李曉棠，杜康(通信作者)

陸軍第七十三集團軍醫(yī)院(廈門大學附屬成功醫(yī)院)燒傷整形外科 (福建廈門 361001)

在燒傷患者中，女性及年輕患者更注重外形，其創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)的發(fā)生率更高。常規(guī)臨床治療和護理僅能緩解患者的生理問題，而對女性燒傷患者因肢體障礙、容貌嚴重受損所帶來的焦慮抑郁狀態(tài)、情感麻木等問題無法解決[1]。知信行理念是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，有助于提高患者對治療的認知度，使其心境從消極轉(zhuǎn)向積極。只有正確地了解疾病、認識疾病，才能自覺踐行正確的行為習慣，減輕生理痛苦和不良的心理體驗。相關(guān)研究指出，消極情緒與患者對疾病預后認知不足有關(guān)[2]。知信行理念能夠幫助燒傷患者了解疾病、認識疾病，促進病情向正性方向轉(zhuǎn)歸。本研究旨在探究基于知信行理念的護理干預在女性燒傷患者中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年4月于我院住院治療的82例女性患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41例。觀察組年齡31～53歲，平均(42.62±8.72)歲；Ⅱ度燒傷30例，Ⅲ度燒傷11例；頭面部燒傷21例，全身多處燒傷20例；火焰燒傷17例，燙傷10例，化學燒傷14例。對照組年齡30～49歲，平均(41.10±7.55)歲；Ⅱ度燒傷28例，Ⅲ度燒傷13例；頭面部燒傷23例，全身多處燒傷18例；火焰燒傷16例，燙傷13例，化學燒傷12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：符合2016年《ISBI燒傷處理實踐指南》[3]中對燒傷的診斷和處理；年齡>18歲的女性；Ⅱ～Ⅲ度燒傷；簽署知情同意書。排除標準：既往被診斷為焦慮癥、抑郁癥等精神疾病者或服用精神類藥物者；合并心、腦、腎等器官嚴重損害。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，內(nèi)容包括入院健康教育、皮膚護理、用藥指導及出院前教育等；同時根據(jù)燒傷患者的病情對其進行常規(guī)心理護理和評估，在出院后囑患者需定期于門診復查。

觀察組在對照組護理基礎(chǔ)上應用基于知信行理念的護理干預。(1)建立基于知信行理念的護理工作組，以高年資護士長為組長，統(tǒng)籌護理工作；2名主管護師為副組長，制定護理手冊，進行護士工作培訓；10名責任護士為組員；同時聘請我院燒傷科臨床醫(yī)師、精神心理衛(wèi)生中心臨床醫(yī)師、康復科醫(yī)師各1名，輔助護理工作。綜合評估患者一般情況后，給予認知干預、信念干預、行為干預。(2)認知干預：向患者宣教燒傷的基礎(chǔ)知識、病情進展和轉(zhuǎn)歸，開展個體化教育，根據(jù)患者受教育程度和理解能力采用不同的形式進行；對教育程度高者進行專家知識講座，對教育程度低者采用通俗易懂語言結(jié)合圖片進行宣教，對預后宣教使用的圖片需選擇女性局部燒傷轉(zhuǎn)歸較好的個案，避免嚴重燒傷圖片造成女性患者對外貌的焦慮；通過認知干預使患者了解燒傷各期注意事項與自我照護技能，同時囑患者家屬配合，通過其了解患者對燒傷認知程度的反饋，30 min/次，1次/d。(3)信念干預：聘請臨床專家進行燒傷成功治療案例的分享，邀請康復的女性患者分享積極配合治療對預后影響的經(jīng)驗，以增強患者的康復信念，改變患者心境使其步入積極境況，60 min/次，1次/周；若患者出現(xiàn)消極信念，安排精神心理衛(wèi)生中心醫(yī)師及時進行心理疏導，或通過藥物治療緩解負面情緒。(4)行為干預：針對關(guān)節(jié)、面部和背部燒傷的女性患者，引導其進行主動功能鍛煉，30 min/次，1次/d，可采用集體鍛煉，多人訓練有助于增強患者自主性；被動功能鍛煉需要專業(yè)的女性康復醫(yī)師輔助，采用專業(yè)方法幫助患者進行鍛煉。在行為干預時，可進一步提升女性患者的信念，幫助其形成良性循環(huán)，減輕患者對外形的焦慮。在出院后，繼續(xù)電話和門診隨訪3個月以上。

1.3 觀察指標

(1)漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety rating scale，HAMA)評分：所有項目采用0～4分的5級評分法，共14項，分數(shù)越高代表焦慮狀態(tài)越嚴重。(2)創(chuàng)傷后應激障礙自評量表(post-trauma tic stress disorder self-rating scale，PTSD-SS)評分：采用1～5級計分，總分24～120分，分數(shù)越高說明燒傷對患者的影響越大。(3)創(chuàng)傷后應激障礙診斷量表(clinician—administered PTSD scale，CAPS)評分：CAPS共3個維度，17個條目，總分17～85分，≥38分提示存在PTSD，分數(shù)越高代表PTSD程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMA、PTSD-SS評分比較

隨訪3個月后，兩組HAMA、PTSD-SS評分均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組HAMA、PTSD-SS評分比較(分，

2.2 兩組CAPS評分比較

隨訪3個月后，兩組再體驗、回避、過度警覺和總分均較干預前下降(P<0.05)，且觀察組再體驗、回避、過度警覺和總分評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CAPS評分比較(分，

3 討論

顏面和四肢等部位的燒傷發(fā)生率高，在治療早期會出現(xiàn)明顯腫脹，且在創(chuàng)面愈合后易遺留色素沉著和瘢痕，會對女性患者造成強烈的心理刺激，導致其出現(xiàn)負面情緒和生理心理反應，甚至造成PTSD。燒傷患者的PTSD與傷殘接受度成負相關(guān)，故當對疾病理解和接受能力較低時，PTSD的發(fā)生率將提高。傳統(tǒng)護理干預只注重知識的單向傳播，忽略了患者的接受和反饋，難以滿足現(xiàn)代護理的要求。而知信行理念能夠改變患者的不良行為與負性情緒，被廣泛應用于腫瘤患者的護理中。知信行理念采用“三步走”方法，通過“獲得知識”，進而“產(chǎn)生信念”，最終“改變行為”。基于知信行理念的護理干預是讓患者通過系統(tǒng)學習疾病的相關(guān)知識，增強其對疾病的認知，了解疾病的發(fā)生發(fā)展，樹立正確的疾病觀，繼而自行采取健康行為。知信行模式能夠緩解子宮切除術(shù)患者的焦慮情緒，促進術(shù)后康復，使患者自動表達情緒，積極配合治療[4]。

HAMA是國際通用的焦慮評價量表，能夠在早期發(fā)現(xiàn)患者負面情緒以便指導治療。焦慮是燒傷患者最先出現(xiàn)的負性情緒，是因為創(chuàng)面疼痛和對預后的恐慌所造成的悲觀心理[5-6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的HAMA評分低于對照組(P<0.05)，表明基于知信行理念的護理干預能夠有效降低女性燒傷患者的焦慮狀態(tài)。這是因為患者通過了解疾病的發(fā)生發(fā)展及預后，加之康復患者現(xiàn)身說法，增加了其對預后的信念，減輕焦慮，積極配合治療。

PTSD-SS與CAPS從患者和臨床醫(yī)師2個方面對燒傷后的PTSD進行評價。PTSD-SS屬于自評量表，患者更容易理解自身狀態(tài)[7]；而CAPS由專業(yè)醫(yī)師進行評價。本研究結(jié)果顯示，隨訪3個月后，兩組再體驗、回避、過度警覺和總分均較干預前下降(P<0.05)，且觀察組再體驗、回避、過度警覺和總分評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與嚴曉鷗等[8]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，基于知信行理念的護理干預能夠緩解女性燒傷患者的焦慮狀態(tài)和PTSD程度。