直腸ESD開展中需要關注和解決的重要問題。本文就結直腸ESD相關并發(fā)癥的發(fā)生情況、影響因素及防治措施作一概述，以期為加強臨床醫(yī)師對結直腸ESD相關并發(fā)癥的認識提供參考。

1 出血

1.1 出血的定義及其危險因素出血是ESD常見的并發(fā)癥之一，包括術中出血和術后遲發(fā)性出血。術中出血是指ESD手術過程中發(fā)生的活動性出血，是由血管被電切刀直接切割所引起的。ESD過程中少量出血是難以避免的，可使用切開刀或止血鉗電凝止血，一般不會影響手術的進行。術后遲發(fā)性出血是指ESD術后血紅蛋白較術前下降超過20 g/L或創(chuàng)面明顯出血，需要內鏡下止血或外科干預治療的情況[5]。研究發(fā)現，結直腸ESD術后遲發(fā)性出血大多發(fā)生在ESD術后的5 d內[6]。據文獻報道，結直腸ESD相關性出血的發(fā)生率為0～11.11%[5，7-9]。美國的一項薈萃分析結果顯示，結直腸ESD術后24 h內出血率為0.75%(95%CI：0.31%～1.8%)，ESD術后24 h的出血率為2.1%(95%CI：1.6%～2.6%)，亞洲國家ESD術后出血發(fā)生率低于歐洲國家[10]，認為可能與ESD技術在亞洲開展較早且操作更為成熟有關。

影響結直腸ESD出血的危險因素有很多種，如術前服用抗血小板藥物、病變部位、組織學類型、黏膜抬舉情況、手術時間等。國內外多項指南建議，除血栓栓塞的高危患者之外，ESD術前患者均需停止使用任何抗血小板藥物以降低出血風險。然而近期有研究發(fā)現，術前持續(xù)使用抗血栓藥物并不會增加結直腸ESD術后出血的發(fā)生率[6，8]。有文獻報道，結直腸ESD術后出血不受高血壓、糖尿病、腦血管疾病、缺血性心臟病等合并癥的影響，手術時間、組織學類型(腺瘤1.9%vs腺癌7.9%，P<0.05)、病變部位(結腸3.1%vs直腸9.3%，P<0.05)是ESD術后出血的獨立危險因素[11]。日本的一項研究發(fā)現，盲腸的病變與結腸其他部位的病變相比，盲腸病變的遲發(fā)性出血的風險更高[12]。Ogasawara等[13]研究發(fā)現，直腸腫瘤ESD的遲發(fā)性出血率高于結腸病變的出血率(P=0.021)，ESD期間發(fā)生3次及以上動脈出血是遲發(fā)性出血的獨立危險因素。固體糞便在直腸停留的時間較長，對ESD術后潰瘍底部的機械力較大以及直腸部位血管較為豐富可能是直腸部位ESD術后易出血的主要原因。李夏等[6]研究發(fā)現，抬舉征陰性是結直腸ESD術后遲發(fā)性出血的危險因素，黏膜下注射量不足及病灶部位纖維化程度高是抬舉征陰性的主要原因，因此對于抬舉不良的結直腸病變，ESD黏膜剝離時需要更加謹慎。病灶面積大小是否與結直腸ESD術后遲發(fā)性出血有關尚存在爭議。有研究表明，不同面積的結直腸病變對遲發(fā)性出血的影響差異無統(tǒng)計學意義[6，14]。因此，手術操作者在術前應該對各種風險進行評估，采取措施規(guī)避以減少出血。

1.2 出血的防治措施對于減少ESD相關性出血，預防出血比止血更重要。ESD手術過程中對黏膜下血管進行識別及時預防性電凝處理，術后仔細處理創(chuàng)面滲血部位及暴露的血管是預防出血的關鍵。術中大多數小血管出血可以用切開刀的刀尖接觸進行電凝治療，較大血管出血則需使用止血鉗夾閉電凝止血處理[4]。對于電凝無效的動脈出血，可以使用金屬夾夾閉止血，然而金屬夾的使用會改變黏膜走向，對之后的黏膜下剝離產生影響，剝離時需更加謹慎。含去甲腎上腺素的冰鹽水沖洗創(chuàng)面、血凝酶等止血藥物的局部應用可以取得較好的止血效果，也可以有效降低ESD術后出血的風險[15]。Ogiyama等[16]研究發(fā)現，預防性關閉黏膜缺損可降低結直腸ESD術后遲發(fā)性出血的風險。關閉ESD術后創(chuàng)面可以減少腸內容物的持續(xù)刺激，加速創(chuàng)面愈合從而降低了術后遲發(fā)性出血的風險。因此對于大面積結直腸病變，ESD完成后可考慮預防性關閉創(chuàng)面以防止遲發(fā)性出血，促進愈合。

2 穿孔

2.1 穿孔及其危險因素因為結直腸的腸壁肌層比胃壁肌層薄且腸腔窄內鏡操作空間有限，結直腸ESD相關性穿孔的發(fā)生率高于胃ESD穿孔率[17]。結直腸ESD穿孔可分為直接穿孔及遲發(fā)性穿孔，直接穿孔是指手術過程中經內鏡證實有明確的腸壁缺損，并可見腹腔內器官或腹膜及脂肪組織。遲發(fā)性穿孔是指ESD期間無穿孔，術后出現腹膜炎，行腹部X線或CT檢查提示穿孔。研究發(fā)現，大多數遲發(fā)性穿孔發(fā)生在術后14 h內[18]。據文獻報道，結直腸ESD穿孔率為0～10.7%[5，7，18-19]。一項綜合15個國家多項研究的薈萃分析顯示，ESD術后24 h內穿孔率為4.2%(95%CI：3.5%～5.0%)，術后24 h穿孔率為0.22%(95%CI：0.11%～0.46%)，亞洲國家結直腸ESD穿孔發(fā)生率低于歐洲國家[10]。

韓國一項對2 046例接受結直腸ESD術后患者進行的研究表明，內鏡操作經驗、病灶大小、黏膜下纖維化、手術時間是結直腸ESD穿孔的危險因素[20]。蘇惠等[21]研究發(fā)現，直徑>4 cm結直腸病變組的穿孔率(7.04%)高于直徑<4 cm組(5.2%)，但兩組差異無統(tǒng)計學意義。日本的一項研究結果顯示，較長的手術時間是結直腸ESD穿孔的獨立危險因素[11]。手術時間延長與ESD的手術難度有關。研究發(fā)現，左半結腸穿孔發(fā)生率更高，特別是乙狀結腸，因為它比結腸的其他部位更彎曲，且不固定在腹壁上[20]。

2.2 穿孔的預防及治療措施結直腸ESD穿孔會造成廣泛性腹膜炎、感染性休克等嚴重后果，嚴重時需行外科開腹或腹腔鏡下探查修補治療，因此術前必須做好充分的準備，如禁食水，充分的腸道清潔，根據病變的位置和形態(tài)選擇合適的電刀，使用二氧化碳送氣泵等。結腸壁較薄，過度電凝產生的熱損傷可能會導致穿孔，因此術中應將適度使用電凝，使用止血鉗時應準確地鉗住靶血管，并適當地凝固，同時ESD操作過程中應注入較少的氣體，過多的氣體會使腸腔壓力過大，使肌層損傷較重部位發(fā)生穿孔。充分的黏膜下注射，也可減少剝離時電凝對肌層的損傷，從而降低穿孔的發(fā)生率。如果發(fā)生穿孔，術中一般都能及時發(fā)現，較小的穿孔應立即使用金屬夾或其他設備夾閉，較大的穿孔可使用金屬夾聯合尼龍繩荷包進行縫合，治療效果良好[22]。有研究證實，聚羥基乙酸膜聯合纖維蛋白膠也可以用來封閉胃腸道的穿孔[23]。使用結直腸ESD穿孔到閉合的時間間隔與穿孔的預后密切相關，發(fā)現穿孔后及時閉合可降低腹膜炎的發(fā)生[24]。穿孔關閉后，可給予禁食水，靜脈注射抗生素等內科保守治療。對于較大的遲發(fā)性穿孔、出現廣泛性腹膜炎、未能完全關閉的ESD穿孔及ESD穿孔保守治療無效者則應立即行外科醫(yī)師參與評估及治療，其中以腹腔鏡探查修補穿孔為首選[4]。另外，腹膜返折下方的直腸病變穿孔可至后腹膜，在X線平片上不表現為游離空氣，可能被診斷為縱隔氣腫、皮下氣腫或直腸周圍膿腫，因此，直腸病變ESD術后必須進行密切監(jiān)測[17]。研究發(fā)現，ESD術后閉合創(chuàng)面與創(chuàng)面曠置相比，創(chuàng)面愈合速度更快且術后穿孔的發(fā)生率低[25]。

3 ESD術后電凝綜合征(post-ESD electrocoagulation syndrome，PEECS)

3.1 PEECS及其相關危險因素PEECS是指ESD操作過程中腸壁因電凝損傷固有肌層和(或)漿膜層造成的透壁性燒傷，從而導致局限性腹膜炎等一系列炎性反應綜合征[26-27]，主要臨床表現為腹痛、腹肌緊張等消化道癥狀，也常伴有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀，化驗結果示，白細胞、C反應蛋白(CRP)升高等，與穿孔的臨床表現相似，因此臨床上兩者極易混淆，但行腹部X線或CT掃描時無穿孔的表現。PEECS通常不需要手術治療，但嚴重時易發(fā)生遲發(fā)性穿孔[28]。隨著ESD術中電凝設備使用頻率的增多，PEECS的發(fā)生率越來越高，研究報道，其發(fā)生率為4.8%～14.2%[29-33]，明顯高于息肉切除術后電凝綜合征的發(fā)生率。

隨著PEECS發(fā)生率的不斷升高，關于PEECS的研究也逐漸增多。研究發(fā)現，年齡>65歲、病灶直徑>3.5 cm、惡性腫瘤、病變部位均為PEECS發(fā)生的獨立危險因素[29]。孫迪等[30]研究發(fā)現，病變切除面積越大，PEECS的發(fā)生率越高，結腸ESD術后PEECS的發(fā)生率高于直腸。

3.2 PEECS的防治措施與出血、穿孔相比，PEECS的嚴重程度較輕且預后良好，但仍有發(fā)生遲發(fā)性穿孔的風險，臨床醫(yī)師應及時進行鑒別。PEECS確診后，禁食水并給予內科保守治療，癥狀多可改善，若癥狀未改善或進一步惡化，應立即評估遲發(fā)性穿孔的可能性。李冰等研究發(fā)現，ESD術后放置肛管引流減壓可降低術后PEECS的發(fā)生率，肛管引流在一定程度上減少了腸道細菌及糞便與手術創(chuàng)面的接觸，可減少感染及遲發(fā)性穿孔的風險[28]。美國的一項研究顯示，預防性使用氨芐西林和(或)舒巴坦可以降低PEECS的風險，有效減少腹痛[34]。使用合適的黏膜下注射劑延長病變部位黏膜隆起時間，可減少電凝對腸壁的損傷從而減少PEECS的發(fā)生風險[35]。

4 狹窄

4.1 狹窄的定義及相關影響因素狹窄通常被定義為ESD術后腸腔普通內鏡無法順利通過，腸腔狹窄會嚴重影響患者的生存質量。據報道，超過1/2周徑的食管病變ESD術后狹窄發(fā)生率為6.9%～18%[36]，胃ESD術后狹窄發(fā)生率為0.9%～2.5%[37]。因為結直腸ESD術后狹窄的發(fā)生率較低，目前有關研究也較少。Hayashi等[38]研究結果顯示，結直腸狹窄發(fā)生率為0.49%(4/822例)，環(huán)周在90%～100%的病變ESD術后狹窄發(fā)生率為11%(2/18)。另一項包括69例直腸腫瘤的研究[39]顯示，直腸ESD術后的狹窄率為19.7%(12/61)，全環(huán)周切除的狹窄發(fā)生率(71.4%，5/7)高于環(huán)周(>90%)病變切除后狹窄的發(fā)生率(43.8%，7/16)。這些研究結果表明，>90%的環(huán)周黏膜缺損是結直腸ESD術后狹窄的重要危險因素。

4.2 術后狹窄的預防及處理大部分結直腸ESD術后的狹窄可經多次內鏡球囊擴張治療后減輕[39]?？诜瞧べ|激素或局部注射類固醇對結直腸ESD術后狹窄是否有預防作用仍需臨床試驗證實。

5 小結

ESD在治療結直腸腫瘤方面有利有弊，降低并發(fā)癥的發(fā)生率是結直腸ESD手術順利開展的有利保障。對于結直腸ESD相關并發(fā)癥來說，預防比治療更重要，術前做到認真評估病情，嚴格把握手術適應證，術中規(guī)范操作，術后密切監(jiān)測，及時采取有效的治療措施，一定可以有效提高結直腸ESD的安全性，使結直腸ESD在臨床的應用得到進一步推廣。相信未來，ESD技術將會使更多的患者受益。