丁欣 林梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

起搏器是治療緩慢心律失常的重要方式，臨床常見(jiàn)起搏器系統(tǒng)由起搏器和起搏電極導(dǎo)線組成，電極導(dǎo)線和囊袋的存在，增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如囊袋感染、血腫、穿刺導(dǎo)致的氣胸、靜脈血栓、靜脈閉塞、導(dǎo)線脫位、導(dǎo)線斷裂、三尖瓣返流、心包填塞等，成為臨床面臨的重要問(wèn)題[1]。無(wú)導(dǎo)線起搏器是目前較新的心臟起搏技術(shù)[2]。無(wú)導(dǎo)線起搏器是集脈沖發(fā)生器與起搏電極導(dǎo)線于一體，以微縮膠囊的形式植入患者的心腔內(nèi)，其具有體積小、重量輕、無(wú)需囊袋，從股靜脈入路等特點(diǎn)。我科于2020年3月收治1例因乳腺假體破裂，多破裂碎片移位至右鎖骨下的患者，通過(guò)反復(fù)評(píng)估，植入無(wú)導(dǎo)線起搏器，術(shù)后第5日患者順利出院。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，62歲，因活動(dòng)后乏力5月余，于2020年3月由門(mén)診以“心律失常、II度房室傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)”收入院，患者既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈植入術(shù)后6月，規(guī)律抗凝、調(diào)脂治療，否認(rèn)高血壓、糖尿病、傳染病史，否認(rèn)過(guò)敏史。入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，回報(bào)均正常；動(dòng)態(tài)心電圖回報(bào)：最慢心率31次/分，見(jiàn)于11：48：00，長(zhǎng)間期數(shù)34次，最長(zhǎng)間期2 218 ms，見(jiàn)于11：52：23；胸CT回報(bào)：雙肺間質(zhì)紋理增多，兩肺散在少量索條影，考慮慢性炎癥，左肺下葉囊狀透明亮影，右肺中上葉有散在透明亮影，請(qǐng)結(jié)合臨床診斷。反復(fù)追問(wèn)患者病史，患者訴18年前行硅膠假體隆胸術(shù)。10年前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸不對(duì)稱(chēng)，檢查后提示右側(cè)假體滲漏，囑繼續(xù)觀察。經(jīng)超聲定位結(jié)合CT影像，確定右側(cè)乳腺硅膠假體碎片散在分布于第2至第4肋間，植入起搏器導(dǎo)線與乳腺假體碎片有可能接觸，從而引起起搏器感染，后果嚴(yán)重。最終選擇植入Medtronic MC1VR01型無(wú)導(dǎo)線起搏器。

2 手術(shù)過(guò)程

術(shù)中患者取平臥位,穿刺右側(cè)股靜脈,穿刺點(diǎn)處切0.5～1 cm切口,放置0.035超硬導(dǎo)絲至右心房，用擴(kuò)張鞘逐步擴(kuò)張穿刺部位及血管后，經(jīng)導(dǎo)絲插入外徑27F的Micra穿刺鞘/擴(kuò)張管至右心房，將遞送系統(tǒng)插入Micra穿刺鞘，推送遞送系統(tǒng)至右心房中部,跨過(guò)三尖瓣,將Micra送至右心室間隔中下1/3處,與心肌貼靠良好,注射造影劑確認(rèn)朝向間隔部,滿意后釋放Micra。術(shù)中程控起搏器，測(cè)試心室閾值1.75 V/0.24 ms,起搏穩(wěn)定，VVI模式，底限頻率50 ppm，2.5 V/0.24 ms輸出。穿刺點(diǎn)處縫合1針，撤出鞘管。術(shù)中肝素用量2 500 U，造影劑50 mL。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 無(wú)線起搏器是一項(xiàng)新技術(shù)，患者擔(dān)心手術(shù)過(guò)程的安全性、術(shù)后效果及發(fā)生并發(fā)癥?？剖野才艠I(yè)務(wù)能力強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)全面的護(hù)士及時(shí)與患者及家屬溝通，詳細(xì)介紹植入起搏器的意義、無(wú)導(dǎo)線起搏器的優(yōu)點(diǎn)、與傳統(tǒng)起搏器的區(qū)別、手術(shù)的安全性、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中如何配合及術(shù)后注意事項(xiàng)等。告知患者出院后，正常使用的家用電器不會(huì)對(duì)無(wú)線起搏器造成干擾，包括微波爐、電熱毯等，消除患者緊張、焦慮的情緒，同時(shí)保證患者充足的睡眠?；颊呓?jīng)濟(jì)條件較好，無(wú)經(jīng)費(fèi)顧慮。

3.2 術(shù)前護(hù)理 完善患者臨床資料收集，包括發(fā)病癥狀、家族史、既往史（包括冠心病病史、醫(yī)學(xué)整容史）、過(guò)敏史、臨床診斷、植入適應(yīng)證。協(xié)助完成血、尿、便常規(guī)，血生化，凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，完善超聲、胸CT檢查。術(shù)前停服阿司匹林3天，遵醫(yī)囑給予低分子肝素0.4 mL皮下注射，每12小時(shí)1次，術(shù)日停低分子肝素。術(shù)前1日備皮（僅為雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部），術(shù)日晨進(jìn)少量流質(zhì)飲食，留置靜脈留置針，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500 mL靜脈點(diǎn)滴維持靜脈通路。

3.3 術(shù)中護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)術(shù)中心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，備好搶救物品及藥品。幫助患者取舒適位，注意保暖，囑患者術(shù)中如要咳嗽，一定要先告知醫(yī)生，尤其在起搏器釋放過(guò)程中。如有疼痛、胸悶、憋氣等不適及時(shí)告知醫(yī)生。術(shù)中注意沖水裝置連接緊密，肝素鹽水充足，保證鞘管充水，預(yù)防空氣栓子。嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑正確給藥。起搏器釋放時(shí)，觀察有無(wú)心律失常。術(shù)中多巡視患者，給予適當(dāng)安慰，告知患者手術(shù)進(jìn)度，緩解緊張、焦慮情緒。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1 監(jiān)測(cè)生命體征 常規(guī)24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)起搏監(jiān)測(cè)，觀察起搏器起搏信號(hào)是否規(guī)律，有無(wú)起搏缺失，起搏頻率是否正常，有無(wú)心律失常[3]?；颊咝g(shù)后心電監(jiān)護(hù)顯示：起搏心律與自主心律交替進(jìn)行，心率60～70次/分，起搏、感知良好，心電監(jiān)護(hù)QRS起始處可見(jiàn)一垂直形短暫的脈沖信號(hào)波，其后有完整的QRS波。密切觀察體溫、脈搏、血壓的情況。每6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫，患者術(shù)后體溫正常，生命體征平穩(wěn)。

3.4.2 術(shù)后運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 患者術(shù)后平臥位6小時(shí)，期間指導(dǎo)患者做足部運(yùn)動(dòng)，改善末梢循環(huán)，6小時(shí)后協(xié)助患者床上翻身活動(dòng)，12小時(shí)床邊活動(dòng)，24小時(shí)后可以正常活動(dòng)。區(qū)別于傳統(tǒng)起搏器，患者上肢可以自由活動(dòng)，術(shù)后6小時(shí)左右側(cè)臥位均可，術(shù)后2～3月不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，如打球、長(zhǎng)跑等。患者配合良好。

3.4.3 局部穿刺點(diǎn)護(hù)理 嚴(yán)密觀察股靜脈穿刺點(diǎn)情況，穿刺點(diǎn)用綁帶十字交叉法壓迫6小時(shí)，術(shù)后第1個(gè)小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查股靜脈穿刺點(diǎn)，之后每小時(shí)檢查1次，6小時(shí)去除壓迫后給予無(wú)菌敷料覆蓋，穿刺點(diǎn)無(wú)血腫、出血，聽(tīng)診無(wú)血管雜音，觸診動(dòng)脈搏動(dòng)良好，指導(dǎo)患者保持穿刺處清潔，術(shù)后12天返院縫合處拆線，傷口愈合良好。

3.4.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后指導(dǎo)患者6小時(shí)內(nèi)，飲水約1 000 mL，促進(jìn)造影劑排出。術(shù)后2小時(shí)，如無(wú)不適，可以正常進(jìn)食。術(shù)后1周內(nèi)避免進(jìn)食容易過(guò)敏食物、藥物。患者為支架植入狀態(tài)，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食。

3.4.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 與傳統(tǒng)起搏器相比，無(wú)線起搏器的并發(fā)癥較少，主要與穿刺、造影劑過(guò)敏相關(guān)的并發(fā)癥。如患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、奇脈、胸悶、胸痛、氣短等，應(yīng)考慮心包填塞[4]。如有腹痛、腹脹、腹肌緊張、血壓下降及休克的癥狀，應(yīng)考慮腹膜后血腫。穿刺點(diǎn)有無(wú)腫塊，穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱等，應(yīng)考慮動(dòng)靜脈瘺或血腫。如患者有頭暈、惡心、胸悶、噴嚏等癥狀，觀察有蕁麻疹、面部潮紅、眼瞼口唇紅腫、呼吸困難等，應(yīng)考慮過(guò)敏反應(yīng)。如發(fā)生以上表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合搶救、治療。該患者術(shù)后平穩(wěn)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3.4.6 起搏器程控 定時(shí)程控起搏器，術(shù)后7天、1月、3月、半年、1年分別程控1次，之后每年程控1次，保留程控記錄?；颊咝g(shù)后按時(shí)隨訪并程控起搏器。

4 小結(jié)

無(wú)線起搏器長(zhǎng)度25.9 mm，寬度67 mm，重量?jī)H17.5 g，前端包含4個(gè)用于主動(dòng)固定的固定翼，固定在右心室間隔中下1/3處。主要適用于符合右心室單腔起搏（VVI）的患者，與傳統(tǒng)起搏器相比，避免了因電極導(dǎo)線和囊袋相關(guān)等的并發(fā)癥。其植入操作簡(jiǎn)單、便捷、創(chuàng)傷小，電池壽命平均大約12年。對(duì)于患者而言，術(shù)后不影響患者外型美觀，不限制上肢活動(dòng)，不限制臥位，對(duì)呼吸動(dòng)度、咳嗽等無(wú)特殊限制，不影響患者日?；顒?dòng)，起搏器使用時(shí)間較長(zhǎng)。無(wú)線起搏器的傳送需要27F推送導(dǎo)管，并發(fā)癥多與穿刺和鞘管輸送有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率0.55%[4]，心臟穿孔或心包積液并發(fā)癥的發(fā)生率0.13%[5]，而這些嚴(yán)重的并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后第1天，因此，護(hù)理觀察重點(diǎn)集中在術(shù)后第1天。另外患者的教育尤其重要，要幫助患者了解無(wú)線起搏器，解除心理顧慮。醫(yī)療整形從上世紀(jì)90年代開(kāi)始發(fā)展迅速，臨床上會(huì)經(jīng)常遇到經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)整形的患者，對(duì)于護(hù)理工作而言，應(yīng)該仔細(xì)做好評(píng)估，包括流行病史、家族史、現(xiàn)病史、既往史、醫(yī)療整形史；對(duì)于心臟介入治療的患者，重點(diǎn)關(guān)注入路處皮膚及皮下組織的完整性，通過(guò)望診、觸診、問(wèn)診等方式評(píng)估皮膚完整性。未來(lái)房室同步性無(wú)導(dǎo)線起搏器、無(wú)導(dǎo)線起搏配合皮下植入除顫器預(yù)防猝死、左右心室無(wú)導(dǎo)線起搏治療心力衰竭等技術(shù)的開(kāi)展將給無(wú)導(dǎo)線起搏技術(shù)帶來(lái)廣闊的應(yīng)用前景[6]，配合新的診療方法，提高護(hù)理專(zhuān)業(yè)能力，給予個(gè)性化的護(hù)理，是對(duì)護(hù)理工作的挑戰(zhàn)。