施彥龍，李應(yīng)福，謝興文，李寧，黃睿，郭宏剛，宋學(xué)文，林德民

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎病位在筋骨，根源在肝腎，發(fā)病機(jī)制與肝腎兩臟關(guān)系密切，年老體弱、肝腎虧虛是內(nèi)在病因，外感邪氣是外在誘因?？偨Y(jié)“肝主筋，腎主骨”理論指導(dǎo)下膝骨關(guān)節(jié)炎的治療原則為補(bǔ)腎養(yǎng)精，化髓壯骨;疏肝養(yǎng)血，化源強(qiáng)筋;肝腎并調(diào)，強(qiáng)筋壯骨。治法主要有中藥內(nèi)治、中藥外治與內(nèi)外結(jié)合的綜合治療，內(nèi)治外調(diào)相互協(xié)同，以達(dá)到肝腎并調(diào)、筋骨并重，有利于保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，延緩關(guān)節(jié)退變，從而更好地治療膝骨關(guān)節(jié)炎。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;肝主筋;腎主骨;中醫(yī)治療;肝腎同源

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種涉及關(guān)節(jié)損傷及結(jié)構(gòu)退化的慢性炎性疾病，病因復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確[1-2]。KOA常見于中老年人，肥胖與年齡是明顯的相關(guān)性危險(xiǎn)因素，是致殘的主要疾病之一[3]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹”等范疇。年老體衰、肝腎虧虛是內(nèi)在臟腑基礎(chǔ)，而外感六淫尤其是風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲是外在誘發(fā)因素，兩者共同作用，久致筋骨受損而發(fā)為本病。本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“肝主筋，腎主骨”理論指導(dǎo)，淺析中醫(yī)治療KOA的不同理念和方法，旨在為充分利用中醫(yī)藥治療KOA，并進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)和利用中醫(yī)藥文化的優(yōu)勢提供可能的借鑒。

1 “肝主筋，腎主骨”理論與KOA

1.1 “肝主筋，腎主骨”理論探析

1.1.1 肝主筋，膝乃筋之府 筋，多指人體軟組織及其附屬結(jié)構(gòu)，主要包括筋膜與肌腱等非骨性組成[4]。《素問·脈要精微論篇》曰：“膝者，筋之府?！敝赶ナ侨碇罱Y(jié)聚之處，也充分說明筋作為膝關(guān)節(jié)組成部分的重要性?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》言：“夫人之運(yùn)動者，皆筋力之所為也?！闭f明筋主持肢體運(yùn)動，對骨骼起重要的約束作用。李西海等[5]提出以肝所主的筋系統(tǒng)病變是致使KOA發(fā)生的重要誘因。由此可見，肝之精血不足，則其所主之筋膜最先受損，久之因濡養(yǎng)乏源而發(fā)生筋痿，并可侵損骨骼，逐漸導(dǎo)致KOA的發(fā)生。

1.1.2 腎主骨，骨為髓之充 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“腎生骨髓，在體為骨?！闭f明腎、骨髓與骨骼三者之間存在緊密的生理關(guān)聯(lián)[6]。腎蘊(yùn)藏先天之精用以生髓，髓又可滋養(yǎng)骨骼，彼此互為生化，緊密聯(lián)系。因此，腎精盈虧決定著人體的生長發(fā)育及骨骼強(qiáng)弱。

1.2 肝腎兩臟與KOA的聯(lián)系

1.2.1 肝腎同源，筋骨共患 中醫(yī)藏象學(xué)理論依據(jù)五臟與五行之間的配屬聯(lián)絡(luò)，認(rèn)為腎水生肝木，腎之水有養(yǎng)則肝之木得滋，恰與溫病大家吳塘“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生”之言意合[7]。肝腎在陰陽上又有互濟(jì)互制之功，在精血方面可達(dá)互生互化之用，即寓肝腎同源之意[8]。因此，“肝腎-筋骨”系統(tǒng)一榮俱榮、一損俱損，是名副其實(shí)的命運(yùn)共同體。

1.2.2 生理相因，病理相及 肝腎與筋骨存在生理與病理兩個(gè)層面的聯(lián)系，若肝腎精血充足，可在生理上充分濡養(yǎng)筋骨，使其強(qiáng)勁有力，在一定程度上延緩KOA的發(fā)生。相反，若肝腎精血虧虛，則筋骨失養(yǎng)不用誘發(fā)KOA。誠如薛己在《正體類要·主治大法》所敘：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也?！蓖?，筋骨發(fā)生病理改變，久病必內(nèi)傷氣血，亦可導(dǎo)致肝腎虧虛。正如《素問·刺要論篇》云：“筋傷則內(nèi)動肝，骨傷則內(nèi)動腎?！币虼?，肝腎與筋骨存在生理相因，病理相及的緊密聯(lián)系，在臨床防治工作中應(yīng)做到雙向一體調(diào)節(jié)，維持“肝腎-筋骨”平衡軸的穩(wěn)定與協(xié)調(diào)。

2 “肝主筋，腎主骨”指導(dǎo)下KOA中醫(yī)治療原則

2.1 補(bǔ)腎養(yǎng)精，化髓壯骨 腎為先天之本，在KOA發(fā)展進(jìn)程中，常出現(xiàn)腎虛-髓減-骨枯的因果循環(huán)病理改變，故臨床上可通過補(bǔ)腎養(yǎng)精以使先天之源滿溢，而后能化髓壯骨，使骨干堅(jiān)強(qiáng)，邪氣難以侵襲，從而維持關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，避免或延緩KOA的發(fā)生、發(fā)展。臨床試驗(yàn)表明，利用具有補(bǔ)腎養(yǎng)精作用的方劑從腎論治KOA，可明顯減輕患者的臨床癥狀并改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[9]。

2.2 疏肝養(yǎng)血，化源強(qiáng)筋 肝者藏血之臟，另主疏泄，在膝關(guān)節(jié)發(fā)生病理改變逐步演變?yōu)镵OA的病程中，常以筋出現(xiàn)弛緩衰弱、束骨功能減退為首發(fā)表現(xiàn)。筋由肝所主，因此，筋發(fā)生病理改變多為肝血虧虛、肝脈凝滯之具象表現(xiàn)，故在臨床工作中多以疏肝養(yǎng)血為要?jiǎng)?wù)。肝脈得疏則肝氣通達(dá)，而后能疏通氣血，使肝血得養(yǎng)，故能充養(yǎng)筋脈使其強(qiáng)健，減少筋損及其后過程中可能因筋損導(dǎo)致的骨損，降低KOA的發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為，臨床基于“肝主筋”理論指導(dǎo)從肝治療KOA，可得良效[10]。

2.3 肝腎并調(diào)，強(qiáng)筋壯骨 中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“治病求本”，KOA的病程中多出現(xiàn)筋骨并損表現(xiàn)，基于“肝主筋，腎主骨”理論，確定根本病因多為肝腎俱虛，應(yīng)當(dāng)確立以肝腎并調(diào)，強(qiáng)筋壯骨為主的基本治法。有文獻(xiàn)表明，運(yùn)用補(bǔ)益肝腎法可達(dá)到肝腎并調(diào)、強(qiáng)筋壯骨的目的[11]，以此來治療KOA多取得良效。

3 “肝主筋，腎主骨”指導(dǎo)下KOA中醫(yī)治療方法

3.1 中藥內(nèi)治 中藥內(nèi)治可充分發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、扶正祛邪的作用，可有效緩解KOA臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能活動?；凇案沃鹘?，腎主骨”理論，目前臨床治療KOA的中藥內(nèi)治法多以口服補(bǔ)益肝腎類中藥為主，方藥大多為經(jīng)典名方、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方以及院內(nèi)制劑等。文獻(xiàn)指出，補(bǔ)益肝腎類中藥能夠促進(jìn)鈣在腸道中的吸收，且對軟骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)有一定的改善，從而在一定程度上減緩關(guān)節(jié)的退變[12]。鄔波等[13]選取60例KOA患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，比較自制中藥制劑壯骨片與雙氯芬酸鈉治療肝腎虧虛型KOA的療效，結(jié)果顯示，壯骨片對炎癥因子的表達(dá)具有明顯的抑制作用，因此，可有效減輕肝腎虧虛型KOA患者的臨床癥狀。中藥內(nèi)治KOA具有服用方便快捷，臨床療效滿意等優(yōu)勢，但同時(shí)也要清楚地認(rèn)識到中藥內(nèi)治存在單獨(dú)使用效果較慢，服藥周期較長等不足。

3.2 中醫(yī)外治 中醫(yī)外治法主要有中藥外敷、中藥熏洗、針灸及推拿等。辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的核心所在，KOA的核心病機(jī)為肝腎虧虛，基于“肝主筋，腎主骨”理論指導(dǎo)，中醫(yī)外治法的遣方用藥與選穴配穴都以補(bǔ)益肝腎為主。

3.2.1 中藥外敷 中藥外敷法治療KOA多選用補(bǔ)益肝腎類藥物，使藥物直接作用于患處局部，通過外敷或熏洗的溫?zé)嶙饔檬够继幘植科つw溫度升高，擴(kuò)張膝關(guān)節(jié)周圍微小血管，皮膚黏膜通過吸收藥物使其得以進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)揮活血化瘀、消腫止痛及祛風(fēng)除濕散寒的功效[14]，同時(shí)又能通過溫補(bǔ)肝腎，改善肝腎氣血循環(huán)，使筋骨得以濡養(yǎng)。有報(bào)道指出，中藥外敷可以有效降低KOA患者血清炎癥因子水平，減輕患者臨床癥狀[15]。

3.2.2 中藥熏洗 中藥熏洗選用補(bǔ)益肝腎類藥物配伍，利用其藥液的溫?zé)岽碳ぷ饔弥苯痈纳葡リP(guān)節(jié)周圍的局部環(huán)境，緩解KOA臨床癥狀，同時(shí)利用皮膚的滲透作用將有效成分吸收入血，發(fā)揮補(bǔ)益肝腎精血的作用，肝腎精血得充，則筋骨濡養(yǎng)有源，強(qiáng)勁有力。牛曉瑩等[16]將122例肝腎虧虛型KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組予常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上另加中藥熏洗治療，結(jié)果臨床療效更為顯著，表明中藥熏洗治療KOA療效更佳，值得臨床推廣使用。

3.2.3 針灸療法 針灸的作用原理主要是通過毫針刺激患處局部經(jīng)絡(luò)，改善局部血運(yùn)，并減少炎性物質(zhì)滲出，發(fā)揮通絡(luò)止痛、活血化瘀、祛風(fēng)散寒的功效[17]。在局部取穴的同時(shí)配合肝腎兩臟辨證取穴，調(diào)理局部氣血并糾正筋骨內(nèi)部微環(huán)境紊亂的同時(shí)，充分發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨的功用，內(nèi)外兼顧的同時(shí)局部與整體統(tǒng)籌，可取得良好療效[18]。楊榕等[19]將96例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組48例。對照組采取玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用針灸治療，結(jié)果治療組總有效率顯著高于對照組，說明針灸治療能更明顯地改善KOA患者臨床癥狀。

3.2.4 推拿療法 推拿主要是通過手法柔和、持久地作用于患處局部，使得膝部周圍經(jīng)絡(luò)得以疏通，改善周圍組織血液微循環(huán)，并松解關(guān)節(jié)周圍肌肉的粘連與痙攣狀態(tài)，發(fā)揮解痙止痛的功效[20]，同時(shí)根據(jù)肝腎兩條經(jīng)脈的循行走向進(jìn)行推拿刺激，發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)止痛的作用，且有助于肝腎精氣的生發(fā)，在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)過程中具有重要作用。

3.3 中醫(yī)藥綜合治療 KOA綜合療法是以內(nèi)治法和外治法中的2種或3種方法相結(jié)合為主要方式，如中藥內(nèi)服加外敷、中藥內(nèi)服加外敷再配合針灸等。有文獻(xiàn)表明，該治療方式可充分發(fā)揮局部與整體相互統(tǒng)一、內(nèi)部與外部相互協(xié)調(diào)的治療優(yōu)勢，臨床治療特色突出、效果顯著，應(yīng)用前景廣闊[21-22]。

4 小 結(jié)

正常狀態(tài)下，人體內(nèi)部肝腎與外部筋骨構(gòu)成“肝腎-筋骨”平衡軸以保持人體運(yùn)動穩(wěn)定狀態(tài)。年老體弱、肝腎虧虛為此平衡軸被打破的內(nèi)在根源，而外邪侵襲、筋骨痿弱則為外在誘因，主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的退變[23]，基于病因病機(jī)，則當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之法治之，內(nèi)治外調(diào)相互協(xié)同，以達(dá)到肝腎并調(diào)、筋骨并重，有利于保持關(guān)節(jié)筋骨內(nèi)部微環(huán)境的穩(wěn)定，在一定程度上延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。

目前，任何一種治療KOA的方法都不能徹底解決問題，主要目的還是緩解疼痛、改善癥狀及延緩病情進(jìn)展[24]。但是相較于西藥不良反應(yīng)發(fā)生率高以及手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷性等，中醫(yī)藥治療KOA具有安全性、有效性以及經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)勢[25]。但是目前中醫(yī)不論何種治法，限于研究的局限性，遠(yuǎn)期療效暫無法得到有效保證，且缺乏大樣本、多數(shù)據(jù)的臨床隨機(jī)對照研究。因此，應(yīng)增加設(shè)計(jì)合理、方法得當(dāng)?shù)拇髽颖玖考岸鄶?shù)據(jù)的臨床隨機(jī)對照研究，特別是中醫(yī)綜合治療與西醫(yī)治療的療效比較研究，以此來進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)綜合治療的臨床效果，同時(shí)制定相應(yīng)的統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)中醫(yī)宏觀理論與西醫(yī)學(xué)微觀視角相結(jié)合的研究，以期為中醫(yī)診治疾病提供更確切和更有效的途徑。

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收稿日期：2021-06-18;修回日期：2021-07-12