岳彥莉

天津市津南醫(yī)院婦產(chǎn)科 (天津 300200)

引起產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力，在保守治療無(wú)效后需及時(shí)實(shí)施外科手術(shù)，以挽救產(chǎn)婦的生命。外科手術(shù)治療主要是通過(guò)壓迫子宮及選擇性地阻斷子宮血流來(lái)發(fā)揮止血作用。常用止血術(shù)式包括子宮壓迫縫合術(shù)、宮腔紗布填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈血管栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)。其中，宮腔紗布填塞術(shù)潛在感染風(fēng)險(xiǎn)大，且遲發(fā)性出血和隱匿性出血發(fā)生率高[1]。子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈血管栓塞術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)的要求較高，且手術(shù)費(fèi)用高[2]。子宮切除術(shù)是挽救產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的最終方法，但其操作復(fù)雜，術(shù)后產(chǎn)婦會(huì)喪失生育能力，且子宮切除可減少卵巢血運(yùn)，進(jìn)而影響卵巢的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致卵巢早衰，臨床應(yīng)用有一定的局限性[3-4]。以B-Lynch縫合術(shù)為代表的子宮壓迫縫合術(shù)因具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、止血快速等優(yōu)點(diǎn)而被臨床推廣，在這之后出現(xiàn)的一系列子宮壓迫縫合術(shù)式，包括改良B-Lynch縫合術(shù)、Cho縫合術(shù)、子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)(transverse annular compression suture，TACS)、Zheng縫合術(shù)等均在產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床治療中取得了一定的效果。本文就子宮壓迫縫合術(shù)在產(chǎn)后出血產(chǎn)婦治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為同行業(yè)學(xué)者提供借鑒。

1 B-Lynch縫合術(shù)

B-Lynch縫合術(shù)是最為傳統(tǒng)的子宮壓迫縫合術(shù)。B-Lynch縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單，能快速止血，利于降低產(chǎn)后出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有效保證產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的生命安全，尤其適用于基層醫(yī)院[5]。相關(guān)研究表明，子宮B-Lynch縫合術(shù)與宮腔紗條填塞術(shù)聯(lián)合用于中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦中能夠有效減少出血量、輸血量，提高止血成功率[6]。分析其原因?yàn)?，B-Lynch縫合術(shù)利用可吸收線縫合、捆綁子宮肌層，進(jìn)行持續(xù)性的不間斷壓迫，進(jìn)而物理性壓迫子宮體與底部的血管，以此減少血管的血流量，促使血管栓塞、血栓形成，從而達(dá)到止血的目的；同時(shí)，通過(guò)機(jī)械性縱向壓迫的方法促使子宮收縮壓迫血竇，繼而使血竇關(guān)閉達(dá)到止血的目的。由此可見(jiàn)，B-Lynch縫合術(shù)能有效止血，保證產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的生命安全。但有研究指出，B-Lynch縫合術(shù)在治療產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的過(guò)程中因低灌注引起子宮缺血、子宮撕裂傷、子宮肌炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，縫線穿過(guò)宮腔的操作難度大，且可能會(huì)增加產(chǎn)褥感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用存在不足，需尋求更高效的止血方案[7]。

2 改良B-Lynch縫合術(shù)

針對(duì)B-Lynch縫合術(shù)存在的不足，Hayman等提出了改良B-Lynch縫合術(shù)，后被命名為Hayman縫合術(shù)，是對(duì)B-Lunch縫合術(shù)的有效改良。改良B-Lynch縫合術(shù)操作更簡(jiǎn)單、止血效果更好，具備產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低及成功率高等特點(diǎn)[8]。臨床對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦應(yīng)用改良B-Lynch縫合術(shù)治療的效果較好，并發(fā)癥更少，操作更簡(jiǎn)單[9]。相關(guān)研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦實(shí)施改良B-Lynch縫合術(shù)的療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率低[10]。分析其原因?yàn)?，改良B-Lynch縫合術(shù)中縫線不進(jìn)入宮腔，穿行于漿肌層，從左右對(duì)側(cè)子宮切口下緣2 cm及內(nèi)側(cè)緣3 cm處進(jìn)針，貫穿子宮前后壁并于宮底處打結(jié)，局部壓迫止血的效果更好，能降低因低灌注引起的并發(fā)癥發(fā)生率，還可降低因術(shù)中縫線穿過(guò)宮腔所帶來(lái)的操作難度及產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，與B-Lynch縫合術(shù)相比，改良B-Lynch縫合術(shù)操作過(guò)程更為簡(jiǎn)單、止血迅速有效、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、臨床應(yīng)用效果更好。但需注意的是，改良B-Lynch縫合術(shù)的止血力量需作用于子宮整體，產(chǎn)后肌層出現(xiàn)增厚，加之醫(yī)護(hù)人員的擠壓力度有限，會(huì)導(dǎo)致止血不徹底，嚴(yán)重者甚至需切除子宮。

3 Cho縫合術(shù)

Cho縫合術(shù)是在子宮前后壁進(jìn)行多個(gè)四邊形縫合，通過(guò)縫合可暫時(shí)性壓迫子宮肌以控制子宮局部活躍出血，此縫合技術(shù)對(duì)任何部位出血均可適用，治療產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的效果較好[11]。相關(guān)研究表明，在產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中實(shí)施傳統(tǒng)止血方案聯(lián)合Cho縫合術(shù)的止血效果更好，安全性更好，產(chǎn)婦預(yù)后效果更好，優(yōu)勢(shì)更明顯[12]。分析其原因?yàn)?，Cho縫合術(shù)的止血原理是通過(guò)縫合使子宮前后壁緊貼閉合宮腔，通過(guò)有效擠壓子宮局部肌層的弓形血管來(lái)減慢血流速度，此時(shí)胎盤(pán)剝離面可形成血管內(nèi)血栓，血栓可刺激子宮收縮，使局部血竇關(guān)閉，從而達(dá)到壓迫止血效果，且在傳統(tǒng)止血方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合Cho縫合術(shù)治療能發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)臨床止血效果。但該縫合技術(shù)的關(guān)鍵是掌握縫合時(shí)機(jī)，但出血量達(dá)到多少時(shí)為行該技術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論。

4 TACS

TACS是治療產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的有效方案，是一種迅速、安全有效的止血方法，能有效降低子宮切除率，減少產(chǎn)后出血量[13]。相關(guān)研究表明，TACS治療剖宮產(chǎn)子宮下段收縮不良產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的效果較好，能有效降低產(chǎn)婦出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。分析其原因?yàn)?，TACS是在改良B-Lynch縫合術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的術(shù)式，是從子宮右側(cè)的切口下方2～4 cm位置進(jìn)針，縫線貫穿子宮前后壁，然后將縫線水平拉向左方，并且在子宮前壁予以打結(jié)，通過(guò)環(huán)扎子宮下段形成能通過(guò)指尖的縮窄環(huán)，有效結(jié)扎子宮下段肌層內(nèi)橫向分布的弓形血管，進(jìn)而達(dá)到止血效果，且該手術(shù)視野較為精細(xì)，創(chuàng)傷較小，對(duì)子宮供血不產(chǎn)生影響，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用效果較好。由此可見(jiàn)，在產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中實(shí)施TACS能起到減少產(chǎn)婦出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的效果。需注意，該術(shù)式因壓迫子宮下段，可能影響惡露的排泄，且打結(jié)過(guò)緊可導(dǎo)致惡露排出困難。

5 Zheng縫合術(shù)

Zheng縫合術(shù)又被稱為不穿透子宮內(nèi)膜子宮壓迫縫合術(shù)，是治療產(chǎn)后出血的有效術(shù)式[16]。與B-Lynch縫合術(shù)相比，Zheng縫合術(shù)的止血效果更好、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[17]。由此可見(jiàn)，將Zheng縫合術(shù)用于產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床治療中，能有效止血，且能較好的降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因?yàn)?，Zheng縫合術(shù)縫線不穿過(guò)宮腔及未閉合的前后壁，在有效止血的同時(shí)能降低對(duì)子宮造成的損傷，利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但該術(shù)式對(duì)醫(yī)師的操作技術(shù)有一定要求，需確保操作過(guò)程循序漸進(jìn)，力度控制適宜，避免縫合線過(guò)緊造成局部微循環(huán)血管受壓迫，也需避免縫合線過(guò)松導(dǎo)致傷口愈合緩慢。

6 小結(jié)

由于子宮壓迫縫合術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、止血效果好等特點(diǎn)，被廣泛用于子宮收縮乏力的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床治療中。目前，臨床常用的子宮壓迫縫合術(shù)主要包括B-Lynch縫合術(shù)、改良B-Lynch縫合術(shù)、Cho縫合術(shù)、TACS及Zheng縫合術(shù)等，上述術(shù)式在有效止血、降低并發(fā)癥發(fā)生率以及子宮切除率方面均能取得相應(yīng)的效果。但關(guān)于子宮壓迫縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的研究均是回顧性研究，前瞻性、隨機(jī)性研究較為缺乏，所以無(wú)法判斷何種子宮壓迫縫合法最有效。因此，術(shù)者在臨床治療的過(guò)程中要綜合考慮患者身體情況、出血原因、出血嚴(yán)重程度、出血部位等因素，據(jù)此選擇最適合產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的術(shù)式，以使患者獲益。