彭正武，周亮，鄺國平，周小平，李植源，陳書揚

（1.郴州市第一人民醫(yī)院，眼科 湖南 郴州423000；2.中南大學湘雅二醫(yī)院 眼科，湖南 長沙410011）

蠶食性角膜潰瘍是一種原發(fā)性、慢性、疼痛型角膜潰瘍，相比邊緣性角膜潰瘍、Cogan 綜合征等免疫性角膜病較為罕見[1]，具有較高的致盲率，且治療困難，預后較差。該病的發(fā)病機制尚未明確，治療手段較多，病情較輕患者多推薦免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，但對于病情較重患者藥物治療效果并不理想，臨床多根據(jù)潰瘍形態(tài)及深度采取不同的手術治療[2-3]。目前羊膜移植術、穿透性角膜移植術和板層角膜移植術屬于應用較多的術式[4]。羊膜是一種胎盤膜，由無血管基質(zhì)和基底膜構成，具有促進上皮黏附生長及增殖、抑制纖維化、減輕炎癥及抑制新生血管形成的作用[5]，可作為角膜疾病手術的移植物，促進潰瘍愈合和角膜上皮化，減輕炎癥反應。板層角膜移植術是近幾年代替穿透性角膜移植術的新術式，其優(yōu)點在于可保留自身角膜內(nèi)皮細胞，降低術后排斥反應[6]。本研究觀察比較羊膜移植聯(lián)合冷凍術與板層角膜移植術對蠶食性角膜潰瘍患者的近中期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。選取2017年12月—2019年12月郴州市第一人民醫(yī)院收治的88 例蠶食性角膜潰瘍患者作研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組，每組44 例。A 組采用羊膜移植聯(lián)合冷凍術。其中，男性19 例，女性25 例；左眼20 例，右眼24 例；年齡54～69 歲，平均（61.50±6.57）歲；病程1～9 個月，平均（5.03±1.60）個月；潰瘍累及角膜面積：1/3 者16 例，2/3 者26 例，全周者2例。B組采用板層角膜移植術。其中，男性17 例，女性27 例；左眼21 例，右眼23 例；年齡52～69 歲，平均（60.50±5.14）歲；病程1～10 個月，平均（5.56±1.79）個月；潰瘍累及角膜 面積：1/3 者14 例，2/3 者28 例，全周者2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：符合蠶食性角膜潰瘍診斷標準[7]；經(jīng)藥物治療無效；均為單眼治療者；首次進行手術治療；年齡18～80 歲；無影響術后視力的眼底病變；具備正常溝通能力，可配合完成研究；可配合完成術后1～3年隨訪；患者及家屬已簽署知情同意書。排除標準：合并眼底出血、黃斑變性、視神經(jīng)萎縮等疾??；合并活動性感染性眼膜疾病；合并心腦血管及肝、肺、腎等重要臟器功能不全；患有阿爾茨海默病、帕金森病。

1.2 方法

兩組術前均進行眼部常規(guī)處理，包括瞼緣清潔、剪睫毛、淚道沖洗、結膜囊沖洗等。

1.2.1 A 組實施羊膜移植聯(lián)合冷凍術，所用生物羊膜為江西瑞濟生物工程技術有限公司生產(chǎn)。術前不給予縮瞳處理，局部麻醉下手術，常規(guī)消毒鋪巾，消毒術眼，在顯微鏡下進行操作。徹底切除角膜潰瘍病灶和鄰近壞死角膜組織，切除范圍不超過潰瘍邊緣1 mm，冷凍角膜潰瘍邊緣及表面。選擇適合病變范圍的凍干生物羊膜，復水處理后上皮面朝上植于清理后的角膜創(chuàng)面上，10-0縫合線間斷縫合固定到角膜基質(zhì)層和角鞏膜緣，沖洗結膜囊。涂妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020496）后繃帶加壓包扎。術后1 d 開放點眼，并給予抗排斥、抗感染等相應治療，術后1～2 周拆線。

1.2.2 B 組實施板層角膜移植術，所用角膜為該院眼庫低溫保存的角膜植片，供者無乙型肝炎、艾滋病等傳染性疾病。術前先采用硝酸毛果蕓香堿滴眼液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H20058779，規(guī)格：5 ml）進行縮瞳處理，1 滴/次，1次/5 min，6 次/30 min。局部麻醉下手術，常規(guī)消毒鋪巾，消毒術眼，操作在顯微鏡下進行。剪開潰瘍病灶角鞏膜緣處結膜，將鞏膜與結膜分離并燒灼止血，切除潰瘍病灶及鄰近壞死角膜組織，切除范圍為潰瘍灶外0.5 mm，植床邊緣垂直，床底平整，完成角膜植床制作。術前1 h 用生理鹽水反復沖洗角膜植片術，再用妥布霉素生理鹽水復水處理30 min。剝除角膜植片后彈力層和內(nèi)皮層，去除角膜基質(zhì)層，選擇比植床直徑大0.25 mm 的環(huán)鉆鉆取角膜，根據(jù)角膜潰瘍病灶形態(tài)修剪角膜植片，10-0 縫合線間斷縫合固定植片，再連續(xù)縫合球結膜，沖洗結膜囊。涂上妥布霉素地塞米松眼膏后繃帶加壓包扎。術后2～3 d 開放點眼，并給予抗排斥、抗感染等相應治療，術后6～12 個月拆線。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床療效參考蠶食性角膜潰瘍診斷標準[7]及臨床經(jīng)驗評估。痊愈：角膜潰瘍消除愈合，無眼部充血和自覺癥狀，角膜熒光素染色為陰性；顯效：角膜潰瘍面積逐漸縮小，眼部充血和自覺癥狀明顯減輕，角膜熒光素染色為陰性，術后3 個月無原病復發(fā)；無效：角膜潰瘍無變化甚至加深，眼部充血和自覺癥狀無好轉(zhuǎn)，角膜熒光素染色為陽性。

1.3.2 術后視力根據(jù)LogMAR 視力表[8]測量視力。時間為術后1 個月、術后6 個月、術后12 個月。

1.3.3 術后恢復情況包括潰瘍病灶愈合例數(shù)、角膜/角膜植片透明度和新生血管、角膜上皮愈合時間、羊膜溶解脫落時間。角膜/角膜植片透明度分級及其新生血管參照蠶食性角膜潰瘍診斷標準[7]。評估時間為術后6 個月。

1.3.4 術后疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）評估術眼疼痛感。0 分：無痛；0～3 分：輕微疼痛感；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。評估時間為術后3 d、術后1 個月、術后6 個月。

1.3.5 術后并發(fā)癥包括角膜/角膜植片持續(xù)水腫、排斥反應、角膜/角膜植片移位或脫落、積血或積液等。

1.3.6 近中期預后記錄術后1年、3年的原病復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.062，P=0.044），B 組治療總有效率比A 組高。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n=44，例（%）]

2.2 兩組視力比較

A 組術前視力為（0.30±0.10），B 組術前視力為（0.33±0.12），兩組術前視力比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.274，P=0.206）。兩組術后1 個月、術后6 個月、術后12 個月視力比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的視力有差異（F=26.836，P=0.000）；②兩組的視力有差異（F=75.845，P=0.000），A 組和B 組術后視力比術前視力好，相對恢復效果好；③兩組視力的變化趨勢有差異（F=19.784，P=0.000）。見表2。

表2 兩組術后不同時間點視力比較 （n=44，±s）

表2 兩組術后不同時間點視力比較 （n=44，±s）

組別A組B組術后1個月0.50±0.29 0.69±0.32術后6個月0.76±0.36 0.89±0.43術后12個月0.77±0.39 0.91±0.46

2.3 兩組術后恢復情況比較

A 組角膜上皮愈合時間為（13.26±2.47）d，B 組角膜上皮愈合時間為（10.05±1.45）d，兩組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.434，P=0.000），B 組角膜上皮愈合時間比A 組短；A 組羊膜溶解脫落時間為（8.78±1.03）d。兩組角膜/角膜植片透明度、潰瘍愈合率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B 組角膜植片透明度分級輕于A 組，潰瘍愈合率高于A 組；兩組可見角膜新生血管率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見表3）。

表3 兩組術后角膜/角膜植片透明度分級、潰瘍愈合、可見角膜新生血管比較 [n=44，例（%）]

2.4 兩組VAS評分比較

A 組術前VAS 評分為（6.28±1.23），B 組術前VAS 評分為（6.10±1.10），兩組術前VAS 評分比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.724，P=0.471）。兩組術后3 d、術后1 個月、術后6 個月VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=47.440，P=0.000）；②兩組的VAS 評分有差異（F=143.860，P=0.000），A 組和B 組術后VAS 評分比術前低，疼痛緩解效果較好；③兩組VAS 的評分變化趨勢有差異（F=20.151，P=0.000）。見表4。

表4 兩組術后不同時間點VAS評分比較 （n=44，±s）

表4 兩組術后不同時間點VAS評分比較 （n=44，±s）

組別A組B組術后3 d 5.42±1.07 5.19±1.01術后1個月3.43±1.35 2.10±0.78術后6個月1.75±0.66 1.20±0.48

2.5 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.141，P=0.042），B 組并發(fā)癥總發(fā)生率比A 組低。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較 [n=44，例（%）]

2.6 兩組原病復發(fā)率比較

截至2021年7月，完成術后3年隨訪的A 組患者為39 例，B 組患者為41 例。A 組術后1年、3年原病復發(fā)率分別為2.56%（1/39）、12.82%（5/39）；B 組術后1年、3年原病復發(fā)率分別為1.71%（7/41）、34.15%（14/41）；兩組術后1年、術后3年原病復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.518 和5.020，P=0.034 和0.025），B 組術后1年、3年原病復發(fā)率比A 組高。

3 討論

角膜移植術通過幫助角膜疾病患者更換健康的角膜組織，從而控制或延緩角膜病變，恢復或提高眼部視力[9]。早期羊膜移植術廣泛用于眼科手術中，但近幾年逐漸被角膜移植術取代，其中應用最多的為板層角膜移植術。董燕玲等[10]調(diào)查顯示，蠶食性角膜潰瘍的手術治療方式已從羊膜移植術向板層角膜移植術轉(zhuǎn)變，并成為目前治療該病的主要術式。主要原因是因為板層角膜移植術可根據(jù)角膜潰瘍的病灶形態(tài)、浸潤深度等情況修剪新月形、環(huán)形等多種形狀的角膜植片，從而保留深層好的角膜，減少排斥引起的角膜內(nèi)皮損傷[11]。

羊膜是一種無血管、抗原性極低的胎盤內(nèi)層組織，包括上皮層、基底膜和血管間充質(zhì)組織3 層結構，組織含有大量的膠原酶抑制劑，可促進上皮生長，利于創(chuàng)面愈合，同時具有抗菌、抗炎、抗血管生成等生物學活性，因此成為了理想的結膜代用品[2，12]。采用羊膜替代缺損的球結膜，不僅可保證眼表組織的完整性，還可替換免疫反應中的靶組織抗原。本研究采用羊膜移植聯(lián)合冷凍技術，可使角膜病灶區(qū)細胞的蛋白質(zhì)分子變性，使?jié)儾≡罴爸車M織細胞膜脫水破裂，兩種作用機制聯(lián)合，達到病灶區(qū)部分抗原和壞死組織更好清除的目的[13-14]。但值得注意的是，羊膜移植聯(lián)合冷凍技術采用羊膜替代球結膜填補組織缺損后，新的纖維變性基質(zhì)可取代羊膜，使其與原有的角膜組織不同，因此可造成潰瘍的延期愈合[15]。或者，在角膜上皮缺損初期，羊膜雖可通過分泌多種生長因子促進基底膜物質(zhì)形成，但新生的基底膜并不完善，很容易造成反復剝脫而導致潰瘍病灶不愈合[12]。而板層角膜移植術的治療原則是徹底切除角膜病灶及角膜緣附近新生血管，盡可能清除角膜原靶抗原組織，同時取病灶范圍大小的角膜植片，根據(jù)潰瘍病灶形態(tài)進行修剪，保證了植片與植床間的緊密貼合，這樣有利于術后潰瘍愈合[16]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，B 組臨床療效和術后1 個月視力比A 組高，提示板層角膜移植術治療蠶食性角膜潰瘍效果更好，患者術后視力恢復更佳。從術后恢復情況來看，B 組潰瘍愈合例數(shù)多于A 組、角膜上皮愈合時間短于A 組，且角膜植片透明度分級無Ⅱ級，而A 組角膜透明度分級中有19 例患者為Ⅱ級，屬于中度混濁。因此綜合不同術式術后恢復情況評估，板層角膜移植術治療蠶食性角膜潰瘍更利于術后恢復。

正常情況下角膜是透明無血管的，但在蠶食性角膜潰瘍情況下，角膜內(nèi)會形成角膜新生血管。雖然新生血管可促進病灶愈合，但會降低角膜透明度及視力，同時還可能誘發(fā)角膜植片排斥反應，這也是導致角膜移植失敗的主要原因之一[17]。因此，對于蠶食性角膜潰瘍患者而言，新血管生成更多的是不利作用。板層角膜移植術的徹底切除原則相比羊膜移植聯(lián)合冷凍術可更有效地避免排斥反應。在制備植床時，板層角膜移植術根據(jù)潰瘍的形態(tài)及浸潤深度選擇適當?shù)那谐秶?，建立角膜植床的相對免疫赦免區(qū)[18]。制備角膜植片時，板層角膜移植術根據(jù)潰瘍浸潤情況可提供帶角膜緣干細胞活性的角膜植片，可避免角膜植床與抗原直接接觸，從而降低排斥反應發(fā)生率[19]。本研究結果顯示，B 組排斥反應發(fā)生率低于A 組，證實以上觀點。慢性疼痛是蠶食性角膜潰瘍的典型臨床癥狀，本研究結果發(fā)現(xiàn)，B 組術后1 個月的疼痛感也低于A 組，這證明板層角膜移植術后恢復狀況優(yōu)于羊膜移植聯(lián)合冷凍術。本研究對患者進行術后1年和3年隨訪，結果顯示，A 組術后原病復發(fā)率低于B 組，提示接受羊膜移植聯(lián)合冷凍術的蠶食性角膜潰瘍患者術后近中期預后更好，這考慮是因為板層角膜移植術的一些板層角膜植片無法充分填補缺損組織，增加了此處角膜內(nèi)靶組織抗原物質(zhì)的聚積性，羊膜移植聯(lián)合冷凍術可更好地填補缺損組織，因此潰瘍復發(fā)率更低，預后更好[20]。

綜上所述，板層角膜移植術治療蠶食性角膜潰瘍更利于提高療效、促進術后潰瘍愈合、提高視力、緩解患者疼痛、降低并發(fā)癥總發(fā)生率，但羊膜移植聯(lián)合冷凍術近中期復發(fā)率更低。