鄒 興，趙敬坤 綜述 宗雅萍，陸愛(ài)國(guó) 審校

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心，上海 200025）

吻合口出血是結(jié)腸直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.5%～9.6%[1]。與吻合口相關(guān)其他常見(jiàn)并發(fā)癥，如吻合口漏發(fā)生率（0.3%～30%）、吻合口狹窄發(fā)生率（6%～10%）相比，吻合口出血發(fā)生率相對(duì)較低[2-3]。然而，吻合口出血處理不當(dāng)可導(dǎo)致失血性休克甚至死亡等不良結(jié)果，應(yīng)引起足夠重視。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步、手術(shù)方式及器械的發(fā)展，腹腔鏡輔助、應(yīng)用吻合器吻合的腸切除術(shù)已成為結(jié)腸直腸癌最常用的手術(shù)方式。對(duì)于結(jié)腸直腸癌術(shù)后吻合口出血的預(yù)防和治療也有新的觀點(diǎn)與方法，結(jié)腸直腸外科醫(yī)師面臨新的考驗(yàn)。因此，筆者復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)，并結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腹腔鏡結(jié)腸直腸癌術(shù)后吻合口出血的影響因素和防治現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

吻合口出血的危險(xiǎn)因素

目前尚無(wú)明確方法可準(zhǔn)確判斷腹腔鏡結(jié)腸直腸癌術(shù)后吻合口出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但已有相關(guān)研究證實(shí)某些因素可能增加術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率。

一、病人相關(guān)因素

術(shù)前存在凝血功能障礙的病人，包括合并凝血因子缺乏的疾病和肝臟疾病、口服抗凝藥物等，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致吻合口處小血管不易閉合。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究顯示，吻合口出血病人約25%術(shù)前長(zhǎng)期服用阿司匹林及銀杏葉，術(shù)前均未進(jìn)行規(guī)范的手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，也未停藥，術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血，急診腸鏡發(fā)現(xiàn)吻合口滲血伴周圍腸壁血腫[4]。國(guó)外的一項(xiàng)回顧性研究則發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期應(yīng)用阿司匹林不顯著增加術(shù)后吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

研究發(fā)現(xiàn)，男性是直腸前切除術(shù)后吻合口出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]?？赡芤蚰行圆∪斯桥瑾M小，給手術(shù)操作造成一定困難。但有研究結(jié)果顯示，性別與直腸前切除術(shù)后吻合口出血并非顯著相關(guān)[7-8]。此外，國(guó)外一項(xiàng)多因素分析研究結(jié)果顯示，年齡≥80歲是右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。然而更多的研究則未發(fā)現(xiàn)年齡與術(shù)后吻合口出血的相關(guān)性[6-8]。因此，與病人相關(guān)的結(jié)腸直腸癌術(shù)后吻合口出血危險(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步明確。

二、手術(shù)操作和器械相關(guān)因素

（一）腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)

回結(jié)腸吻合是腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)最常見(jiàn)的吻合方式。嚴(yán)重的回結(jié)腸吻合口出血罕見(jiàn)，多數(shù)可通過(guò)保守治療止血[10]。由于回腸的血供與結(jié)腸相比更豐富，尤其是系膜緣側(cè)存在較密集的邊緣垂直動(dòng)脈。無(wú)論是行端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合亦或單純手工端端吻合，回結(jié)腸吻合口發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)均高于結(jié)腸結(jié)腸吻合口及結(jié)腸直腸吻合口。但不同吻合方式的出血發(fā)生率各不相同。Golda等[10]研究顯示，圓形切割閉合器行回結(jié)腸端側(cè)吻合是吻合口出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較直線型切割閉合器及手工吻合存在更高的術(shù)后吻合口出血發(fā)生率。國(guó)內(nèi)研究也得出相似結(jié)論[11]。究其原因可能在于端側(cè)吻合組織接觸面相對(duì)較小，易導(dǎo)致吻合口張力高，且術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。側(cè)側(cè)吻合腸壁組織縫合多，吻合口張力較小，且可在直視下觀察吻合口是否有活動(dòng)性出血，可及時(shí)縫合加固。這些因素導(dǎo)致側(cè)側(cè)吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。但有研究發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸切除術(shù)的吻合方式對(duì)吻合口出血發(fā)生率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等[12]研究分析89例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的病人，隨機(jī)分為端側(cè)吻合與側(cè)側(cè)吻合兩組。結(jié)果顯示端側(cè)吻合組的吻合口出血發(fā)生率較側(cè)側(cè)吻合組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.495）。然而，該研究存在一定局限性，即入組病人數(shù)量有限，且未提及術(shù)者是否在吻合后行吻合口加固縫合，而這是影響不同吻合方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。本中心更傾向于行直線切割閉合器側(cè)側(cè)吻合，移除吻合器后仔細(xì)觀察吻合口是否有活動(dòng)性出血。若有出血?jiǎng)t縫合加固。

腹腔鏡與開(kāi)腹右半結(jié)腸切除術(shù)的比較一直是結(jié)腸直腸外科醫(yī)師的關(guān)注熱點(diǎn)。大量研究結(jié)果顯示，無(wú)論是在近期術(shù)后并發(fā)癥還是遠(yuǎn)期生存率方面，腹腔鏡均與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，在某些方面甚至優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。本中心曾回顧性分析324例右半結(jié)腸癌病人，其中腹腔鏡手術(shù)177例，開(kāi)腹手術(shù)147例。結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)腹組（P=0.025），而吻合口出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。不同的手術(shù)路徑對(duì)吻合口出血的影響差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dai等[14]對(duì)比34例以腸系膜上動(dòng)脈為導(dǎo)向的右半結(jié)腸切除術(shù)及68例以腸系膜上靜脈為導(dǎo)向的傳統(tǒng)右半結(jié)腸切除術(shù)病人。結(jié)果顯示，術(shù)后吻合口出血發(fā)生率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同的手術(shù)入路對(duì)術(shù)后吻合口出血的影響也無(wú)差異。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究曾對(duì)比腹腔鏡腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)向的中間入路與傳統(tǒng)側(cè)方入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果顯示兩組術(shù)后吻合口出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。

（二）腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)

左半結(jié)腸癌切除后吻合方式主要是結(jié)腸-結(jié)腸吻合。由于結(jié)腸的血供不如小腸豐富，因此吻合口出血發(fā)生率較右半結(jié)腸切除術(shù)的回結(jié)腸吻合為低。Besson等[16]回顧性分析729例左半結(jié)腸切除術(shù)病人，其中404例為左半結(jié)腸癌，吻合口出血發(fā)生率為3.7%。多因素分析結(jié)果顯示吻合器吻合是吻合口出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡苁歉骨荤R左半結(jié)腸切除術(shù)多采用圓形切割閉合器進(jìn)行吻合，吻合后無(wú)法在直視下縫合加固吻合口，因此出血發(fā)生率往往較高。

（三）腹腔鏡Dixon手術(shù)

吻合口位置高低是Dixon手術(shù)中值得關(guān)注的要素之一。吻合口位置越低，吻合口出血、漏、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率越高。對(duì)于結(jié)腸直腸外科醫(yī)師而言，隨著保護(hù)性末端回腸造口的應(yīng)用增多，吻合口漏的危害性逐漸降低，吻合口出血逐漸引起重視。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，低位吻合是直腸前切除術(shù)后吻合口出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-8]。除低位吻合時(shí)裸化腸管不徹底的原因外，可能還包括低位直腸腫瘤手術(shù)吻合口平面更靠近肛管直腸環(huán)，該處血供豐富，從而增加術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率。另外研究指出，低位吻合術(shù)直腸殘端可能存在痔上、下血管的分支，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后吻合口出血[17]。

吻合器吻合亦是腹腔鏡Dixon手術(shù)后吻合口出血的危險(xiǎn)因素。其原因主要有以下幾點(diǎn)：①腸管裸化不徹底，系膜緣的血管以及腸脂垂血管處理不完善，殘留的較大血管在吻合器吻合時(shí)被夾入吻合口導(dǎo)致術(shù)后吻合口出血[18]。②結(jié)腸直腸吻合時(shí)，近端結(jié)腸腸管系膜游離不夠充分或吻合時(shí)腸管扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大，術(shù)后吻合口黏膜撕裂出血。③腹腔鏡手術(shù)中采用切割閉合器切斷直腸遠(yuǎn)端時(shí)，直腸切面的傾斜角過(guò)大，在采用環(huán)形吻合器吻合時(shí)，易導(dǎo)致組織受力不均，影響愈合。④荷包縫合時(shí)未能全層縫合，或管狀吻合器型號(hào)與腸腔不匹配，導(dǎo)致吻合時(shí)黏膜撕裂出血[4]。⑤吻合器壓榨時(shí)間不足，黏膜下小血管閉合不充分，易縮回黏膜內(nèi)導(dǎo)致出血。Morita等[19]研究指出，擊發(fā)前等待時(shí)間不足會(huì)導(dǎo)致組織液無(wú)法排出，組織厚度不均，影響縫釘，并增加縫釘對(duì)黏膜的切割。⑥吻合器操作不當(dāng)，吻合釘未能形成“B”字形，吻合器閉合不嚴(yán)，切緣起不到釘合壓迫止血功能，導(dǎo)致黏膜下滲血。

此外，腹腔鏡Dixon手術(shù)中左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）保留與否，目前尚無(wú)定論，可能影響吻合口血流灌注及253組淋巴結(jié)清掃的數(shù)量。在術(shù)后吻合口出血方面，保留LCA增加吻合口腸段血供可能增加吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)。但本中心數(shù)據(jù)顯示，保留LCA與否，吻合口出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]，可能與筆者在術(shù)中常規(guī)進(jìn)行吻合口加固有關(guān)。國(guó)內(nèi)、外研究得到相同的結(jié)論[21-22]。

吻合口出血的預(yù)防

為預(yù)防術(shù)后吻合口出血，病人在術(shù)前均應(yīng)行規(guī)范的手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于凝血功能異常的病人，應(yīng)糾正后再手術(shù)。

在術(shù)中，由于吻合器的使用可能會(huì)影響腹腔鏡結(jié)腸直腸癌術(shù)后吻合口出血的發(fā)生。因此，對(duì)于右半結(jié)腸切除術(shù)的回結(jié)腸吻合，應(yīng)盡量選擇側(cè)側(cè)吻合。側(cè)側(cè)吻合口應(yīng)位于腸管的對(duì)系膜緣。完成吻合后可在直視下檢查是否有活動(dòng)性出血。及時(shí)縫扎止血，閉合殘端后，全層間斷加固縫合，可有效避免術(shù)后吻合口出血。同樣，對(duì)于腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)，本中心的經(jīng)驗(yàn)是，采取側(cè)側(cè)吻合的方式，吻合后縫扎止血，盡量避免使用圓形切割吻合器。

腹腔鏡Dixon術(shù)的結(jié)腸直腸吻合多采用直線型切割閉合器離斷腸管，圓形切割閉合器吻合。因此，術(shù)中應(yīng)注意提升手術(shù)操作技巧，仔細(xì)裸化腸管，一方面充分去除腸管外系膜及周圍組織，另一方面要避免損傷腸壁肌層。通常遠(yuǎn)端腸管需裸化2 cm左右。裸化太多也會(huì)導(dǎo)致吻合口缺血，從而引起吻合口漏。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究指出，腹腔鏡乙狀結(jié)腸和直腸癌手術(shù)中初步裸化、切斷腸管、移除標(biāo)本、遠(yuǎn)端腸管置入管狀吻合器后再裸化，這些操作可有效預(yù)防術(shù)后吻合口出血的發(fā)生[23]。此外，吻合口張力亦是預(yù)防吻合口出血應(yīng)考慮的因素。術(shù)中應(yīng)充分游離近端腸管系膜，以保證吻合口無(wú)張力。

由于腹腔鏡超低位保肛手術(shù)操作難度較大，特別是對(duì)于肥胖男性病人，易導(dǎo)致遠(yuǎn)端腸管裸化不徹底。在使用吻合器吻合時(shí)可能將盆底肌肉組織夾閉在內(nèi)，從而導(dǎo)致吻合口閉合不良，進(jìn)而導(dǎo)致吻合口出血。按照TME原則分離至盆底肌水平后，應(yīng)從腸管后壁和恥骨直腸肌的間隙開(kāi)始分離，然后為側(cè)方，最后游離前壁，確保游離足夠長(zhǎng)的腸壁供吻合之用。在使用管狀吻合器吻合時(shí)，一定要確保吻合釘處無(wú)外括約肌或盆底肌組織存留。

選擇圓形切割吻合器的口徑需與腸管內(nèi)徑相匹配。此外，吻合器擊發(fā)手法應(yīng)規(guī)范，擊發(fā)前等待一定時(shí)間。相關(guān)研究指出，在吻合器擊發(fā)前維持壓榨15 s后再予擊發(fā)釘合可顯著降低術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率[24]。Morita等[19]研究也報(bào)道，機(jī)械吻合時(shí)，在擊發(fā)前保證一定的等候時(shí)間，降低黏膜層斷裂的可能性。同時(shí)，作者發(fā)現(xiàn)等候組5 min內(nèi)吻合口出血點(diǎn)的平均數(shù)顯著低于非等候組（P＜0.05）。吻合口的橫切面顯示，非等候組的黏膜切割率高于等候組（P＜0.01）。

吻合完成后需仔細(xì)檢查吻合口。有推薦術(shù)中行直腸指檢檢查吻合口[25]，觀察指套上有無(wú)新鮮血跡，必要時(shí)用可吸收縫線手工加固縫合、止血[4,26]。另外，多位作者建議腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治術(shù)中行腸鏡檢查，可早期發(fā)現(xiàn)吻合口出血，并及時(shí)處理，有效降低術(shù)后吻合口出血發(fā)生率[7,27-31]。但有研究顯示，術(shù)中腸鏡檢查未能顯著降低術(shù)后吻合口出血發(fā)生率[32-33]。因此，該方法的有效性尚有爭(zhēng)議，需進(jìn)一步證實(shí)。

在直線切割閉合器離斷腸管形成直線切線與管狀吻合器圓形切線的兩個(gè)交點(diǎn)處，稱為“貓耳朵”區(qū)。釘與釘?shù)慕徊娌课唤Y(jié)構(gòu)薄弱，會(huì)增加術(shù)后吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)。筆者觀察到，術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血行腸鏡下止血治療的病人中，很大一部分的出血點(diǎn)都位于吻合口兩側(cè)的“貓耳朵”區(qū)。因此推測(cè)，加固縫合吻合口的側(cè)方成角區(qū)可減少術(shù)后吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)。本中心尚未發(fā)表的研究顯示，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中吻合口側(cè)方成角區(qū)行加固縫合組的術(shù)后吻合口出血發(fā)生率為0.65%（1/155），顯著低于術(shù)中不進(jìn)行任何預(yù)防措施組的5.37%（18/335），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。同時(shí)，吻合口加固縫合并未增加術(shù)后吻合口漏以及吻合口狹窄的發(fā)生率，證明其安全性。因此，筆者建議吻合口側(cè)方“貓耳朵”區(qū)的手工加固縫合作為一個(gè)簡(jiǎn)便、易操作、耗時(shí)少的預(yù)防措施，應(yīng)在臨床上推廣。

吻合口出血的治療

腹腔鏡結(jié)腸直腸術(shù)后吻合口出血表現(xiàn)為經(jīng)肛門排出新鮮血便或血凝塊，嚴(yán)重時(shí)伴有血紅蛋白下降、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至休克。一旦懷疑術(shù)后吻合口出血，應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)處理。治療方案應(yīng)基于出血部位、病人全身情況，以及外科或內(nèi)鏡醫(yī)師的綜合判斷，包括保守治療（如輸注紅細(xì)胞和抗凝藥物）、內(nèi)鏡治療、血管造影栓塞、手術(shù)等[34]。

一、局部填塞或縫扎止血

若吻合口位置較低，可經(jīng)肛門局部填塞含去甲腎上腺素或凝血酶的止血紗布止血，也可嘗試經(jīng)肛門縫扎止血。若出血量較大，或局部止血效果不明顯，應(yīng)及時(shí)作進(jìn)一步處理。

二、內(nèi)鏡止血

內(nèi)鏡同時(shí)具有診斷和治療的功能。內(nèi)鏡止血可在直視下查看出血的位置并評(píng)估出血量，同時(shí)應(yīng)用合適的止血方案，避免再次手術(shù)可能帶來(lái)的并發(fā)癥，以及住院時(shí)間和治療費(fèi)用的增加[34]，是目前保守治療無(wú)效吻合口出血的首選治療方案。內(nèi)鏡止血的具體方法包括噴灑止血藥物、電凝止血、鈦夾止血以及硬化劑注射止血。

活動(dòng)性動(dòng)脈出血點(diǎn)，建議在內(nèi)鏡下應(yīng)用鈦夾止血[35]。該方法具有快速、準(zhǔn)確、對(duì)組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)[36]。放置鈦夾時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確定位。如在吻合口一處或腸管小范圍黏膜上過(guò)多使用鈦夾，可能導(dǎo)致局部缺血，影響吻合口愈合，甚至發(fā)生吻合口漏和狹窄等并發(fā)癥[37]。

黏膜層滲血，則建議噴灑止血藥物或電凝止血。局部噴灑止血藥物，如去甲腎上腺素、凝血酶等[38]。應(yīng)用時(shí)不需找到明確的出血點(diǎn)，簡(jiǎn)單易行，但僅適用于黏膜層的少量滲血。有研究認(rèn)為，內(nèi)鏡電凝止血可能造成吻合口損傷，并增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[39]。但Lou等[26]研究中，6例直腸癌術(shù)后吻合口出血的病人經(jīng)內(nèi)鏡電凝止血或鈦夾止血后都未發(fā)生吻合口漏或狹窄等并發(fā)癥。目前認(rèn)為，如吻合口位于腹膜反折平面以下，即使大功率電凝也不會(huì)造成腸穿孔等較嚴(yán)重的后果，而對(duì)于其他部位的吻合口出血往往不推薦使用電凝止血[40]。

內(nèi)鏡局部硬化劑注射止血效果不確切。劑量過(guò)大、注射過(guò)深都可能引起組織壞死，導(dǎo)致延遲愈合，甚至可能出現(xiàn)吻合口漏[41]。僅在廣泛滲血而無(wú)明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)或其他方法效果不佳時(shí)應(yīng)用。

內(nèi)鏡止血有一定的局限性，主要與吻合口距肛門的距離有關(guān)。本中心的經(jīng)驗(yàn)是，右半結(jié)腸的吻合口出血，內(nèi)鏡處理的成功率比較低。其原因可能是右半結(jié)腸吻合口出血的發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚。發(fā)現(xiàn)時(shí)遠(yuǎn)端結(jié)腸腔內(nèi)可能已積聚大量血塊，從而導(dǎo)致腸鏡無(wú)法順利到達(dá)吻合口。

三、超選擇性動(dòng)脈造影及血管內(nèi)栓塞治療

血管內(nèi)栓塞術(shù)主要應(yīng)用于內(nèi)鏡止血失敗的病人[42]?？稍诿鞔_出血位置的同時(shí)予以止血治療，但存在腸管壞死、心肌梗死及再次出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。John等[43]研究顯示，其通過(guò)血管內(nèi)栓塞治療結(jié)腸出血的腸管壞死發(fā)病率為7.4%，再次出血率為22.2%。目前血管內(nèi)栓塞治療應(yīng)用于直腸癌術(shù)后吻合口出血的報(bào)道較少，其可行性及安全性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

四、手術(shù)治療

出血量較大時(shí)需及時(shí)行腹腔鏡或開(kāi)腹探查術(shù)。對(duì)于縫合無(wú)法控制的出血，需充分游離腸管，切除出血病變處，重建吻合口。

小 結(jié)

綜上所述，盡管腹腔鏡結(jié)腸直腸術(shù)后吻合口出血是一個(gè)相對(duì)少見(jiàn)的并發(fā)癥，但需引起足夠重視。術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中細(xì)致操作及合理使用吻合器可顯著減少吻合口出血的發(fā)生。若術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血，首先行保守或內(nèi)鏡止血治療。對(duì)內(nèi)鏡止血治療失敗的病人可選擇手術(shù)治療。