徐 陽，孟愛鳳，吳愛珍，竇慶杰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 江蘇省腫瘤防治研究所 江蘇省腫瘤醫(yī)院 江蘇南京210000)

癌性傷口是因癌細(xì)胞浸潤(rùn)所致表皮完整性受損形成的皮膚破潰，發(fā)病率為5%～10%，其中60%為晚期乳腺癌者[1]。臨床主要癥狀表現(xiàn)為異味、滲液、疼痛、出血等，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[2]。治療及護(hù)理的目的在于如何最大限度地減輕癌性傷口惡化進(jìn)展，這對(duì)患者癌性傷口自我管理能力是極大考驗(yàn)[3]。微信屬于互聯(lián)網(wǎng)思維的產(chǎn)物，具有“交互性”“即時(shí)性”“碎片化”的管理特征，基于微信主導(dǎo)的隨訪管理通過整合不同隨訪管理形式，構(gòu)建一個(gè)線上線下立體化隨訪管理網(wǎng)絡(luò)，能滿足不同個(gè)體特征患者的管理需求，達(dá)成隨訪管理效果最大化[4]。本研究以患者傷口自我管理能力、生活質(zhì)量為切入點(diǎn)，分析基于微信主導(dǎo)的隨訪管理在乳腺癌癌性傷口患者居家管理中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7月1日～2019年6月30日居家護(hù)理乳腺癌癌性傷口患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》[5]乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有癌性傷口者；②傷口趨于穩(wěn)定，不需要頻繁清創(chuàng)者；③居家護(hù)理，意識(shí)清楚者；④具有正常閱讀理解溝通能力者；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究注意事項(xiàng)后，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；②伴有行動(dòng)障礙者；③嚴(yán)重聽力障礙、視力障礙者；④中途退出或隨訪脫落者。根據(jù)出院時(shí)間將納入的96例患者分為實(shí)驗(yàn)組(2019年1月1日～6月30日)52例和對(duì)照組(2018年7月1日～12月31日)44例。實(shí)驗(yàn)組年齡(52.45±6.24)歲；TNM分期：Ⅲ期7例，Ⅳ期45例；破潰面積(125.32±15.24)cm2；臨床癥狀：異味42例，滲液39例，疼痛31例，出血24例；受教育程度：初中及以下27例，中?；蚋咧?8例。對(duì)照組年齡(51.52±6.45)歲；TNM分期：Ⅲ期9例，Ⅳ期35例；破潰面積(123.75±14.65)cm2；臨床癥狀：異味32例，滲液30例，疼痛23例，出血16例；受教育程度：初中及以下21例，中專或高中13例。兩組年齡、TNM分期、破潰面積、臨床癥狀、受教育程度等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均給予乳腺癌癌性傷口出院患者健康教育，參照文獻(xiàn)資料[6-7]編制《乳腺癌癌性傷口自我管理健康教育手冊(cè)》。包括癌性傷口疾病知識(shí)(發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)原因、危害)，心理干預(yù)(負(fù)性情緒化解、自我管理信心的建立)，傷口管理(傷口評(píng)估、創(chuàng)面處理、傷口換藥、疼痛管理)，營(yíng)養(yǎng)支持(多食富含蛋白質(zhì)、膠原蛋白、高熱量食物)，并發(fā)癥預(yù)防等。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)隨訪管理。具體包括出院指導(dǎo)(5～10 min)，發(fā)放健康教育手冊(cè)，電話隨訪(1次/2周)，家庭訪視(出院后3、6個(gè)月各1次)等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 給予基于微信主導(dǎo)的隨訪管理。

1.2.2.1 組建隨訪管理小組 包括主治醫(yī)師(1名)、護(hù)士長(zhǎng)(1名)、?？谱o(hù)士(6名)、同伴教育者(5名)、患者家屬(若干)，組織學(xué)習(xí)《乳腺癌癌性傷口自我管理健康教育手冊(cè)》、微信教育、同伴教育等相關(guān)知識(shí)。組織標(biāo)準(zhǔn)化病人(護(hù)士擔(dān)任)拍攝癌性傷口自我管理主題視頻，包括癌性傷口疾病知識(shí)(3個(gè)主題)、心理干預(yù)(2個(gè)主題)、傷口管理(5個(gè)主題)、營(yíng)養(yǎng)支持(2個(gè)主題)等12個(gè)主題，每個(gè)主題5～10 min。

1.2.2.2 組建“癌友”微信群 申請(qǐng)微信公眾號(hào)，組建“癌友”微信群。指導(dǎo)患者如何加入微信、如何利用微信學(xué)習(xí)癌性傷口自我管理方法。由護(hù)士長(zhǎng)任群主，要求?？谱o(hù)士、乳腺癌癌性傷口患者加入群中，并分為5個(gè)群組，由專科護(hù)士任群組長(zhǎng)。

1.2.2.3 隨訪管理 ①常規(guī)隨訪同對(duì)照組。②微信管理：微信開放時(shí)間為8：00～10：00，16：00～18：00。指定1名?？谱o(hù)士將癌性傷口自我管理健康教育手冊(cè)、12個(gè)主題管理視頻推送到群中，組織?？谱o(hù)士采編癌性傷口自我管理小知識(shí)(每天1～2 條)，結(jié)合12個(gè)主題組織營(yíng)造互動(dòng)主題(每周1～2個(gè))，要求患者積極參與互動(dòng)。采用微信提醒、電話提醒、適度獎(jiǎng)勵(lì)(微信互動(dòng)率>95%患者給予免費(fèi)復(fù)查、免費(fèi)專家門診)等形式加強(qiáng)群中管理。③同伴教育：招募培訓(xùn)癌性傷口自我管理同伴教育者(高中及以上學(xué)歷、自我管理能力較強(qiáng)、有一定組織溝通能力、熱心癌性傷口自我管理同伴教育者)，組建5個(gè)癌性傷口同伴教育小組(盡可能與微信群分組一致)，在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，圍繞12個(gè)癌性傷口自我管理主題開展同伴教育活動(dòng)。④家屬同步教育：出院指導(dǎo)與隨訪期間，積極與患者家屬(特別是配偶)溝通，要求他們?nèi)虆⑴c整個(gè)隨訪管理過程。

1.3 觀察指標(biāo) ①傷口自我管理能力：采用陳淼等[8]慢性傷口病人自我管理評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，包括傷口管理11個(gè)條目(11～55分)、營(yíng)養(yǎng)管理5個(gè)條目(5～55分)、生活起居管理4個(gè)條目(4～20分)、基礎(chǔ)疾病管理4個(gè)條目(4～20分)、情緒管理2個(gè)條目(2～10分)等5個(gè)維度共26個(gè)條目，分值越高表示自我管理能力越好，量表Cronbach′sα系數(shù)為0.866。②生活質(zhì)量：采用中文版乳腺癌生活質(zhì)量量表(FACT-B)[12]進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括生理狀況7個(gè)條目(0～28分)、社會(huì)家庭狀況7個(gè)條目(0～28分)、功能狀況7個(gè)條目(0～28分)、情感狀況6個(gè)條目(0～24分)、附加關(guān)注9個(gè)條目(0～36分)等5個(gè)領(lǐng)域共36個(gè)條目，分值越高表示生活質(zhì)量越高，量表Cronbach′sα系數(shù)為0.912。③傷口面積與傷口癥狀好轉(zhuǎn)情況：傷口面積縮小為好轉(zhuǎn)。采用傷口氣味評(píng)估法[9]、滲液量分級(jí)法[10]、視覺模擬評(píng)分法(VAS)[11]、敷料顏色及出血量等評(píng)估異味、滲液、疼痛、出血好轉(zhuǎn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)或成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Z檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷口自我管理能力評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組傷口自我管理能力評(píng)分比較(分，

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.3 兩組傷口好轉(zhuǎn)情況比較 見表3。

表3 兩組傷口好轉(zhuǎn)情況比較[例(%)]

3 討論

癌性傷口也稱惡性皮下傷口，癌癥細(xì)胞侵入皮膚后，導(dǎo)致皮膚組織缺血缺氧壞死，出現(xiàn)開放性或有滲出的惡性皮膚潰爛，屬于一種典型的慢性傷口，具有反復(fù)發(fā)作、難治愈的特點(diǎn)，可能伴隨患者直至死亡[13]。其典型特征包括惡臭、疼痛、滲液、出血等，不僅給患者帶來軀體痛苦體驗(yàn)，也會(huì)嚴(yán)重影響患者個(gè)人形象與社會(huì)交往[14]。癌性傷口管理是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過程，加強(qiáng)隨訪管理，提高患者傷口自我管理能力至關(guān)重要。

常規(guī)隨訪管理多采用出院指導(dǎo)、發(fā)放健康教育手冊(cè)、電話隨訪等形式，對(duì)癌性傷口這個(gè)特殊的患者群體而言，因癌性傷口知識(shí)的匱乏、傷口自我管理的專業(yè)性與長(zhǎng)期性，常規(guī)隨訪管理效果并不十分理想。微信的“交互性”“即時(shí)性”功能能突破時(shí)空限制，達(dá)成“成本-效益”最大化，其豐富的音頻、視頻效果，能滿足受眾視覺享受，其“碎片化”傳播特質(zhì)能滿足時(shí)下快節(jié)奏人們閱讀習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)“潛移默化”的教育效果[15]。何其英等[16]研究報(bào)道，微信隨訪能夠提高居家慢性傷口患者(21例)治療依從性。本研究中，在準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌癌性傷口患者自我管理能力的基礎(chǔ)上，實(shí)施微信管理、同伴教育、家屬同步教育等多元化隨訪管理模式。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組傷口管理、生活起居管理、基礎(chǔ)疾病管理等維度評(píng)分和傷口自我管理能力總分均高于對(duì)照組(P<0.05)，這也是傷口面積及傷口癥狀(異味、滲液)好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組的主要原因。癌性傷口患者生活質(zhì)量低下是一個(gè)不容置疑的事實(shí)，乳腺癌癌性傷口更為甚之[17]。自我管理作為一個(gè)中介因子，在個(gè)體疾病管理與生活質(zhì)量之間發(fā)揮積極的效應(yīng)作用[18]。進(jìn)一步分析表明，基于微信主導(dǎo)的隨訪管理圍繞《乳腺癌癌性傷口自我管理健康教育手冊(cè)》設(shè)計(jì)隨訪主題，能夠保證隨訪管理內(nèi)容的同質(zhì)性。同伴教育是由相同背景、相同經(jīng)歷患者組成的一個(gè)互助團(tuán)體，最大特點(diǎn)在于通過“榜樣效應(yīng)”“朋輩效應(yīng)”，激發(fā)團(tuán)隊(duì)成員“攀比行為”[19]。家屬(特別配偶)是患者最親近、最依賴的群體，可通過“強(qiáng)權(quán)”“命令”等手段，保證監(jiān)督干預(yù)效果的最大化。以微信平臺(tái)為載體整合這些隨訪方式，構(gòu)建一個(gè)多元化隨訪網(wǎng)絡(luò)，能為患者提供更多形式的隨訪管理支持，在提高患者自我管理能力的同時(shí)，也能改善患者生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組社會(huì)家庭狀況、功能狀況、情感狀況維度評(píng)分和生活質(zhì)量總分均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，基于微信主導(dǎo)的隨訪管理應(yīng)用于乳腺癌癌性傷口患者中，能夠提高其傷口自我管理水平，促進(jìn)癌性傷口癥狀好轉(zhuǎn)，改善患者生活質(zhì)量。需要指出的是，乳腺癌癌性傷口自我管理是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，如何以微信為主導(dǎo)構(gòu)建一個(gè)多元化的隨訪管理網(wǎng)絡(luò)，以保證乳腺癌癌性傷口居家護(hù)理的隨訪管理的可操作性、可持續(xù)性，仍是一個(gè)需要繼續(xù)探討的課題。