林淑瑩

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

橋小腦角腦膜瘤（CPAM）[1]是指起源于腦橋小腦角腦膜的腫瘤，占小腦角區(qū)腫瘤的6%～15%。橋小腦角區(qū)（cerebellopontine angle,CPA）[2]是位于小腦、橋腦和顳骨巖部之間的不規(guī)則間隙，由于位置特殊，腫瘤發(fā)病隱匿，癥狀常出現(xiàn)較晚，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積往往已較大。該部位的腫瘤形成，會(huì)造成小腦、橋腦不同程度的功能損害。小腦是維持平衡、肌力調(diào)節(jié)及協(xié)調(diào)肌肉隨意運(yùn)動(dòng)的重要中樞，其損傷會(huì)影響機(jī)體的平衡功能以及肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力及生活質(zhì)量，同時(shí)CPA也是后組顱神經(jīng)在硬膜下走行的區(qū)域。橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)易損傷或牽拉后組顱神經(jīng)，使患者術(shù)后易發(fā)生飲水嗆咳、吞咽障礙、聲音嘶啞等癥狀[3]。有研究指出，橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)后患者吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)84%[4]，對(duì)患者術(shù)后的心理、營(yíng)養(yǎng)以及身體功能的康復(fù)造成重大的影響。2020年4月我院收治1例左側(cè)橋小腦角腦膜瘤患者，術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)肢體不協(xié)調(diào)、平衡障礙以及吞咽功能障礙，早期應(yīng)用Frenkel訓(xùn)練法及吞咽康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，生活完全自理，并實(shí)施間歇性管飼出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，50歲，務(wù)農(nóng)，因“間斷性頭痛8月余，加重1月”于2020年4月8日入院，1月前曾于外院行顱腦CT平掃+增強(qiáng)提示：左側(cè)橋小腦角區(qū)類圓形稍高密度影，考慮腦膜瘤可能，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。入院診斷：左側(cè)橋小腦角區(qū)占位；高血壓3級(jí)。入院時(shí)左耳全聾，無(wú)面癱，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)吞咽障礙。于入院第14天全麻下行左側(cè)乙狀竇后入路橋小腦區(qū)腫瘤切除術(shù)，腫瘤大小4 cm×3.6 cm×3.2 cm，術(shù)中見(jiàn)腫瘤與面聽(tīng)神經(jīng)、后組顱神經(jīng)、腦干粘連，腫瘤全切。術(shù)后患者出現(xiàn)①左側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)：左上肢指指試驗(yàn)（+），指鼻試驗(yàn)（+），左下肢跟膝脛試驗(yàn)（+）；②吞咽困難：洼田飲水試驗(yàn)Ⅴ級(jí)，飲水頻繁嗆咳，喉上抬欠充分，進(jìn)食有梗塞感、異物感，咽反射減弱，右側(cè)較左側(cè)敏感，同時(shí)伴有聲音嘶啞、咳嗽無(wú)力?？祻?fù)評(píng)定后診斷為共濟(jì)失調(diào)、吞咽障礙、環(huán)咽肌失遲緩。住院期間經(jīng)過(guò)早期康復(fù)護(hù)理，恢復(fù)良好，生活完全自理，實(shí)施間歇性管飼出院。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 Frenkel訓(xùn)練[5]Frenkel訓(xùn)練法是一種反復(fù)訓(xùn)練使中樞神經(jīng)系統(tǒng)再學(xué)習(xí)的訓(xùn)練技術(shù)，主要訓(xùn)練原則為：系統(tǒng)有序地進(jìn)行訓(xùn)練，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜，先粗后細(xì)，先快后慢，先睜眼后閉眼。最初從臥位訓(xùn)練開(kāi)始，再到坐位、站位、步行訓(xùn)練。Frenkel訓(xùn)練法通過(guò)視、聽(tīng)、觸的代償強(qiáng)化反饋機(jī)制，反復(fù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練基本動(dòng)作使之熟練，逐漸過(guò)渡到練習(xí)復(fù)雜動(dòng)作。

2.1.1 仰臥位訓(xùn)練 術(shù)后第1天，患者以平臥位、半坐位為主，平臥位時(shí)采用雙手拍掌-分離-拍掌-分離的方式鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，雙下肢主動(dòng)做關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，雙腳單獨(dú)交替做髖膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)10分鐘，一天可多次練習(xí)。鼓勵(lì)家屬參與，半坐位時(shí)患者用左手與家屬右手擊掌，或家屬持物在不同角度誘導(dǎo)患者用左手取物的方式，訓(xùn)練左上肢的協(xié)調(diào)能力，每次10分鐘。

2.1.2 坐位訓(xùn)練 術(shù)后第3天扶患者從床上坐起，采用三級(jí)平衡評(píng)估法。Ⅰ級(jí)平衡是指在在靜態(tài)不借助外力的條件下，患者可以保持坐位或站立位平衡；Ⅱ級(jí)平衡是指在支撐面不變條件下，患者的身體某個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)時(shí)可以保持平衡；Ⅲ級(jí)平衡是指患者在有外力作用或外來(lái)干擾的條件下，仍可以保持坐位或站立位平衡。該患者無(wú)法達(dá)到Ⅰ級(jí)平衡，需用健側(cè)手扶住床欄或家屬站在患側(cè)扶住患者，進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，達(dá)到Ⅰ級(jí)平衡后，鼓勵(lì)患者雙上肢做外展、內(nèi)收擊掌、屈伸運(yùn)動(dòng)，坐位平衡下完成日常生活自理。選擇合適高度的椅子，地面采用十字標(biāo)記，讓患者左腳按照十字標(biāo)記的前、后、左、右順序進(jìn)行滑動(dòng)。該患者在護(hù)士及家屬鼓勵(lì)下均能完成上述動(dòng)作，并能根據(jù)自己耐受能力逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，逐漸訓(xùn)練至Ⅲ級(jí)平衡。

2.1.3 站立行走訓(xùn)練 術(shù)后第5天，患者坐位達(dá)到Ⅲ級(jí)平衡，在康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)下，練習(xí)從椅子上起身和坐下?；颊哒玖⒉环€(wěn)，練習(xí)靠墻站立，護(hù)士與家屬分別站于患者左右側(cè)，患者雙上肢外展，舉過(guò)頭頂雙手擊掌，雙手外展，向前擊掌?？祻?fù)護(hù)士與患者面對(duì)面站立，握住患者雙手，家屬站于患者左側(cè)，鼓勵(lì)患者原地踏步練習(xí)，向前和向后邁步，訓(xùn)練步態(tài)的協(xié)調(diào)和穩(wěn)定性。護(hù)士與家屬站于患者兩側(cè)，攙扶患者在病房走廊進(jìn)行步行訓(xùn)練，每一步都踏在地板上的直線上，同時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)彎、橫走、前進(jìn)、后退、原地轉(zhuǎn)圈等練習(xí)。

2.1.4 上肢精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練 臥位、坐位或站立位，都可訓(xùn)練，用左手做指鼻、指指訓(xùn)練，就地取材選擇物件，從大到小，做撿物訓(xùn)練，直至上肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力恢復(fù)。

該患者在護(hù)士及家屬鼓勵(lì)下均能完成上述動(dòng)作，并能根據(jù)自己耐受能力逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。

2.2 吞咽康復(fù)訓(xùn)練

2.2.1 早期留置胃管 術(shù)后第1天醫(yī)囑改為半流質(zhì)飲食，護(hù)士行洼田飲水試驗(yàn)，評(píng)估結(jié)果為Ⅴ級(jí)，予留置鼻胃管。術(shù)后患者攝入熱卡的目標(biāo)量為25～30 kcal/(kg·d)、攝入蛋白質(zhì)的目標(biāo)量是1.5～2.0 kcal/(kg·d)，根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量＝（身高-70）×60%，計(jì)算出每日熱量及蛋白需求，遵醫(yī)囑每天給予營(yíng)養(yǎng)科調(diào)配的高蛋白鼻飼勻漿液6袋（每袋300 mL），鼻飼泵勻速泵入。協(xié)助口腔護(hù)理，每天2次，待患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者自己漱口與刷牙，每天4次。

2.2.2 心理護(hù)理 患者術(shù)后因吞咽障礙留置胃管，情緒低落，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)就病情與患者及家屬進(jìn)行溝通。告知患者，因腫瘤與神經(jīng)粘連緊密，術(shù)中因剝離腫瘤對(duì)神經(jīng)造成的牽拉和損傷是不可避免的，神經(jīng)的恢復(fù)是可逆的，但是需要的時(shí)間比較長(zhǎng)，要有足夠的耐心和信心，留置胃管只是暫時(shí)供給營(yíng)養(yǎng)的途徑，待患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)后，會(huì)盡早拔除。指導(dǎo)患者每日配合好醫(yī)生、護(hù)士、治療師的治療措施，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)反復(fù)的溝通，家屬的陪伴與心理支持，患者能配合做好術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.3 神經(jīng)肌肉低頻電刺激 請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生會(huì)診，應(yīng)用吞咽障礙電刺激治療儀，對(duì)咽喉部肌肉進(jìn)行電刺激，加強(qiáng)吞咽相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，每天1次，每次30分鐘，每周5次。

2.2.4 門德?tīng)査捎?xùn)練技術(shù)[6]該技術(shù)可以增加喉上抬的幅度和時(shí)長(zhǎng)，增加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)間與寬度，改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。康復(fù)護(hù)士先自己做吞咽動(dòng)作，讓患者觀察吞咽時(shí)喉結(jié)上抬的動(dòng)作，然后康復(fù)護(hù)士再次做吞咽動(dòng)作時(shí)握住患者的食指，置于康復(fù)護(hù)士甲狀軟骨上方，讓其感覺(jué)吞咽時(shí)喉上抬。最后讓患者自己做吞咽動(dòng)作，康復(fù)護(hù)士用拇指或者食指置于患者甲狀軟骨下方，輕輕捏住喉部并輔助上推患者喉部，囑患者屏住呼吸盡可能使喉部上抬停留幾秒鐘。由此引導(dǎo)患者吞咽時(shí)有意識(shí)的上抬喉部，并鼓勵(lì)患者自主進(jìn)行門德?tīng)査赏萄始夹g(shù)訓(xùn)練。該患者能配合護(hù)士完成上述動(dòng)作，并每日進(jìn)行自主訓(xùn)練。

2.2.5 Shaker訓(xùn)練法[7]也稱為頭抬伸訓(xùn)練，目的是加強(qiáng)舌骨上肌、甲狀舌骨肌收縮，促進(jìn)喉上抬和上食管括約肌松弛開(kāi)放，從而改善患者吞咽后食物的殘留和減少誤吸的發(fā)生。操作方法是患者仰臥于床上，盡可能抬高頭部使眼睛看向自己的腳尖，并且盡可能維持姿勢(shì)一定時(shí)間，注意肩部不能抬離床面。運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后，可采用站位訓(xùn)練，靠墻站立，做最大限度的抬頭，低頭，左側(cè)頭，右側(cè)頭，頸部旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，放松及牽拉頸部肌群。每次的運(yùn)動(dòng)時(shí)間可根據(jù)患者的耐受能力自行調(diào)整。這一方法有助于訓(xùn)練上食管括約肌開(kāi)放的肌力，改善患者吞咽后食物的殘留和誤吸。

2.2.6 間歇性管飼 術(shù)后3周，患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改良barthel指數(shù)評(píng)分100分，生活完全自理，經(jīng)治療師評(píng)估，仍需管飼進(jìn)食，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)健康教育后，予拔除胃管，實(shí)施間歇性管飼。其特點(diǎn)為間歇性[8]，更符合人體進(jìn)食的生理規(guī)律，保持了消化道的正常生理結(jié)構(gòu)，同時(shí)，每1次吞管的過(guò)程，都是對(duì)相關(guān)吞咽肌群進(jìn)行1次有效的強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練，有利于改善吞咽相關(guān)肌群的運(yùn)動(dòng)功能，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[9]。實(shí)施過(guò)程：患者取坐位，使用20號(hào)一次性導(dǎo)尿管，用飲用水濕潤(rùn)管道，囑患者張口，將導(dǎo)尿管從左側(cè)口咽部插入，同時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，插入深度約25～35 cm，導(dǎo)管末端放入水中，深呼吸3次，無(wú)氣泡溢出，向?qū)蚬軞饽易⑺?～5 mL，輕拉導(dǎo)尿管，使氣囊卡在環(huán)咽肌下方，先注水20 mL后，再注入溫度適宜的流質(zhì)食物，每次注食量300～500 mL,注食完成后注入適量的水。每次注食結(jié)束拔除導(dǎo)管，保持坐位或半坐位30分鐘或以上。用后的導(dǎo)尿管用水沖洗干凈，自然晾干以便下次使用。根據(jù)患者的情況每天插管4～6次，兩餐之間可視情況補(bǔ)水200～300 mL。

2.3 出院指導(dǎo)及隨訪 在院期間，教會(huì)患者及家屬實(shí)施間歇性管飼技術(shù)，指導(dǎo)患者購(gòu)買電動(dòng)攪拌機(jī)，自行制作糊狀食物，按照營(yíng)養(yǎng)金字塔選擇適量的日常居家食物種類，加入適量調(diào)味料蒸煮熟后，加入適量的溫水或湯制作糊狀食物，每天3～4次間歇性管飼進(jìn)食。出院后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)進(jìn)行吞咽康復(fù)治療，定期評(píng)定，每日監(jiān)測(cè)體溫，每周監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，以防止出現(xiàn)吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良。通過(guò)微信與患者保持緊密聯(lián)系，患者出院后隨訪至術(shù)后1年，患者因經(jīng)濟(jì)原因一直居家康復(fù)，出院后半年，采用側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭吞咽等代償吞咽方式，可經(jīng)口進(jìn)食半流、布丁樣食物,已停止管飼。患者體質(zhì)量指數(shù)在正常范圍，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。

3 小結(jié)

Frenkel訓(xùn)練法可以改善橋小腦角腫瘤切除術(shù)后引起的共濟(jì)失調(diào)，提高患者的生活自理能力。

該病例經(jīng)乙狀竇后入路進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，小腦腫脹明顯，故切除外側(cè)部分小腦組織。術(shù)后出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)及平衡功能障礙，影響了患者術(shù)后的早期下床活動(dòng)，不利于術(shù)后快速康復(fù)。Frenkel訓(xùn)練法有助于改善因小腦損傷引起的共濟(jì)失調(diào)，同時(shí)促進(jìn)患者術(shù)后下床活動(dòng)[10]。本例患者由康復(fù)專科護(hù)士應(yīng)用Frenkel訓(xùn)練法訓(xùn)練3周后，ADL評(píng)分從45分提升到100分，生活完全自理，康復(fù)效果滿意。

橋小腦角腫瘤術(shù)后及早進(jìn)行吞咽功能床旁篩查與評(píng)估，出現(xiàn)吞咽障礙，早期留置胃管供給足量營(yíng)養(yǎng)，并申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，早期采用吞咽康復(fù)治療儀、門德?tīng)査捎?xùn)練技術(shù)、Shaker訓(xùn)練法等吞咽康復(fù)技術(shù)配合治療。早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可以降低術(shù)后誤吸、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[11]，本例患者在留置胃管及吞咽康復(fù)3周后，經(jīng)康復(fù)評(píng)定后仍需依靠管飼進(jìn)食，而長(zhǎng)期留置鼻胃管對(duì)患者存在較多的不良影響[12]，胃管膠布粘貼于面部，增加了患者的病恥感[13]，降低其生活質(zhì)量及重返社會(huì)的信心。間歇性管飼技術(shù)，有利于增加患者重返社會(huì)的信心、提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但間歇性管飼技術(shù)常在吞咽康復(fù)期、康復(fù)科實(shí)施較多，在神經(jīng)內(nèi)外科等臨床急性單元實(shí)施較少，隨著醫(yī)護(hù)患對(duì)快速康復(fù)的認(rèn)知不斷深入，患者對(duì)康復(fù)的需求日益增加，護(hù)理人員應(yīng)提高早期康復(fù)護(hù)理的認(rèn)識(shí)，熟悉并掌握早期康復(fù)護(hù)理技術(shù)操作，加速患者的康復(fù)。