李雅文

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

心臟性猝死嚴(yán)重威脅人類健康。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）能夠自動(dòng)識(shí)別室顫、室速等惡性心律失常并自動(dòng)進(jìn)行電除顫，是目前防治心臟性猝死的有效方法[1]。傳統(tǒng)的ICD需要經(jīng)靜脈植入心內(nèi)電極，其圍手術(shù)期或晚期的電極相關(guān)并發(fā)癥較多，如感染性心內(nèi)膜炎、心包填塞、靜脈血栓、氣胸、血胸、心臟穿孔、電極移位或?qū)Ь€斷裂等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。全皮下植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 （subcutaneous implantable cardioverter defibrillator，S-ICD）是一種將除顫電極固定于皮下的新型植入式除顫設(shè)備，避免了傳統(tǒng)ICD經(jīng)靜脈植入導(dǎo)線所導(dǎo)致的并發(fā)癥，為器械植入預(yù)防心臟性猝死提供了新的方法[2]。S-ICD適用于具有ICD植入適應(yīng)證的患者，尤其是缺乏有效血管通路、植入感染風(fēng)險(xiǎn)高、有外觀要求的年輕患者[3]。我院于2020年6月至8月共收治3例采用S-ICD治療快速室性心律失常的患者，經(jīng)過精心護(hù)理順利出院?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例行S-ICD患者，女2例，男1例，年齡40～71歲。均有室性心動(dòng)過速或室顫病史，均符合S-ICD植入指征。植入電極型號(hào)為波科3501，皮下ICD裝置型號(hào)為波科A209。3例患者均在我院雜交手術(shù)室完成S-ICD植入術(shù),手術(shù)過程順利，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，傷口愈合良好，電極感知良好。平均住院天數(shù)為12天。術(shù)后半年隨訪患者情況良好，起搏器工作正常。

1.2 手術(shù)方式 S-ICD植入方式主要包括三切口植入法和兩切口植入法，本組3例患者均采用三切口植入法。包括劍突切口、上切口（距離劍突切口約14 cm，胸骨中線向左或右1～2 cm）和囊袋切口。術(shù)前先采用模擬裝置進(jìn)行X線位置確認(rèn)，并做好標(biāo)記，消毒、鋪巾后在植入部位制作腋下囊袋，并在劍突中線做一橫行切口，采用皮下隧道工具將11F撕開鞘從劍突切口沿筋膜層送至囊袋位置。同樣方法從劍突切口向上沿胸骨柄方向制作隧道，沿鞘管將電極送入并留置于皮下，采用不可吸收縫線將電極頭端與筋膜縫合，電極導(dǎo)線平行于胸骨，并于劍突水平向左90°轉(zhuǎn)彎潛行至脈沖發(fā)生器并連接。最后將脈沖發(fā)生器放入囊袋內(nèi)，妥善固定電極導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器，沖洗囊袋確認(rèn)脈沖發(fā)生器與周圍組織接觸良好后縫合筋膜層，關(guān)閉切口時(shí)注意避免空氣進(jìn)入皮下組織，隨后進(jìn)行心室顫動(dòng)誘發(fā)測試，確認(rèn)可自動(dòng)除顫后縫合皮膚，并予以75%乙醇紗布加壓包扎。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察及安全管理 3例患者均有室性心動(dòng)過速或室顫病史。室顫或持續(xù)性室性心動(dòng)過速會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致重要臟器缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死。對(duì)患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注患者心律/心率變化。出現(xiàn)心律異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，保障除顫儀、簡易呼吸器、微量注射泵、氣管插管及氣管切開等設(shè)備隨時(shí)處于可使用狀態(tài)，一旦發(fā)生緊急狀況，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。1例患者術(shù)前頻發(fā)室性心動(dòng)過速，心率150～220次/分，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵入鹽酸利多卡因注射液5 mL/h，后心律可維持為竇性心律，65～79次/分。囑患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，保持情緒平穩(wěn)，以免誘發(fā)快速心律失常。囑患者進(jìn)食高纖維素食物，適量增加飲水量，同時(shí)囑患者避免用力排便以免誘發(fā)心血管事件。每小時(shí)巡視患者，加固床檔，避免患者墜床事件，保證患者安全。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。術(shù)前1天進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，范圍為上至下頜部，下至臍部，左側(cè)至左腋后線，右側(cè)至右腋中線。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)切口定位及標(biāo)記。根據(jù)病情術(shù)前禁食水6～8小時(shí)。術(shù)前1天及術(shù)前用洗必泰皮膚消毒劑清洗手術(shù)部位。術(shù)前30分鐘給予抗生素預(yù)防感染。

2.1.3 心理護(hù)理 患者擔(dān)心術(shù)中出現(xiàn)生命危險(xiǎn)、術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥對(duì)自身及家庭造成影響，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。與患者進(jìn)行溝通，對(duì)手術(shù)方式、術(shù)中采取的安全保障措施等進(jìn)行講解，傾聽患者心中的顧慮并對(duì)其心中疑問進(jìn)行解答，減輕恐懼及焦慮情緒。向患者講解術(shù)后可能出現(xiàn)起搏器放電的現(xiàn)象以及放電的原因，幫助患者了解放電時(shí)的感覺，做好充足的心理準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中配合 患者取平臥位，將左側(cè)手臂外展60°，注意不要外展至90°避免過度牽拉皮膚，用彈力繃帶固定，防止誘顫時(shí)身體移動(dòng)。以0.5%碘伏以切口為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒皮膚后鋪巾建立無菌屏障。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸、面色、心電圖變化情況。在非手術(shù)區(qū)域貼好除顫電極片，防止誘顫時(shí)放電未成功，做好體外除顫的搶救準(zhǔn)備，并備好搶救藥物。術(shù)中根據(jù)患者情況調(diào)整室內(nèi)的溫度，注意保暖。3例患者均順利完成手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察及體位管理 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征。粘貼電極片時(shí)注意避開胸前電除顫位置及心電圖電極固定位置。密切觀察患者有無室性心律失常，以及心電圖波形，并根據(jù)患者心律/心率變化情況優(yōu)化調(diào)整S-ICD參數(shù)。監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是血鉀濃度，避免因低血鉀誘發(fā)室性心律失常。本組1例患者入院第4天復(fù)查血鉀為3.67 mmol/L，較入院時(shí)下降，給予口服和靜脈補(bǔ)鉀，出院時(shí)復(fù)查血鉀為3.78 mmol/L。術(shù)后囑患者上半身制動(dòng)24小時(shí)，左上肢避免大幅度活動(dòng)防止電極移位。同時(shí)囑患者盡早進(jìn)行右臂、左前臂及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后72小時(shí)傷口換藥后可床旁活動(dòng)。

2.3.2 疼痛護(hù)理 S-ICD植入于神經(jīng)支配密集的胸壁區(qū)域，囊袋需在背闊肌與前鋸肌之間深筋膜層制作，手術(shù)操作帶來的疼痛巨大，患者麻藥作用消失后會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，因此術(shù)后做好疼痛管理，減輕患者痛苦。本組3例患者術(shù)后均使用視覺疼痛評(píng)分（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估。1例患者術(shù)后VAS評(píng)分為3分，給予酒石酸布托啡諾靜脈泵入，12小時(shí)后改為氨酚羥考酮口服。患者訴疼痛緩解，術(shù)后第3天VAS評(píng)分0分，停用止痛藥物。另2例患者VAS評(píng)分為2分，患者主訴能忍受，未給予藥物治療，指導(dǎo)患者通過聽音樂、與家屬交談轉(zhuǎn)移注意力方式幫助其減少疼痛引發(fā)的不適感。術(shù)后第2天VAS評(píng)分0分。

2.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，S-ICD常見并發(fā)癥包括植入部位血腫與感染、電極導(dǎo)線移位以及誤放電等。

2.3.3.1 植入部位血腫與感染的預(yù)防 通過對(duì)3例患者進(jìn)行傷口管理，術(shù)后均未發(fā)生植入部位血腫與感染。主要措施包括：①術(shù)前做好手術(shù)區(qū)域皮膚備皮、清潔；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；術(shù)后定時(shí)換藥；術(shù)前術(shù)后共給予2組抗生素靜脈點(diǎn)滴，預(yù)防感染。②術(shù)后傷口使用胸帶加壓固定，并在囊袋切口處使用沙袋壓迫6小時(shí)避免傷口血腫。③密切觀察患者傷口情況，3個(gè)切口（劍突切口、上切口、囊袋切口）有無紅、腫、熱、痛等異常情況，特別是囊袋切口處由于傷口較大，要重點(diǎn)觀察有無血腫、發(fā)炎、滲血等情況并及時(shí)更換敷料。④每天4次監(jiān)測患者體溫變化，當(dāng)體溫超過37.5℃及時(shí)給予處理。⑤術(shù)前減少抗凝藥物的使用。本組1例患者院前長期服用阿司匹林于術(shù)前3天停用。3例患者傷口愈合良好，無血腫與感染發(fā)生。

2.3.3.2 電極導(dǎo)線移位 90%的電極脫位發(fā)生在起搏器術(shù)后1周內(nèi),尤以術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高[5]。術(shù)后觀察記錄患者心律、心電圖各波形形態(tài)、意識(shí)狀態(tài)，重視患者主訴，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行程控起搏器，測定起搏閾值、感知和阻抗等參數(shù)來判斷患者S-ICD電極導(dǎo)線情況。預(yù)防是最好的防止電極導(dǎo)線移位方法，因此做好患者術(shù)后體位管理尤為重要。3例患者術(shù)后1月隨訪起搏器功能正常，未發(fā)生電極導(dǎo)線移位。

2.3.3.3 誤放電 誤放電主要與T波過感知有關(guān)[6]。當(dāng)除顫器放電時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)胸部明顯不適且伴有觸電的感覺，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)瀕死感。囑患者按時(shí)按量服藥，不可隨意增減，同時(shí)避免情緒激動(dòng)、焦慮及劇烈運(yùn)動(dòng),以防誤放電。此外，患者在院期間，護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通并告知其發(fā)生誤放電時(shí)不要驚慌，SICD的放電量是在安全范圍內(nèi)的，不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，消除其心理顧慮。本組3例患者術(shù)后在院期間以及術(shù)后1月隨訪均未發(fā)生誤放電。

2.4 出院指導(dǎo)及隨訪 告知患者S-ICD只能起到轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的作用，并沒有根治基礎(chǔ)心臟病和心律失常的作用，出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗心律失常藥物，并積極治療原發(fā)性器質(zhì)性心臟病。囑患者隨身攜帶填有患者信息、ICD廠家、電話等信息的卡片，如出現(xiàn)異常放電、頭暈、胸悶等情況及時(shí)就醫(yī)。告知S-ICD隨訪注意事項(xiàng)，囑患者在接近SICD使用壽命時(shí)應(yīng)每月隨訪1次。注意休息與活動(dòng)，避免勞累、情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等疾病誘發(fā)因素。在日?；顒?dòng)中注意對(duì)囊袋部位皮膚的保護(hù)，穿棉質(zhì)衣服，避免摩擦碰撞。

3 小結(jié)

S-ICD的應(yīng)用為心臟性猝死高?；颊咛峁┝诵碌闹委熯x擇，減輕了疾病帶給患者的負(fù)擔(dān)。做好SICD植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理及出院指導(dǎo)，提高手術(shù)成功率。