張景輝，徐 袁，印 慨

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院胃腸外科，上海 200433）

胃癌是全球第4位常見癌癥，第2位癌癥相關(guān)死亡原因。腹膜轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致胃癌病人生存期降低的首要因素。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的初檢率為11%，不接受任何治療的中位生存（overall survival，OS）期＜5 個(gè)月，接受化療的病人中位OS期約10個(gè)月。此外，60%的胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人伴有腹膜轉(zhuǎn)移[1-2]。隨著全身化療、分子靶向治療、免疫治療、腹腔灌注化療等發(fā)展，胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的綜合治療已取得重大進(jìn)展。轉(zhuǎn)化治療作為一種胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療策略，因其顯著的療效被廣泛研究和推廣。其最終目的是通過(guò)圍術(shù)期化療（包括輔助化療和新輔助化療）、胃切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃、腹膜局限性病灶切除等清除肉眼可見的病灶及腹膜微小轉(zhuǎn)移灶。

本文將筆者的治療經(jīng)驗(yàn)結(jié)合最新文獻(xiàn)，闡述胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷和相關(guān)治療發(fā)展。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的術(shù)前漏診是根治性手術(shù)失敗和預(yù)后較差的常見原因。早期及進(jìn)展期胃癌可通過(guò)胃鏡、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查明確，并可實(shí)施胃癌根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理分期考慮是否采取化療等治療。然而胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移病人，為明確診斷需行除胃鏡、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)之外的其他檢查，如診斷性腹腔鏡探查、脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)等。一旦明確腹膜轉(zhuǎn)移則需行包括全身化療、腹腔灌注化療、轉(zhuǎn)化治療等一系列綜合治療?？紤]到兩者在診斷、治療方面的不同，以及不同干預(yù)措施對(duì)預(yù)后的影響，必須從治療之初就明確腹膜轉(zhuǎn)移。

一、影像學(xué)檢查

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移往往表現(xiàn)為微小腹膜結(jié)節(jié)，甚至是微轉(zhuǎn)移，因此影像學(xué)診斷相對(duì)困難。其分類按日本胃癌分類（第3版）[3]，PX代表腹膜轉(zhuǎn)移未知，P0代表無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移，P1代表腹膜轉(zhuǎn)移。多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）檢查是診斷胃癌及其復(fù)發(fā)的常用方法，但診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度欠佳[4]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像CT（positron emission tomography CT，PET-CT）檢查能檢出腹膜微小轉(zhuǎn)移灶，且靈敏度高于MSCT。在P1階段，由于腫瘤細(xì)胞在分裂前已發(fā)生代謝改變，此時(shí)PET-CT檢查敏感性優(yōu)于腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查。但PET-CT檢查對(duì)黏液細(xì)胞癌和印戒細(xì)胞癌的腹膜轉(zhuǎn)移以及＜6 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率較低。PET-MRI檢查開辟了胃癌診斷的新方式，其在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷方面優(yōu)于MSCT檢查[5]。由于PET-CT檢查和PETMRI檢查費(fèi)用較高，目前并不作為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查和隨訪方法。

醫(yī)學(xué)圖像處理技術(shù)是一種非侵入性成像方式，依據(jù)多種成像，通過(guò)評(píng)估圖像灰度的空間變化來(lái)定量腫瘤異質(zhì)性[6]。Kim等[7]發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)圖像處理技術(shù)在胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的圖像特征方面截?cái)嘀蹈摺Ｔ隍?yàn)證中，以7.141作為截?cái)嘀?，診斷腹膜轉(zhuǎn)移的特異度為90%，靈敏度為80%。這表明醫(yī)學(xué)圖像處理技術(shù)有望成為檢測(cè)腹膜轉(zhuǎn)移的有效工具。

二、診斷性腹腔鏡探查

診斷性腹腔鏡探查是推薦的胃癌分期方法，為根治性手術(shù)提供手術(shù)指征，是獲得組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)依據(jù)和確診胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的有效手段，有助于發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移灶的大小、位置和分布，然而其應(yīng)用指征尚不十分明確[8]。為評(píng)估腹腔鏡探查的應(yīng)用指征和診斷意義，Li等[9]對(duì)249例cM0期的胃癌病人進(jìn)行腹腔鏡探查的前瞻性臨床研究，發(fā)現(xiàn)胃癌占位（≥2個(gè)部位）和腫瘤浸潤(rùn)度（≥21 mm）是腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素。

三、血清標(biāo)志物檢測(cè)

血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）、胃癌抗原（CA72-4）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原 199（CA199）等對(duì)診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移有一定的參考價(jià)值，意義有限，但血清腫瘤標(biāo)志物CA125與胃癌腹膜轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。在術(shù)前預(yù)測(cè)中，CA125的特異度為81.8%，靈敏度為73.3%，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。

四、脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)

胃癌亞臨床轉(zhuǎn)移的另一種常見表現(xiàn)是腹腔灌洗液脫落癌細(xì)胞檢測(cè)呈陽(yáng)性。但由于抽樣誤差的原因和脫落癌細(xì)胞缺乏特異的生物標(biāo)志物，其靈敏度相對(duì)較低[11]。Satoh等[12]發(fā)現(xiàn)，使用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)評(píng)估腹膜灌洗液黏蛋白2（MUC2）、重組人脂肪酸結(jié)合蛋白1（FABP1）和細(xì)胞角蛋白20（CK20）的表達(dá)，是識(shí)別腹膜轉(zhuǎn)移高危病人的有效輔助手段。由于游離腫瘤細(xì)胞的遺傳學(xué)、免疫學(xué)檢測(cè)缺乏行之有效的標(biāo)準(zhǔn)方法和流程，成為常規(guī)檢測(cè)方法有待時(shí)日。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移亞臨床階段的治療

腹腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的亞臨床階段。在腹膜轉(zhuǎn)移前采取有效的措施盡可能減少或消除腹腔游離腫瘤細(xì)胞必要且可行。

一、術(shù)中腹腔灌洗和術(shù)后早期腹腔化療

對(duì)88例腹腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性但無(wú)明顯腹膜轉(zhuǎn)移病灶的晚期胃癌病人的研究，將病人隨機(jī)分為手術(shù)組、手術(shù)+腹腔灌注化療組、手術(shù)+腹腔灌注化療+術(shù)中腹腔灌洗組，術(shù)中腹腔灌洗組的中位OS期約為35個(gè)月，而另兩組的中位OS期僅15～16個(gè)月，其原因可能是腹腔灌洗減少腹膜轉(zhuǎn)移[13]。此外，術(shù)后早期腹腔化療有助于在腹腔粘連前消除腹腔脫落的癌細(xì)胞，進(jìn)而改善預(yù)后[14]。這表明腹腔灌洗和術(shù)后早期腹腔化療可有效減少腹腔脫落的癌細(xì)胞，預(yù)防胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移。

二、腹腔熱灌注化療

腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是通過(guò)腹腔化療途徑的一種特定方法，是將含化療藥物的灌注液，進(jìn)行恒溫、循環(huán)充盈腹腔并維持一段時(shí)間，用來(lái)預(yù)防或治療腹膜的種植轉(zhuǎn)移和癌性腹水。盡管部分進(jìn)展期胃癌病人術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移灶，但術(shù)前可能已存在腹腔腫瘤脫落細(xì)胞陽(yáng)性，或由于手術(shù)的干預(yù)而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落至腹腔，因此術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用腹腔灌注化療具有潛在的臨床價(jià)值。

三、術(shù)后全身化療

以替吉奧（S-1）為基礎(chǔ)的化療預(yù)防胃癌腹膜轉(zhuǎn)移療效顯著。美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)在2016年年會(huì)上表示替吉奧（S-1）化療可使腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)下降31%[15]。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移階段的治療

一、全身治療

全身治療包括化療、靶向治療和免疫治療。

以鉑或氟尿嘧啶（5-FU）為基礎(chǔ)的化療被推薦為胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的一線方案，但1年OS率僅16.0%～40.7%，中位 OS 期為 9 個(gè)月，表明單純鉑或5-FU的全身化療對(duì)胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的效果有限[16-17]。胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的治療方案主要以全身化療為基礎(chǔ)，輔以其他治療[16-18]。單純?nèi)砘熓∈寡芯空唛_始反思其原因。有認(rèn)為，血液-腹膜屏障使高濃度的靜脈化療藥物不能以較高濃度穿透腹膜轉(zhuǎn)移灶，因此全身化療對(duì)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移效果有限[19]。

人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）在約15%的胃癌中過(guò)表達(dá)，并有大量證據(jù)支持其在腫瘤發(fā)生中的促進(jìn)作用[20]。HER2陽(yáng)性的胃癌臨床試驗(yàn)表明，將曲妥珠單抗加入標(biāo)準(zhǔn)化療中，中位OS期延長(zhǎng)13.8個(gè)月。然而，大多數(shù)靶向治療的臨床試驗(yàn)并不關(guān)注對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的治療效果。值得注意的是，在RAINBOW試驗(yàn)中，約45%的受試者伴腹膜轉(zhuǎn)移。紫杉醇聯(lián)合血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2抑制劑雷莫蘆單抗治療的中位OS期顯著高于紫杉醇聯(lián)合安慰劑治療 [中位OS期9.6個(gè)月（95%CI：8.5～10.8）比 7.4 個(gè)月（95%CI：6.3～8.4），P=0.017][21]。

免疫治療是晚期胃癌另一個(gè)研究熱點(diǎn)。研究表明，約40%的胃癌和胃食管交界癌中程序性死亡配體 1（programmed death ligand 1，PD-L1）高表達(dá)[22]。盡管仍缺乏關(guān)于免疫治療在晚期胃癌療效的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，然而初步結(jié)果顯示PD-L1陽(yáng)性的胃癌病人應(yīng)答率為22%～27%[23]。在KEYNOTE-012的臨床研究中，帕博利珠單抗用于PD-L1陽(yáng)性的進(jìn)展期胃癌病人，中位OS期延長(zhǎng)至11個(gè)月[24]。遺憾的是，目前仍無(wú)胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移免疫治療的數(shù)據(jù)。

二、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和HIPEC

研究表明，HIPEC可改變癌細(xì)胞的膜通透性，增加抗腫瘤藥物的攝取，并使化療藥物的穿透能力增強(qiáng)。此外，化療藥物結(jié)合高溫治療對(duì)腫瘤細(xì)胞有協(xié)同細(xì)胞毒性。研究表明，局部HIPEC聯(lián)合多西紫杉醇（DTX）全身化療，73.2%（30/41）的惡性腹水完全緩解或部分緩解[25]。開放式HIPEC腹腔壓力比封閉式HIPEC低，所以腹腔鏡HIPEC化療藥物更易從腹膜表面穿透到腹壁轉(zhuǎn)移灶中。因此，腹腔鏡HIPEC更有優(yōu)勢(shì)。HIPEC同時(shí)存在腹膜粘連的風(fēng)險(xiǎn)，可能嚴(yán)重影響持續(xù)腹腔灌注化療的效果。

腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）可有效切除肉眼可見的腫瘤，聯(lián)合HIPEC殺滅腹腔微小轉(zhuǎn)移灶，使經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的病人獲益，并有效提高OS[26-27]。一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)評(píng)估CRS輔助HIPEC對(duì)胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的效果，68例胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移病人隨機(jī)分為HIPEC+CRS組和CRS組，在切除原發(fā)腫瘤的情況下盡可能實(shí)施CRS。結(jié)果表明HIPEC+CRS組3年OS率為5.9%，中位OS期為11個(gè)月。單純CRS組3年OS率為0，中位OS期為6.5個(gè)月[28]。研究表明，對(duì)于完全減瘤及腫瘤殘留＜2.5 mm的病人，HIPEC+CRS可顯著提高中位OS期。亞組分析表明腹膜癌病指數(shù)評(píng)分較低（≤6分）的病人更易獲益[29]。盡管HIPEC+CRS可減少腫瘤負(fù)荷，消滅微小轉(zhuǎn)移灶，但目前仍缺乏高級(jí)別的臨床證據(jù)[30]。最后需注意的是，HIPEC+CRS并不適合年齡較大、手術(shù)耐受較差或存在遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的病人。

三、腹腔化療

鑒于全身化療對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移效果有限，因此越來(lái)越重視腹腔灌注化療。腹腔灌注化療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①腹腔灌注藥物對(duì)腹膜表面轉(zhuǎn)移灶和腹腔游離腫瘤細(xì)胞均能起效；②與靜脈化療相比，腹腔灌注化療時(shí)腹膜轉(zhuǎn)移灶局部藥物濃度高；③有些藥物不易經(jīng)腹膜吸收，進(jìn)而延長(zhǎng)藥物代謝的半減期，降低全身毒性[31]。紫杉醇、DTX等相對(duì)分子質(zhì)量較大的化療藥物，不僅可直接穿透腹膜轉(zhuǎn)移病灶，而且腹腔灌注給藥后可通過(guò)淋巴系統(tǒng)延遲吸收，控制全身腫瘤擴(kuò)散。因此，腹腔灌注紫杉醇類藥物被認(rèn)為是消除胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的有效措施[19,25,32]。Yamaguchi等[33]對(duì)35例胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的病人進(jìn)行全身紫杉醇治療和腹腔內(nèi)紫杉醇輔助口服替吉奧（S-1）治療，總有效率為71%，1年 OS率為77.1%，表明全身紫杉醇與腹腔灌注紫杉醇聯(lián)合替吉奧（S-1）治療對(duì)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移行之有效。Chan等[31]研究腹腔灌注紫杉醇聯(lián)合卡培他濱、奧沙利鉑（XELOX）治療胃癌合并腹膜轉(zhuǎn)移病人的療效和可行性，結(jié)果表明17例腹膜轉(zhuǎn)移病人中11例（64.7%）腹腔細(xì)胞學(xué)檢查轉(zhuǎn)為陰性。入組22例病人的中位OS期為18.8個(gè)月，1年OS率為72%（16/22），表明腹腔灌注紫杉醇聯(lián)合XELOX方案治療胃癌合并腹膜轉(zhuǎn)移有效。然而，Ishigami等[34]將164例胃癌合并腹膜轉(zhuǎn)移病人隨機(jī)分為腹腔灌注和靜脈滴注（以下簡(jiǎn)稱靜滴）紫杉醇+替吉奧（S-1）治療組（IP 組）（3 周 1個(gè)療程，療程第1天和第8天用紫杉醇20 mg/m2腹腔灌注和紫杉醇50 mg/m2靜滴，第1～14天每天輔助口服替吉奧（S-1）80 mg/m2）和替吉奧（S-1）+順鉑靜滴治療組（SP組）（5周 1個(gè)療程，第 1～21天每天口服替吉奧（S-1）80 mg/m2，第 8天順鉑靜滴 60 mg/m2）。IP組和SP組的中位OS期分別為17.7個(gè)月和 15.2 個(gè)月（95%CI：0.49～1.04，P=0.080）。以腹水為基線的校正后敏感性分析，危險(xiǎn)比為0.59（95%CI：0.39～0.87，P=0.008）。IP 組 3 年 OS 率為21.9%，SP組為6.0%。研究表明腹腔內(nèi)紫杉醇聯(lián)合全身化療與順鉑聯(lián)合替吉奧（S-1）全身化療之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，腹腔灌注化療的臨床益處還需更多的多中心、前瞻性臨床研究來(lái)確定。

四、低劑量加壓腹腔內(nèi)氣溶膠化療

低劑量加壓腹腔內(nèi)氣溶膠化療（pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy，PIPAC）是針對(duì)難治型腹膜轉(zhuǎn)移的新型治療方法，已被證實(shí)安全、可行[35]。通過(guò)采用標(biāo)準(zhǔn)高壓注射器和專用噴霧器，將奧沙利鉑或順鉑聯(lián)合多柔比星，以氣霧劑的形式進(jìn)行腹腔化療，在（6±2）周內(nèi)進(jìn)行 3次 PIPAC，后續(xù)再根據(jù)病人的身體耐受情況用藥[36]。胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移病人對(duì)PIPAC的反應(yīng)率50%～91%，不同研究的中位 OS 期 8.4～20.0 個(gè)月。Alyami等[37]研究表明，接受PIPAC中位OS期19.1個(gè)月，與僅接受全身化療的病人（10.7個(gè)月）相比，治療效果明顯改善。PIPAC常見的不良反應(yīng)包括腸道梗阻、出血、腹痛。療效證實(shí)尚需前瞻性研究。

五、轉(zhuǎn)化治療和外科治療

手術(shù)、化療等治療方法多學(xué)科協(xié)同，十分具有前景。與單純化療相比，胃癌根治術(shù)輔以術(shù)后化療并不能提高胃癌腹膜轉(zhuǎn)移病人的生存優(yōu)勢(shì)。這可能與術(shù)后化療依從性受損和無(wú)法實(shí)現(xiàn)R0切除相關(guān)。因此，對(duì)胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移病人，除非發(fā)生急腹癥或化療后緩解，一般不推薦單純外科手術(shù)治療[38]。對(duì)可部分切除或不可切除的胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移病人，轉(zhuǎn)化治療是安全且能延長(zhǎng)OS期的方式，在外科手術(shù)前先行化療，旨在實(shí)現(xiàn)R0切除[39]。

不做任何治療的胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移病人中位OS期＜5個(gè)月，而轉(zhuǎn)化治療可明顯延長(zhǎng)病人的OS期[3 0]。Okabe 等[40]采用替吉奧（S-1）+順鉑的化療方案治療41例胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的病人?；?個(gè)周期后19例腹膜轉(zhuǎn)移完全緩解，22例可行R0切除術(shù)，其3年OS率為58.4%，中位OS期43.2個(gè)月，明顯優(yōu)于非根治性切除組（12.6 個(gè)月）和非手術(shù)組（10.3 個(gè)月）（P＜0.000 1）。許多研究對(duì)胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)化治療進(jìn)行評(píng)價(jià)，多數(shù)證實(shí)轉(zhuǎn)化治療的效果優(yōu)于單純?nèi)砘焄41]。新輔助化療和轉(zhuǎn)化治療目的均是CRS前最大程度減輕腫瘤負(fù)荷。有研究者探索轉(zhuǎn)化治療胃癌的效果，對(duì)100例符合研究標(biāo)準(zhǔn)受試者使用紫杉醇化療，加腹腔灌注紫杉醇和口服替吉奧（S-1）治療，在腹膜轉(zhuǎn)移消除或腹腔腫瘤細(xì)胞學(xué)陰性后行胃癌切除術(shù)。最后有64例行R0切除。這些病人自腹腔灌注化療開始后的中位OS期為30.5個(gè)月。其研究結(jié)果與我院正在開展的臨床研究數(shù)據(jù)[42]相近。新輔助腹腔化療聯(lián)合全身系統(tǒng)治療（neoadjuvant intraperitoneal and systemic chemotherapy，NIPS）方案以靜脈、口服、腹腔灌注3種途徑相結(jié)合。我院NIPS方案采用靜脈和腹腔灌注紫杉醇，輔以口服替吉奧（S-1），對(duì)68例胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移病人實(shí)施轉(zhuǎn)化治療，轉(zhuǎn)化成功率從30%上升到58%。

臨床上并非所有胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的病人均適合轉(zhuǎn)化治療。對(duì)于大量癌性腹水病人，進(jìn)展極快且預(yù)后較差，難以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化治療。因此，迫切需要胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的統(tǒng)一分類系統(tǒng)，以消除不同研究的異質(zhì)性，增加臨床研究的參考價(jià)值和準(zhǔn)確性。

六、轉(zhuǎn)化治療后的手術(shù)指征和術(shù)后化療

胃癌根治術(shù)是轉(zhuǎn)化治療的重要組成部分，然而手術(shù)的時(shí)機(jī)、方法和適應(yīng)證仍有待明確[43]。通常，對(duì)于能接受化療并耐受手術(shù)的病人，建議盡可能行胃癌根治術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證是影像學(xué)檢查未見無(wú)法切除的轉(zhuǎn)移灶、腹膜轉(zhuǎn)移灶縮小或消失、腹膜腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陰性。通常由第2次腹腔鏡探查所決定，而探查的時(shí)機(jī)根據(jù)化療的效果和化療前腹膜轉(zhuǎn)移的程度而定。如第2次探查未見腹壁轉(zhuǎn)移灶，則可手術(shù)治療。否則需繼續(xù)化療，以再次尋求手術(shù)機(jī)會(huì)。

即使腹膜轉(zhuǎn)移病人經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化治療，成功實(shí)施R0切除，但是否達(dá)到真正的根治性切除仍不確定。Ishigami等[44]的研究表明，接受轉(zhuǎn)化治療病人的中位OS期為30.5個(gè)月。術(shù)后接受腹腔灌注化療，有91%復(fù)發(fā)，其中50%以上為腹膜復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后的化療十分關(guān)鍵，仍是腹膜轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)治療。

七、化療劑量

化療藥物的療效和安全性通常與藥物劑量密切相關(guān)。因此，應(yīng)探索腹腔灌注化療藥物的最佳劑量。Cho等[45]研究 3種不同劑量的 DTX（100、80、60 mg/m2），發(fā)現(xiàn)腹膜內(nèi)灌注 DTX 100 mg/m2，治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的效果最佳，且不良反應(yīng)可控。中位OS期為 20.8個(gè)月，6個(gè)月的無(wú)進(jìn)展 OS率高達(dá)69.0%。我院對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的病人采用NIPS方案，腹腔灌注化療的常用劑量為30 mg，成功轉(zhuǎn)化率可達(dá)58%。腸穿孔是腹腔灌洗后發(fā)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥，而腹腔疼痛是腹腔灌注化療最常見的不良反應(yīng)。疼痛很可能與腹腔灌注化療引起的腸道刺激有關(guān)。然而，大多數(shù)病人可通過(guò)減少劑量或使用止痛劑來(lái)耐受其不良反應(yīng)[46]。

結(jié) 語(yǔ)

腹膜種植是胃癌最嚴(yán)重和最常見的轉(zhuǎn)移形式，診斷性腹腔鏡探查是確診腹膜轉(zhuǎn)移的首選。手術(shù)與化療相結(jié)合的轉(zhuǎn)化治療可使胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的病人顯著獲益。由于紫杉醇分子量大，通過(guò)淋巴系統(tǒng)延遲，既可作用于腹膜表面的轉(zhuǎn)移病灶，也可作用于腹腔內(nèi)的游離腫瘤細(xì)胞，所以以紫杉醇為基礎(chǔ)的腹腔灌注化療具有顯著療效。有待開展更多胃癌腹膜轉(zhuǎn)移多中心、隨機(jī)雙盲的臨床研究。