羅丹陽(yáng) 綜述 高益鳴 審校

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院口腔科，200025 上海）

口腔中有大量的微生物定植。在人體各個(gè)菌叢中，口腔菌叢較復(fù)雜。其具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、新陳代謝和細(xì)胞應(yīng)答等生理功能。目前已發(fā)現(xiàn)口腔中有700多種微生物，包括細(xì)菌、真菌、病毒、支原體和衣原體等，與宿主口腔及全身健康關(guān)系密切。近年來(lái)對(duì)口腔菌群的研究已成為熱點(diǎn)?？谇痪号c口腔頜面部腫瘤[1]、消化道腫瘤[2]以及全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡[3]、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[4]都有一定關(guān)系。細(xì)菌通過(guò)各種途徑影響機(jī)體免疫應(yīng)答，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，從而致病。然而人體內(nèi)的細(xì)菌如何成為致癌因素，仍未完全明確。目前僅幽門(mén)螺桿菌與胃癌的關(guān)系相對(duì)明確[5]。

胰腺癌是世界范圍致命的惡性腫瘤之一，占消化道腫瘤的8%～10%。診斷為胰腺癌的病人5年生存率僅5%[6]。其病因與多種因素有關(guān)。目前已確認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括吸煙、慢性胰腺炎、肥胖和2型糖尿病。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，致病性微生物也參與胰腺癌的發(fā)生、發(fā)展。一直以來(lái)糖尿病也被認(rèn)為是牙周炎的危險(xiǎn)因素。糖尿病病人牙周病的發(fā)生率是未患糖尿病者的2～3倍，且牙周炎病人的血糖水平明顯高于正常人。牙周炎與糖尿病相互影響。20世紀(jì)90年代研究[7]發(fā)現(xiàn)，720 例胰腺癌病人中，164 例（22.8%）合并糖尿病，其中56.1%的病人同時(shí)確診胰腺癌與糖尿病，15.9%的病人在診斷為胰腺癌 2年前發(fā)現(xiàn)糖尿?。∣R=3.4，95%CI：0.21～4.7），單純糖尿病3年以上的病人兩者相關(guān)性并不顯著（OR=1.43，95%CI：0.98～2.07）。這些現(xiàn)象提示糖尿病的發(fā)生可能由胰腺癌引起。近期一項(xiàng)針對(duì)大量不同種族人群的隊(duì)列研究[8]，從2006年至2016年近750萬(wàn)人中選出2 002例胰腺癌病人，應(yīng)用COX回歸評(píng)估糖尿病與胰腺癌的關(guān)系。與未患糖尿病的病人相比，近期被診斷為糖尿病的病人胰腺癌發(fā)生率高出 7 倍（OR=6.91，95%CI：5.76～8.3），發(fā)展成為胰腺癌的病人中有著更高的血糖和糖化血紅蛋白水平，支持之前的觀點(diǎn)。胰腺癌并發(fā)糖尿病的病人與口腔菌群的改變是否有關(guān)，仍有待臨床研究支持。

目前，胰腺癌并無(wú)有效的篩查手段，臨床上確診為胰腺癌的病人往往處于中、晚期，且現(xiàn)有的治療方法如放療、化療及介入治療也并不能有效治療胰腺癌。外科手術(shù)療效較好，但依賴于胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。本文綜述口腔菌群與胰腺癌的相關(guān)性，為胰腺癌的早期診斷與治療提供新思路。

口腔菌群的作用

口腔病原體通過(guò)局部、口腔頜面部血液循環(huán)散播到遠(yuǎn)處器官，或通過(guò)胃腸道進(jìn)入全身循環(huán)。研究表明，口腔微生物、牙周病以及牙齒缺失等在胰腺癌的發(fā)生中起重要作用。細(xì)菌并非像病毒一樣整合于宿主DNA，而是通過(guò)其他途徑產(chǎn)生致癌作用[9]?？谇痪阂鹈庖叻磻?yīng)，導(dǎo)致全身炎性因子的改變。慢性胰腺炎是胰腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。鈣化胰腺炎病人的研究[10]發(fā)現(xiàn)，胰腺炎病人胰管有不同類(lèi)型口腔細(xì)菌組成的致密多物種細(xì)菌生物膜。這些細(xì)菌同樣存在于阿爾茨海默病病人的大腦中，提示口腔菌群遠(yuǎn)處器官定植并產(chǎn)生致病作用的可能。研究顯示，牙齦卟啉單胞菌、梭形桿菌、延長(zhǎng)奈瑟菌和輕型鏈球菌是胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC）癌變所涉及的主要口腔細(xì)菌。

一、牙齦卟啉單胞菌

牙齦卟啉單胞菌是引起慢性牙周炎的主要致病菌。首次報(bào)道牙周病與胰腺癌間關(guān)系的研究是2003年美國(guó)第一次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查（national health and nutrition examination surveys Ⅰ，NHANES Ⅰ）流行病學(xué)隨訪研究，包括49例胰腺癌[11]。隨后NHANES Ⅲ[12]以及一項(xiàng)前瞻性研究[13]均表明牙周致病原牙齦卟啉單胞菌與胰腺癌有一定聯(lián)系。NHANES Ⅲ流行病學(xué)研究表明，牙齦卟啉單胞菌的血清抗體IgG與消化道腫瘤具有相關(guān)性。消化道腫瘤與牙齦卟啉單胞菌相關(guān)且獨(dú)立于牙周病。牙齦卟啉單胞菌有望成為消化道腫瘤的微生物標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)，牙齦卟啉單胞菌通過(guò)細(xì)胞因子和受體降解來(lái)侵入宿主免疫系統(tǒng)，并破壞信號(hào)通路。牙齦卟啉單胞菌和放線菌都能啟動(dòng)Toll樣受體（TLR）信號(hào)通路。激活的TLR是胰腺癌動(dòng)物模型的重要啟動(dòng)子[14]。

一項(xiàng)研究通過(guò)檢測(cè)口腔菌群特異16S-rRNA，分析361例PDAC病人和371例健康成人的口腔菌群成分，發(fā)現(xiàn)牙齦卟啉單胞菌與PDAC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性達(dá)59%。此外，牙齦卟啉單胞菌和放線菌屬與胰腺癌高風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)（OR=1.6，95%CI：1.15～2.22）[15]，在致病中起著重要作用。其機(jī)制可能是牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體、福賽坦菌三種紅色復(fù)合體產(chǎn)生降解精氨酸的肽基精氨酸脫亞胺PAD酶，使p53和K-Ras點(diǎn)突變，導(dǎo)致癌癥的發(fā)生[16]。因此，基因突變可發(fā)揮橋梁的作用，將牙齦卟啉單胞菌與胰腺癌的發(fā)生、發(fā)展聯(lián)系起來(lái)，但需進(jìn)一步研究來(lái)豐富這一聯(lián)系。

Michaud等[17]通過(guò)對(duì)405例胰腺癌病人以及416例正常對(duì)照人群的研究發(fā)現(xiàn)，血清抗牙齦卟啉單胞菌ATCC 53978抗體高（＞200 ng/mL）的個(gè)體胰腺癌患病率增加2倍。牙齦卟啉單胞菌作為常見(jiàn)的口腔致病菌，通過(guò)何種途徑影響胰腺癌的病程進(jìn)展，需更多臨床觀察及進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究。

二、梭形桿菌

研究認(rèn)為，梭形桿菌屬中的具核梭桿菌在結(jié)腸直腸癌病人腸道中含量升高，促進(jìn)結(jié)腸直腸癌相關(guān)自噬通路的富集與激活，導(dǎo)致病人對(duì)化療藥物耐藥，甚至引起癌癥復(fù)發(fā)[18]。Michaud等[17]的研究結(jié)果顯示，胰腺癌病人血清抗體與正常組并無(wú)明顯差異。因此，仍需進(jìn)行對(duì)個(gè)別細(xì)菌與胰腺癌的關(guān)聯(lián)性研究。

三、幽門(mén)螺桿菌

幽門(mén)螺桿菌與胃癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。幽門(mén)螺桿菌主要存在于胃中，感染導(dǎo)致黏膜炎癥，引起萎縮性胃炎與胃癌[5]。研究通過(guò)高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌感染34例、正常對(duì)照組24例以及抗幽門(mén)螺桿菌感染治療組22例口腔唾液的微生物分布，發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌普遍存在于口腔唾液中，而與是否感染該菌無(wú)關(guān)（P＞0.05）[19]。一項(xiàng)關(guān)于幽門(mén)螺桿菌與胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性薈萃分析共納入1 083例胰腺癌病人以及1 950例正常對(duì)照[20]。研究顯示，胰腺癌病人幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性檢出率顯著高于正常人（OR=1.47，95%CI：1.22～1.77）,提示幽門(mén)螺桿菌感染可能是一種危險(xiǎn)因素。

胰腺癌病人口腔菌群的變化

Farrell等[21]通過(guò)基因測(cè)序等發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，胰腺癌病人唾液中延長(zhǎng)奈瑟菌與輕型鏈球菌顯著降低（P＜0.05）。兩種細(xì)菌生物標(biāo)志用于區(qū)分胰腺癌病人與健康人，靈敏度96.4%，特異度82.1%（95%CI：0.78 ～0.96,P ＜0.01）。但Michaud等[17]的研究表明，鏈球菌顯著升高，結(jié)果完全相反。此外，毗鄰顆粒鏈球菌在PDAC病人中有更高的檢出率。雖然這些研究需更多的臨床數(shù)據(jù)支持，但通過(guò)檢測(cè)口腔微生物可能為早期診斷胰腺癌提供簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的生物標(biāo)志物。

此外，Gaiser等[22]研究臨床診斷為胰腺囊腺瘤的病人，將胰腺切除術(shù)后標(biāo)本囊液及血液通過(guò)16s-DNA核酸技術(shù)及IL-1β含量研究發(fā)現(xiàn)，最終診斷為非導(dǎo)管乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）病人囊液的細(xì)菌DNA及炎性標(biāo)志物IL-1β含量明顯低于診斷為IPMN和侵襲性胰腺癌的病人，且梭形桿菌及放線菌在高度不典型增生IPMN病人中豐度較高，提示IPMN及侵襲性胰腺癌病人囊液中有炎癥，主要由口腔細(xì)菌包括具核梭桿菌、副流感嗜血桿菌、沙雷菌屬、放線菌屬、牙齦卟啉單胞菌以及毗鄰顆粒鏈球菌組成，可能因?yàn)橐认倥c口腔唾液腺具有相似的微環(huán)境，促進(jìn)這些特異細(xì)菌聚集，從而為早期胰腺囊性病變的診治提供新途徑。

結(jié) 語(yǔ)

對(duì)于胰腺癌，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。外科手術(shù)是目前可治愈胰腺癌的方式。臨床上有些生物標(biāo)志物對(duì)胰腺癌早期診斷有一定幫助，但都缺乏敏感性和特異性。對(duì)胰腺癌與口腔菌群以及幽門(mén)螺桿菌的研究仍停留在含量及豐度的層面，具體相關(guān)機(jī)制尚不明確。應(yīng)積極尋找相關(guān)細(xì)菌對(duì)胰腺癌、其他消化道腫瘤以及全身性疾病發(fā)生、發(fā)展的影響，揭示其相互作用機(jī)制，有助于疾病診治與預(yù)防。