金 燕，王春燕，滕 燕

(太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院 江蘇太倉(cāng)215400)

失效模式-效應(yīng)分析(FMEA)是管理中常用的具有前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具之一[1]。PDCA循環(huán)法將出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素或存在的問題經(jīng)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、評(píng)價(jià)4個(gè)階段及8個(gè)步驟，不斷循環(huán)提升與改進(jìn)，是醫(yī)院管理常用的質(zhì)量管理工具，在質(zhì)量管理過程中有著顯著的成效[2]。而手術(shù)治療是患者在醫(yī)院治療的重要措施，治療措施均為侵入性有創(chuàng)治療，傷口及臟器暴露治療時(shí)間較長(zhǎng)，因此，手術(shù)室成為醫(yī)院感染事件發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)科室[3]。也是患者在手術(shù)室發(fā)生醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，在醫(yī)院感染管理中應(yīng)高度重視手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。因此，應(yīng)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前、手術(shù)中、離開手術(shù)室進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)充分評(píng)估，采用正確的控制措施，才能有效防控手術(shù)感染事件的發(fā)生[5]。2019年7月1日～2020年12月31日，我院將FMEA模式結(jié)合PDCA循環(huán)法應(yīng)用于手術(shù)室感染風(fēng)險(xiǎn)防控中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 選取2018年1月1日～2020年12月31日100例手術(shù)患者作為研究對(duì)象。將2018年1月1日～2019年6月30日收治的50例手術(shù)患者列入對(duì)照組，男23例、女27例，年齡19～72(46.15±3.68)歲；手術(shù)分類：骨科12例，胸外科11例，婦科10例，神經(jīng)外科9例，眼科8例；手術(shù)分級(jí)：四級(jí)手術(shù)31例，三級(jí)手術(shù)19例；術(shù)間手術(shù)安排：百級(jí)術(shù)間手術(shù)20例，萬(wàn)級(jí)術(shù)間手術(shù)23例，急診術(shù)間7例。將2019年7月1日～2020年12月31日收治的50例手術(shù)患者列入研究組，男26例、女24例，年齡20～74(46.87±4.09)歲；手術(shù)分類：骨科13例，胸外科12例，婦科8例，神經(jīng)外科7例，眼科10例；手術(shù)分級(jí)：四級(jí)手術(shù)33例，三級(jí)手術(shù)17例；術(shù)間手術(shù)安排：百級(jí)術(shù)間手術(shù)22例，萬(wàn)級(jí)術(shù)間手術(shù)22例，急診術(shù)間6例。

1.2 醫(yī)護(hù)人員資料 共88名醫(yī)護(hù)人員。手術(shù)醫(yī)生56名，男37名、女19名，年齡24～54(39.88±2.76)歲；受教育程度：碩士11名，本科45名；職稱：主任醫(yī)師7名，副主任醫(yī)師19名，主治醫(yī)師20名，醫(yī)師10名。手術(shù)室護(hù)士32名，男5名、女27名，年齡22～39(31.76±4.21)歲；受教育程度：本科18名，大專14名；職稱：副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師11名，護(hù)師14名，護(hù)士4名?；颊呔栽竻⑴c本研究，簽署知情同意書，報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案，兩組性別、年齡、手術(shù)分類及分級(jí)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)手術(shù)室醫(yī)院感染控制措施。對(duì)手術(shù)中相關(guān)流程進(jìn)行監(jiān)管，包括術(shù)前30 min開啟潔凈手術(shù)間的新風(fēng)系統(tǒng)，術(shù)間責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備術(shù)中所需的器械包及耗材，并按要求打開無(wú)菌包，參與手術(shù)的醫(yī)生護(hù)士按要求進(jìn)行外科手準(zhǔn)備，術(shù)中執(zhí)行無(wú)菌操作，患者離開后對(duì)術(shù)間進(jìn)行有效清潔與消毒，為下一臺(tái)次手術(shù)待用，對(duì)凈化手術(shù)機(jī)組進(jìn)行常規(guī)維護(hù)與登記。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用FMEA結(jié)合PDCA循環(huán)法對(duì)手術(shù)室感染風(fēng)險(xiǎn)控制。

1.3.2.1 成立風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目組 由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理科專職人員1名、手術(shù)室護(hù)士5名、手術(shù)相關(guān)病區(qū)護(hù)士各1名及供應(yīng)室護(hù)士等共13名人員組成手術(shù)患者感染風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目組，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)院感染管理科專職人員任指導(dǎo)老師并監(jiān)控評(píng)價(jià)。由組長(zhǎng)組織成員討論項(xiàng)目組的成立目的、成員職責(zé)、工作內(nèi)容、工作要求與活動(dòng)時(shí)間，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與計(jì)算、制定各類感控評(píng)價(jià)表及PDCA持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃與評(píng)價(jià)等進(jìn)行分工，指定2名成員進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總與整理，1名收集記錄、1名核對(duì)校準(zhǔn)。

1.3.2.2 對(duì)項(xiàng)目組進(jìn)行培訓(xùn) 邀請(qǐng)醫(yī)院管理專家及感控專家對(duì)項(xiàng)目組成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括FMEA法、PDCA法、追蹤法、工作流程圖和工作計(jì)劃完成進(jìn)度表繪制等內(nèi)容。還包括潔凈手術(shù)室建設(shè)規(guī)范與醫(yī)院感染控制指南、手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、手術(shù)植入物的滅菌生物監(jiān)測(cè)與使用追蹤、手術(shù)室感控與評(píng)價(jià)的方法等，現(xiàn)場(chǎng)授課以理論與實(shí)踐的互動(dòng)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作融入規(guī)范、指南、制度與流程的執(zhí)行與管理，培訓(xùn)對(duì)象包括項(xiàng)目組成員、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、部分臨床護(hù)士及供應(yīng)室護(hù)士等相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。

1.3.2.3 收集風(fēng)險(xiǎn)因素 采用頭腦風(fēng)暴形式，由大家將手術(shù)室流程管理中的問題及引起手術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)因素用“隨手貼”的方式提交項(xiàng)目組，項(xiàng)目組根據(jù)收集到的信息條，整理成魚骨圖框架，組織大家討論并標(biāo)注出防控流程中失效模式相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，確定引起手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)因素(包括患者自身因素、操作者因素、操作方法因素、環(huán)境因素、協(xié)作流程因素等)。①患者因素：合并糖尿病、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、術(shù)前存在潛在感染等。②操作者因素：佩戴外科口罩方法不正確、外科手術(shù)清潔與消毒方法不正確、術(shù)中置換位置方法不正確、使用手術(shù)器械存在污染未及時(shí)提醒與警示。③手術(shù)治療因素：手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致患者暴露體腔、切口時(shí)間過長(zhǎng)。④環(huán)境因素：潔凈手術(shù)間的消毒質(zhì)量、終末清潔處理的質(zhì)量、過濾網(wǎng)的清洗頻率。⑤協(xié)作流程因素：病區(qū)護(hù)士對(duì)患者的皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前訪視中對(duì)患者的相關(guān)指標(biāo)的共同評(píng)估、植入物及相關(guān)手術(shù)器械滅菌與生物監(jiān)測(cè)追蹤流程執(zhí)行、外來(lái)器械清洗與管理等。

1.3.2.4 識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)因素失效風(fēng)險(xiǎn)值(RPN)，根據(jù)計(jì)算結(jié)果由高到低進(jìn)行排序，確定為高風(fēng)險(xiǎn)因素。①患者因素：合并基礎(chǔ)病，手術(shù)評(píng)估所需時(shí)間較長(zhǎng)。②操作者因素：手術(shù)相關(guān)人員外科手的清洗與消毒質(zhì)量，無(wú)菌包打開時(shí)間過早。③環(huán)境因素：無(wú)菌器械包準(zhǔn)備不充分，手術(shù)過程中頻繁開啟術(shù)間，導(dǎo)致層流變成亂流，達(dá)不到凈化的作用。④協(xié)作因素：患者皮膚準(zhǔn)備不正確，外來(lái)器械清洗質(zhì)量等。

1.3.2.5 制定PDCA持續(xù)改進(jìn)方案 項(xiàng)目組根據(jù)高危風(fēng)險(xiǎn)因素制定PDCA持續(xù)改進(jìn)方案。計(jì)劃階段(P)：針對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)評(píng)估出現(xiàn)的環(huán)節(jié)管理問題。①健康教育方面，合并糖尿病患者常因術(shù)前階段飲食控制、緊張焦慮等因素導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)定，易發(fā)生手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)，因此在健康教育方面針對(duì)性設(shè)置飲食管理及食物模型、運(yùn)動(dòng)處方、心理疏導(dǎo)等教育計(jì)劃內(nèi)容。②醫(yī)護(hù)人員在外科手衛(wèi)生操作中清洗時(shí)間達(dá)不到3 min，部分人員操作方法不正確，術(shù)中無(wú)菌操作出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，加之術(shù)中監(jiān)督缺失，術(shù)中出現(xiàn)違反無(wú)菌技術(shù)操作原則現(xiàn)象未及時(shí)提醒或制止；因人力不足，無(wú)菌包進(jìn)入術(shù)間后打開時(shí)間早于醫(yī)生進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間。③部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)過程不熟悉，對(duì)層流術(shù)間的凈化機(jī)組工作原理不了解，導(dǎo)致準(zhǔn)備的術(shù)中用品不充分，頻繁增加所需要物品，導(dǎo)致術(shù)間內(nèi)壓力梯度發(fā)生變化，形成渦流或亂流，而達(dá)不到潔凈的目的。④植入物手術(shù)相關(guān)器械大多由器械供應(yīng)商進(jìn)入供應(yīng)室進(jìn)行術(shù)前清洗、打包送入滅菌，清洗過程的監(jiān)管與質(zhì)量評(píng)估存在盲區(qū)，導(dǎo)致器械清洗不徹底，器械有殘留物不利于滅菌效果。⑤項(xiàng)目組根據(jù)高危風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)的內(nèi)容，制定了改進(jìn)計(jì)劃、措施、完成的時(shí)間進(jìn)度、執(zhí)行人及評(píng)價(jià)時(shí)間。對(duì)相關(guān)的制度、流程進(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn)，制定了術(shù)前訪視與病區(qū)聯(lián)合評(píng)估表，細(xì)化手術(shù)相關(guān)人員外科手清洗與消毒、無(wú)菌技術(shù)、無(wú)菌包管理與使用等的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式與考核表；優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理人員排班模式，對(duì)外來(lái)器械清洗與滅菌作出明確的管理要求、執(zhí)行流程(四聯(lián)單)。執(zhí)行階段(D)：重點(diǎn)對(duì)手術(shù)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、流程與規(guī)范執(zhí)行落實(shí)。強(qiáng)調(diào)的是時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，在規(guī)定的時(shí)間段內(nèi)應(yīng)落實(shí)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容。此階段發(fā)揮指導(dǎo)老師的作用，如護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染科專職人員、責(zé)任組長(zhǎng)等。檢查階段(C)：重點(diǎn)對(duì)高危因素的改進(jìn)措施落實(shí)進(jìn)行檢查，檢查方法注意不干擾正常手術(shù)操作，記錄優(yōu)化流程執(zhí)行中存在的問題。此階段強(qiáng)調(diào)項(xiàng)目化檢查，對(duì)檢查的方法、檢查內(nèi)容、檢查頻次等應(yīng)明確。評(píng)價(jià)階段(A)：對(duì)照項(xiàng)目改進(jìn)計(jì)劃與目標(biāo)查看進(jìn)度完成情況，評(píng)價(jià)實(shí)施改進(jìn)措施后效果與成績(jī)，評(píng)價(jià)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率等是此階段的重點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員外科手衛(wèi)生合格率、無(wú)菌技術(shù)操作合格率。②比較實(shí)施前后植入物手術(shù)相關(guān)器械清洗合格率、手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)合格率比較。④計(jì)算兩組RPN值：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率(O)、失效檢驗(yàn)難度(D)及后果嚴(yán)重程度(S)3個(gè)因子的評(píng)分計(jì)算RPN。RPN=O×D×S，每個(gè)因子計(jì)1～10分，RPN越高表示失效后果越嚴(yán)重，應(yīng)列為優(yōu)先改進(jìn)項(xiàng)目[6]。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員外科手衛(wèi)生合格率、無(wú)菌技術(shù)操作合格率比較 見表1。

表1 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員外科手衛(wèi)生合格率、無(wú)菌技術(shù)操作合格率比較[名(%)]

2.2 實(shí)施前后植入物手術(shù)相關(guān)器械清洗合格率、手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)合格率比較 見表2。

表2 實(shí)施前后植入物手術(shù)相關(guān)器械清洗合格率、手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)合格率比較[次(%)]

2.3 兩組患者風(fēng)險(xiǎn)因素RPN值比較 見表3。

表3 兩組患者風(fēng)險(xiǎn)因素RPN值比較(分，

3 討論

醫(yī)院感染管理與風(fēng)險(xiǎn)控制是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作，手術(shù)室是院感控制的重點(diǎn)部門，核心工作是防控手術(shù)部位感染的發(fā)生[7]。手術(shù)部位包括手術(shù)切口、深部器官、腔隙，有研究數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生手術(shù)部位感染占醫(yī)院感染的15%[8]。追蹤手術(shù)相關(guān)環(huán)節(jié)諸多，如手術(shù)工作流程與制度管理質(zhì)量、手術(shù)用品器械的清洗與消毒、無(wú)菌耗材使用與管理、手術(shù)環(huán)境及科室團(tuán)隊(duì)協(xié)作等與手術(shù)部位感染的發(fā)生相關(guān)。采用科學(xué)的手術(shù)室管理模式與感控措施不僅可以確保手術(shù)患者的手術(shù)安全，同時(shí)也可降低發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。隨著我國(guó)現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展，F(xiàn)MEA模式、PDCA質(zhì)量管理工具逐漸應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，不僅能預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，還有利于幫助針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素積極采取有效的改進(jìn)措施，推動(dòng)醫(yī)院管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[10]。

因手術(shù)室工作涉及面較廣，涉及人員包括手術(shù)室護(hù)士、工人、病房醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、供應(yīng)室、外來(lái)器械供應(yīng)商等，如在手術(shù)過程中任一環(huán)節(jié)崗位上的工作人員感控措施與流程執(zhí)行不到位，則會(huì)加大手術(shù)部位發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，通過FMEA模式對(duì)手術(shù)室實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，采取PDCA循環(huán)法針對(duì)性改進(jìn)與評(píng)價(jià)，建立了手術(shù)感控團(tuán)隊(duì)的氛圍與協(xié)作，樹立團(tuán)隊(duì)全員協(xié)同的意識(shí)，特別是手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束強(qiáng)調(diào)是全員協(xié)同，對(duì)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、器械工程師等進(jìn)行培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，將環(huán)境準(zhǔn)備、手術(shù)過程與配合等進(jìn)行循環(huán)培訓(xùn)，并形成口袋書。優(yōu)化排班模式，人力資源充分調(diào)配，促使醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)前能做好充分的物品、消毒與滅菌、環(huán)境準(zhǔn)備工作，對(duì)外來(lái)器械清洗與消毒環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)成與本院匹配的制度與流程，采用四聯(lián)單形成完成植入物及相關(guān)手術(shù)器械的清洗與滅菌、追溯等管理，同時(shí)改進(jìn)了由工程師清洗器械改成由供應(yīng)室?？谱o(hù)士完成的流程。維護(hù)手術(shù)微環(huán)境的質(zhì)量與安全，在手術(shù)中控制人員的移動(dòng)，同時(shí)在團(tuán)隊(duì)成員之間主動(dòng)提醒無(wú)菌技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)操作。在團(tuán)隊(duì)協(xié)作中術(shù)前訪視中與病房護(hù)士共同進(jìn)行評(píng)估與護(hù)理協(xié)作，如對(duì)手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備改進(jìn)了傳統(tǒng)的方法由電動(dòng)剃去毛發(fā)，同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)病采取共同評(píng)估的方法，增加了患者對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的信任，諸多措施有效建立了手術(shù)室感控的安全文化氛圍，成為有效防控手術(shù)部位感染的重要改進(jìn)項(xiàng)目。

手術(shù)室感染防控基于完善的建設(shè)規(guī)范與指南，在實(shí)際工作，個(gè)體醫(yī)院情況不同，相對(duì)應(yīng)制度與流程也應(yīng)根據(jù)本院實(shí)情設(shè)立與評(píng)價(jià)考核[12]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)感染防控意識(shí)與規(guī)范要求也不同，通過建立FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析模型的建立，經(jīng)失效風(fēng)險(xiǎn)因素RPN值的計(jì)算得出操作者因素位于首位，高達(dá)280.83分，因此列入優(yōu)先改進(jìn)的因素，結(jié)合PDCA循環(huán)法，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌觀念與意識(shí)進(jìn)行訪談交流，在此基礎(chǔ)上對(duì)無(wú)菌技術(shù)操作、外科手衛(wèi)生及、手術(shù)區(qū)皮膚消毒等進(jìn)行理論與技術(shù)培訓(xùn)，采用現(xiàn)場(chǎng)考核與監(jiān)控下考核相結(jié)合，全程對(duì)醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在醫(yī)院感染管理科專職人員的指導(dǎo)下，項(xiàng)目組成員在護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下完善了現(xiàn)有的手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度與流程，包括潔凈手術(shù)室建設(shè)規(guī)范、凈化機(jī)組工作原理、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的意義與方法、手術(shù)室感控評(píng)價(jià)體系等，使醫(yī)護(hù)人員實(shí)操行為、管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均有據(jù)可循，真正做到有效降低手術(shù)室感控風(fēng)險(xiǎn)，感控質(zhì)量呈螺旋式上升，有效保證手術(shù)患者的安全[13]。

綜上所述，通過FMEA模式結(jié)合PDCA循環(huán)法對(duì)手術(shù)室感染風(fēng)險(xiǎn)控制的應(yīng)用，有助樹立手術(shù)團(tuán)隊(duì)的感控意識(shí)與安全文化氛圍，優(yōu)化手術(shù)室感控管理的工作流程，有效控制患者、操作者、操作方法、環(huán)境、協(xié)作流程等高風(fēng)險(xiǎn)因素，降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，保證患者安全。