宋培

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津300060）

惡性腫瘤患者約有30%～70%會發(fā)生脊柱轉移，原發(fā)腫瘤主要包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌和腎癌等，轉移部位多見于胸、腰椎[1]。脊柱轉移瘤（Spinal metastasis）患者可出現(xiàn)局部疼痛、高鈣血癥、脊柱不穩(wěn)、椎體病理性骨折、脊髓及神經(jīng)根壓迫等癥狀，甚至導致神經(jīng)功能障礙或癱瘓。近年來，脊柱轉移瘤多學科協(xié)作（MDT）的綜合治療模式廣泛應用，腫瘤的放療、化療、靶向治療、免疫治療和內(nèi)分泌治療等發(fā)展迅猛，但外科手術仍然是治療脊柱轉移瘤的重要手段之一[2]，手術治療的目的在于緩解疼痛、改善神經(jīng)癥狀、維護脊柱穩(wěn)定性、控制局部腫瘤病灶，提高患者生存質(zhì)量[3]。我院自2017年1月至2020年1月手術治療脊柱轉移瘤患者28例，手術及護理效果良好?，F(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組脊柱轉移瘤28例，患者的全身狀況、手術風險等被綜合評估后均接受手術治療。其中男18例，女10例，年齡38～76歲，平均（58.6±3.7）歲。原發(fā)腫瘤為肺癌13例，乳腺癌8例，前列腺癌2例，腎癌2例，甲狀腺癌2例，肝癌1例。影像學檢查顯示轉移瘤累及的脊柱節(jié)段為單節(jié)段者19例，包括頸椎2例，胸椎10例，腰椎7例；雙節(jié)段者7例，包括頸椎1例，胸椎3例，腰椎3例；三節(jié)段及以上者2例，包括胸椎連續(xù)病灶1例，胸腰椎跳躍性病灶1例。

1.2 手術方法 根據(jù)腫瘤組織侵及的區(qū)域，Tomita分型將脊柱腫瘤分為7型，Ⅰ型：腫瘤組織局限于椎體或椎板內(nèi)；Ⅱ型：腫瘤組織侵及椎弓根；Ⅲ型：腫瘤組織累及全脊椎；Ⅳ型：腫瘤組織累及硬膜外腔；Ⅴ型：腫瘤組織累及椎旁組織；Ⅵ型：腫瘤組織累及相鄰脊椎；Ⅶ型：多發(fā)、跳躍性脊柱轉移[4]。根據(jù)分型選擇手術方案。①前路椎體腫瘤切除術：切除腫瘤后鈦網(wǎng)植入輔助前路鋼板內(nèi)固定術，對于TomitaⅠ、Ⅱ、Ⅲ型及部分Ⅳ和Ⅴ型患者適用，本組中11例采行本術式；②后路椎板減壓聯(lián)合椎體成形術：行后路椎板減壓，應用椎弓根釘-棒內(nèi)固定系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性，跳躍病灶應用椎體成形術，轉移瘤伴有較大軟組織腫塊、血運豐富者給予術中射頻消融[5]，適用于TomitaⅥ、Ⅶ及部分Ⅳ和Ⅴ型患者，本組14例行本術式；③前后路聯(lián)合脊柱腫瘤切除術：后路切除椎弓根及附件病灶，椎弓根釘-棒內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性后，行前路切除椎體病灶，植入鈦網(wǎng)或人工椎體，適用于部分TomitaⅣ、Ⅴ型患者，神經(jīng)根癥狀明顯者，本組3例行本術式。

1.3 治療效果 28例患者手術均順利完成，術后隨訪時間3～36個月，平均（13.0±2.3）個月，1年生存率為51.4%，2年生存率31.7%。手術時間120～540 min，平均（220.0±7.5）min，失血量400～4 000 mL，平均（1 640.0±15.4）mL。術后3個月的疼痛VAS評分較術前由平均8分降為3分。Frankel根據(jù)損傷平面感覺和運動存留情況將脊髓損傷程度由重至輕分為A、B、C、D、E 5個級別[6]，本組患者脊髓、神經(jīng)功能恢復良好，D、E級者由術前的8例提高到術后的20例。功能狀態(tài)評分標準（KPS評分）根據(jù)患者活動、生活自理能力等情況評為0～100分[7]，得分越高，健康狀況越佳。本組患者中80～100分者由術前的4例提高到術后的22例。圍手術期無死亡病例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訓練指導 預防脊髓及神經(jīng)根損傷訓練：術前以臥床休息為主，減少劇烈活動，防止病理性骨折加重，對累及頸、腰椎患者佩戴頸圍、腰圍制動。前路手術者訓練仰臥位，肩后墊一薄枕，使頸部后伸，充分暴露頸部，每日鍛煉3次，每次40 min；后路手術者訓練俯臥位，胸部用枕頭墊起，額部墊膠墊，每日3次，每次60 min。氣管推移訓練[8]：對于頸椎前路手術者從術前l(fā)周開始進行氣管推移訓練，囑患者右手拇指將氣管由中線結構推向左側，循序漸進，每日5次，每次15 min；呼吸功能鍛煉：囑患者深呼吸、每日吹氣球訓練，每日5次，每次10 min，以增加肺活量，促進痰液排出，減少術后肺部并發(fā)癥。排便訓練：術前1周開始給予指導患者在床上進行大小便適應性訓練。

2.1.2 心理護理 大部分脊柱轉移瘤患者轉入我科治療時已在原發(fā)腫瘤的相關科室確診，在多次放療、化療等內(nèi)科治療后，對于病情已經(jīng)有了相當?shù)牧私?，在飽受腫瘤折磨后大多數(shù)患者和家屬已經(jīng)失去了戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，求生的欲望與悲觀的情緒交替出現(xiàn)。給予患者嚴密的觀察、貼切的安慰，每日下午與患者談心，談話人員由取得國家心理咨詢師資質(zhì)的護士擔任，地點選擇病區(qū)內(nèi)安靜的示教室，在舒緩音樂的環(huán)境下進行，時間每次大于30 min，談心的內(nèi)容包括介紹手術的目的、預后、既往病友術后康復的情況，使患者傾訴自己的顧慮，同時以拉家常的形式聊聊生活的瑣事和煩惱，拉近患者和護士的心理距離，使患者重拾治療的信心，消除患者悲觀的心理。本組患者均能較好的配合手術。

2.1.3 疼痛護理 脊柱轉移瘤患者中83%～95%會出現(xiàn)疼痛[9]，夜間劇烈疼痛使患者不能入眠。按照三階梯癌痛治療方案，輕度為≤3分，中度為4～6分，重度為≥7分。本組5例輕度者每天給予1次藥物鎮(zhèn)痛治療，給予非甾體止痛藥物塞來昔布、依托考昔等；15例中度者每4 h給予1次鎮(zhèn)痛治療，給予弱阿片類藥物鹽酸曲馬多緩釋片、地佐辛；8例重度者每小時給予1次治療，給予強阿片類藥物，鹽酸羥考酮片口服，肌肉注射嗎啡等。在病房創(chuàng)造安靜的環(huán)境，減少探視時間，入睡前根據(jù)患者喜好播放舒緩的輕音樂，內(nèi)容以貝多芬、肖邦鋼琴曲等為主，音量不超過40分貝，同病室內(nèi)患者自帶耳機，避免相互干擾，以緩解患者緊張情緒。3天后患者VAS評分均降低。

2.2 術后護理

2.2.1 基礎護理 ①監(jiān)測生命體征：本組患者手術時間120～540 min，失血量400～4 000 mL，術后給予一級護理、心電監(jiān)護、吸氧、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度直至平穩(wěn)。②體位護理：術后6 h內(nèi)給予去枕平臥，預防顱內(nèi)壓降低及避免嘔吐、誤吸，6 h后給予墊軟枕，舒適體位，加強神志、面色、肢體末梢感覺、運動等的觀察。③管路護理：固定吸氧管于面部，固定引流管、尿管于床旁，準確記錄引流量及出入量，給予靜脈輸血、補液、消腫、止痛、抗生素預防感染等，密切觀察液體管路。④飲食護理：術后給予高蛋白、高熱量、易消化飲食，多吃新鮮水果，多飲水。

2.2.2 脊髓神經(jīng)功能觀察 手術治療的目的之一在于解除壓迫、改善神經(jīng)癥狀，由于術后水腫、出血可能會導致神經(jīng)癥狀加重，因此應加強觀察，盡早對癥處理。①觀察要點：對于術前發(fā)生脊髓、神經(jīng)損傷的患者，每日觀察肢體感覺、運動功能的恢復情況，每天早、中、晚觀察3次，囑患者自主握拳、伸曲手指和腳趾、棉簽劃皮膚以觀察肢體麻木、運動障礙或感覺障礙平面變化，若加重提示有脊髓水腫或血腫形成，及時報告醫(yī)師處理。頸椎手術還需密切觀察呼吸情況，頸部切口有無腫脹、出血，有無聲音嘶啞等情況，嚴密觀察大小便恢復情況。②動作訓練指導：術后第2日指導患者肢體從等長肌肉收縮，被動關節(jié)功能鍛煉到主動康復鍛煉，循序漸進；術后第3日開始行直腿抬高、下肢屈伸活動，3組/日，100次/組；2周后行仰臥位抬臀，俯臥位單腿后伸運動，5組/日，100次/組；術后3個月后進行“三點式”腰背肌訓練，5組/日，50次/組，此后逐漸增加活動量。

2.2.3 預防并發(fā)癥的護理 ①預防壓力性損傷：患者術后長期臥床，活動減少，預防壓力性損傷至關重要。臥氣墊床、保持皮膚清潔、干燥，給予骨突處貼水膠體敷料，每小時對骨突處軟組織持續(xù)按摩5 min并噴涂壓瘡噴霧劑，給予變換體位和小范圍的翻身；體質(zhì)量較大者在易受壓部位放置海綿墊、膠圈等，減少受壓。本組患者出院前未有壓力性損傷發(fā)生。②預防深靜脈血栓：術后12 h給予達肝素鈉注射液0.2 mL（每支5 000 IU）皮下注射，1次/日，并進行股四頭肌等長收縮和踝關節(jié)屈伸訓練；同時使用循環(huán)驅動治療儀進行下肢局部按摩，預防深靜脈血栓形成。本組患者術后無下肢深靜脈血栓形成。③預防肺部、泌尿系感染：患者術后因切口疼痛，呼吸變淺，容易繼發(fā)肺部感染，鼓勵患者深呼吸，輔助給予霧化吸入氨溴索，3次/日，稀釋痰液，拍背促進排痰。截癱、二便功能障礙者、長期導尿的患者易發(fā)生泌尿系感染[10]，每日給予會陰擦洗護理，多飲水，保持24 h尿量大于2 000 mL，定期更換尿管，盡早拔除導尿管。本組2例患者發(fā)生肺部輕度感染、少量胸腔積液，給予加強護理后感染得到控制，積液吸收。3例患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，出現(xiàn)尿頻、尿急等癥狀，給予口服抗生素，增加排尿后好轉。

3 小結

脊柱轉移瘤手術治療的目的在于緩解疼痛、改善神經(jīng)癥狀、維護脊柱穩(wěn)定性、控制局部腫瘤病灶，提高患者生存質(zhì)量。積極、全面、細致的護理能夠減少患者術前的恐懼、疼痛等不利因素，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證手術的預期效果。