周志斌， 周大鵬

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

創(chuàng)傷骨科是臨床骨科學(xué)古老而重要的分支，隨著現(xiàn)代社會(huì)工業(yè)化和人口老齡化的進(jìn)程，無(wú)論是高能量致傷因素所致的嚴(yán)重復(fù)雜創(chuàng)傷還是低能量導(dǎo)致的老年骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折，均給創(chuàng)傷骨科的臨床工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)?；仡櫧陙?lái)國(guó)內(nèi)外權(quán)威雜志發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化治療策略、提升手術(shù)技術(shù)、加速康復(fù)進(jìn)程、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療已經(jīng)成為創(chuàng)傷骨科新的研究熱點(diǎn)和方向。

1 保守治療是可供選擇的重要手段

盡管近年來(lái)創(chuàng)傷骨科的進(jìn)展主要集中在手術(shù)治療方面，但對(duì)于部分骨折類型，如鎖骨骨折、肱骨近端骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折等，保守治療與開(kāi)放手術(shù)的選擇一直存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)近期研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于移位的鎖骨中段骨折，相比保守治療組，手術(shù)治療組在早期(6周)功能評(píng)分(disability of arm shoulder and hand，DASH)上具有優(yōu)勢(shì)，而遠(yuǎn)期(1年)DASH評(píng)分二者之間無(wú)差別；同時(shí)，盡管保守治療發(fā)生骨不連的風(fēng)險(xiǎn)較高，但手術(shù)治療因內(nèi)固定刺激所需的二次手術(shù)率遠(yuǎn)超前者因骨不連所致的二次手術(shù)率，由此，對(duì)骨不連風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)行手術(shù)是此類骨折治療的理想選擇[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人常見(jiàn)的損傷，骨折是否累及關(guān)節(jié)面通常作為保守與手術(shù)選擇的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于60歲以上老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，手術(shù)治療與保守治療的選擇在24個(gè)月時(shí)密歇根疼痛評(píng)分上無(wú)差異，盡管后者畸形愈合率高，但畸形愈合與各組間預(yù)后差異并無(wú)關(guān)聯(lián)[2]。另一項(xiàng)研究也同樣表明，在平衡疼痛減輕與功能恢復(fù)方面，保守治療是更佳的選擇[3]。

目前，在人口老齡化趨勢(shì)下，各類骨折的治療均需應(yīng)對(duì)患者高齡、基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體耐受性差、骨質(zhì)疏松等困難挑戰(zhàn)，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師在選擇治療方式時(shí)必須足夠慎重。當(dāng)有足夠證據(jù)表明保守治療與手術(shù)治療獲益相當(dāng)時(shí)，保守治療對(duì)此類骨折仍是可供選擇的重要手段。

2 微創(chuàng)技術(shù)逐步成為主流方向

隨著手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大、手術(shù)技術(shù)的普及，微創(chuàng)化已經(jīng)成為外科的發(fā)展方向，在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域更是不斷推陳出新。

長(zhǎng)骨干骨折的經(jīng)皮髓內(nèi)釘固定是創(chuàng)傷骨科經(jīng)典的微創(chuàng)術(shù)式，隨著股骨近端、肱骨近端等髓內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷發(fā)展完善，髖部骨折經(jīng)皮髓內(nèi)釘固定已經(jīng)成為應(yīng)用較廣泛的微創(chuàng)術(shù)式。肱骨近端骨折的經(jīng)皮微創(chuàng)髓內(nèi)固定的研究也日益增多。眾多研究表明，相較傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位接骨板固定，髓內(nèi)釘固定不僅能提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)[4-6]。近期研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)技術(shù)在肱骨干骨折和跟骨骨折的治療中獲益較大，主要在于降低了神經(jīng)損傷及術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。此外，應(yīng)用于骨盆、髖臼骨折治療中的通道螺釘技術(shù)及INFIX技術(shù)等，也為此類嚴(yán)重復(fù)雜骨折的治療提供了新的思路[8-10]。

3 加速康復(fù)理念不斷深入臨床

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是引領(lǐng)21世紀(jì)現(xiàn)代外科發(fā)展的關(guān)鍵概念之一，由Kehlet教授在1997年首次提出，其核心內(nèi)容是采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的方法，對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行干預(yù)，以減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，加速患者術(shù)后康復(fù)[11-12]。ERAS理念在臨床骨科中的應(yīng)用始于關(guān)節(jié)外科[13-14]，近年來(lái)，ERAS理念亦逐漸被應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域。近期研究證實(shí)，對(duì)髖部骨折患者采用ERAS理念進(jìn)行圍術(shù)期管理，可明顯降低住院時(shí)長(zhǎng)，減輕患者疼痛，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，并有效防止并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。近年來(lái)，在北京積水潭醫(yī)院吳新寶教授的倡議和引領(lǐng)下，ERAS理念在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的研究和應(yīng)用日益增多，已出版多個(gè)專家共識(shí)和臨床指南，這些研究成果將進(jìn)一步推動(dòng)加速康復(fù)外科在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用，使更多的患者受益[17-22]。

4 數(shù)字技術(shù)引領(lǐng)創(chuàng)傷骨科未來(lái)

近年來(lái)，隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，數(shù)字骨科應(yīng)運(yùn)而生，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)、3D打印技術(shù)等為創(chuàng)傷骨科疾病的診療與研究提供了新的思路。

3D打印作為數(shù)字技術(shù)的集中體現(xiàn)，廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科各個(gè)領(lǐng)域，如術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中導(dǎo)航、訂制個(gè)體化內(nèi)植物等，顯著降低臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線閾值，提高手術(shù)治療的精準(zhǔn)性、高效性和便利性[23-26]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)作為一種可以創(chuàng)建和體驗(yàn)虛擬世界的計(jì)算機(jī)仿真系統(tǒng)，已被用于創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)[27]；而增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)有助于骨折的術(shù)前規(guī)劃及內(nèi)植物的術(shù)前塑型[28]。骨科手術(shù)機(jī)器人在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用效果顯著，近期研究表明，其輔助導(dǎo)航與復(fù)位系統(tǒng)在股骨頸骨折及腕舟骨骨折的治療中起巨大作用，隨著人工智能科技的進(jìn)一步發(fā)展，骨科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)將在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域展現(xiàn)出強(qiáng)勁的生命力和廣闊的發(fā)展前景[29]。

5 總結(jié)與展望

經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，我國(guó)創(chuàng)傷骨科總體診療水平日新月異，在我們致力于進(jìn)一步提高微創(chuàng)技術(shù)水平、提升手術(shù)能力的同時(shí)，仍需謹(jǐn)記保守治療是很多骨折治療的重要選項(xiàng)；加速康復(fù)理念推廣和應(yīng)用將使更多的病患獲益；而數(shù)字技術(shù)所帶來(lái)的骨科手術(shù)“微創(chuàng)化、智能化、個(gè)體化、精確化”，將成為創(chuàng)傷骨科未來(lái)的重要發(fā)展方向。相信在廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的共同努力下，我國(guó)創(chuàng)傷骨科事業(yè)將取得更大的發(fā)展與進(jìn)步。