黃天帶，馮雁玲，黃玉妞

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528000)

全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)是針對(duì)膝關(guān)節(jié)退行性病變的主要治療手段，能夠有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，提升膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[1]。近年來(lái)，行TKA的老年患者人數(shù)不斷增加，然而良好臨床療效不僅依賴(lài)于手術(shù)治療，還與圍術(shù)期康復(fù)鍛煉效果密切相關(guān)[2]。多數(shù)行骨科手術(shù)患者治療與護(hù)理內(nèi)容以術(shù)后早期功能鍛煉、出院后居家日常膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練為主，配合圍術(shù)期預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等綜合性護(hù)理措施，逐漸提升患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，降低術(shù)后并發(fā)癥，提升日常生活質(zhì)量[3]。快速康復(fù)理念對(duì)患者圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理指征進(jìn)行優(yōu)化，緩解其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥。在此基礎(chǔ)上開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理方式，可針對(duì)患者各方面護(hù)理需要，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)以達(dá)到快速康復(fù)目的，對(duì)TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程發(fā)揮促進(jìn)作用[4]。本次研究旨在對(duì)多專(zhuān)科合作在TKA術(shù)后患者快速康復(fù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年1月31日期間在我科行TKA治療的患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②首次行單側(cè)TKA治療；③對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉且自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重?fù)p傷或急性感染性關(guān)節(jié)疾?。虎诤喜⑵渌麌?yán)重器官功能障礙；③精神異常或意識(shí)模糊。中止與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入組后存在不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未根據(jù)研究方案進(jìn)行試驗(yàn)的病例，予以剔除；②入組后出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，無(wú)法繼續(xù)接受試驗(yàn)；③受試者失訪、中途自行退出或未完成全部試驗(yàn)過(guò)程，影響干預(yù)結(jié)果判斷，均視為脫落。將納入研究的94例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各47例。研究組男25例(53.19%)、女22例(46.81%)，年齡(62.31±10.47)歲；病程(10.33±2.75)年；致病原因：慢性勞損13例(27.66%)，跌倒致傷28例(59.57%)，其他6例(12.77%)。對(duì)照組男23例(48.94%)、女24例(51.06%)，年齡(61.89±10.26)歲；病程(11.02±2.50)年；致病原因：慢性勞損12例(25.53%)，跌倒致傷30例(63.83%)，其他5例(10.64%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月，具體內(nèi)容如下。①入院護(hù)理：向患者及家屬主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及病房患者與相關(guān)制度，了解患者基本情況，包含其血壓、血糖情況，并評(píng)估患者自主活動(dòng)能力、皮膚完整性或其他高危因素。②術(shù)前護(hù)理：術(shù)前向患者發(fā)放有關(guān)TKA宣傳教育手冊(cè)，進(jìn)行常規(guī)健康教育，指導(dǎo)患者針對(duì)手術(shù)治療進(jìn)行相應(yīng)體位訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、深呼吸與有效咳痰等動(dòng)作，告知患者術(shù)后疼痛相關(guān)管理措施及應(yīng)對(duì)方式；術(shù)前評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)屈伸狀態(tài)、畸形與步態(tài)等內(nèi)容，詳細(xì)記錄并存檔；給予常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，并告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間。③術(shù)日護(hù)理：手術(shù)當(dāng)天嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，放置引流管，避免局部皮膚受壓，術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者身份，安全送往手術(shù)室；患者手術(shù)結(jié)束推入病房?jī)?nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率及血氧飽和度等，評(píng)估其疼痛狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后每隔2 h評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估4次，同時(shí)關(guān)注患者睡眠狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，給予患者常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，取半坐臥位并指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食逐漸恢復(fù)至正常飲食。④術(shù)后第1天護(hù)理：協(xié)助并指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行床上擦浴，并予以常規(guī)口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑給予抗凝藥，觀察患者切口皮膚狀態(tài)與肢體腫脹程度，必要時(shí)測(cè)量小腿圍，保證敷料干燥清潔，并保持引流管通暢，記錄引流量。⑤術(shù)后第3天護(hù)理：對(duì)患者自身機(jī)體恢復(fù)狀態(tài)及活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，依照活動(dòng)量循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行床邊座椅、離床活動(dòng)等簡(jiǎn)單訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確應(yīng)用助行器，囑家屬陪同，預(yù)防跌倒，并加以常規(guī)心理護(hù)理，幫助患者樹(shù)立長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的信心，提升其護(hù)理依從性。⑥術(shù)后第4～14天護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，動(dòng)作訓(xùn)練難度逐漸加大，囑其行走路、上下樓梯等功能訓(xùn)練，記錄患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)，同時(shí)予以患者常規(guī)出院健康教育指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合多專(zhuān)科合作快速康復(fù)護(hù)理，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月，具體內(nèi)容如下。①成立多學(xué)科快速康復(fù)護(hù)理小組：由營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科、理療科、醫(yī)生、護(hù)士等人員構(gòu)成，在正式實(shí)施護(hù)理干預(yù)前，向患者及家屬詳細(xì)講解多學(xué)科快速康復(fù)理念的相關(guān)內(nèi)容與意義，獲得其充分理解與支持，并鼓勵(lì)其全程參與術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。②加強(qiáng)術(shù)前健康教育：在患者入院時(shí)，由主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士及家屬共同負(fù)責(zé)完成術(shù)前健康教育，與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，依據(jù)患者年齡與受教育程度，采用合適視頻或宣傳手冊(cè)等方式，向其講解疾病發(fā)病原因、手術(shù)治療方式與術(shù)后康復(fù)過(guò)程等，此外麻醉科醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士積極做好術(shù)前訪視、術(shù)中監(jiān)測(cè)與術(shù)后隨訪等圍術(shù)期工作。③縮減術(shù)前禁飲食時(shí)間：囑患者在術(shù)前6 h禁食并在術(shù)前2 h禁水，視病情在術(shù)前2 h進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)科配制的營(yíng)養(yǎng)液；若患者存在基礎(chǔ)疾病，遵醫(yī)囑在手術(shù)當(dāng)天早晨予以少量溫水服用藥物，對(duì)于大便暢通患者，術(shù)前不急于額外腸道準(zhǔn)備；術(shù)前常規(guī)適當(dāng)輸液補(bǔ)充能量。④術(shù)中護(hù)理：術(shù)中注意保持患者正常體溫狀態(tài)，在沖洗液使用前將其加溫至37 ℃，若患者術(shù)中需大量輸血或輸液，為其心功能損傷應(yīng)限制液體輸入量，術(shù)中充分止血并放置引流管。⑤術(shù)后護(hù)理：待患者術(shù)后麻醉清醒后，可用檸檬汁在口唇部進(jìn)行濕潤(rùn)，若患者在術(shù)后1 h時(shí)，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀，評(píng)估腸鳴音情況，可予以營(yíng)養(yǎng)科配制的流質(zhì)飲食，在術(shù)后2 h時(shí)可給予高熱量與高維生素飲食，食物選擇方面可依據(jù)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)，進(jìn)行科學(xué)飲食搭配，同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)食易消化飲食，以預(yù)防術(shù)后便秘；術(shù)后保證足夠入水量，預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)及減少呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑥心理護(hù)理：護(hù)理人員鼓勵(lì)患者建立積極心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病治療與康復(fù)過(guò)程，在交流過(guò)程中保持有效溝通狀態(tài)，了解其內(nèi)心想法與需求，依據(jù)患者年齡、性格與喜好等與家屬共同制定針對(duì)性心理疏導(dǎo)計(jì)劃。⑦術(shù)后康復(fù)護(hù)理：由理療科康復(fù)醫(yī)師全程指導(dǎo)患者行術(shù)后肢體康復(fù)功能鍛煉。a.在術(shù)后3 h時(shí)，視病情情況，由理療科康復(fù)醫(yī)師、醫(yī)生、護(hù)士共同評(píng)估，并指導(dǎo)患者使用助行器離床床邊站立并進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，同時(shí)落實(shí)防跌倒護(hù)理管理措施；告知其早期下床活動(dòng)的重要性，能夠有效預(yù)防DVT、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)護(hù)理人員觀察患者早期下床活動(dòng)期間心理活動(dòng)情況，若其出現(xiàn)恐懼、緊張等不良情緒，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)以獲得其充分護(hù)理配合。b.患者術(shù)后麻醉恢復(fù)即開(kāi)始踝泵運(yùn)動(dòng)，深呼吸、有效咳嗽咳痰，抬臀、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防DVT。c.術(shù)后2～14 d，在床上行雙下肢交替直腿抬高動(dòng)作，選取離床合適高度保持10 s、放松10 s，4次/d，每次5～10 min；指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)背屈動(dòng)作保持10 s，4次/d，每次5～10 min，并配合CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，腿部抬高角度逐步加大直至接近90°～120 °，循序漸進(jìn)步態(tài)訓(xùn)練。d.術(shù)后7～10 d，鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)行走練習(xí)。e.術(shù)后2周出院時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈伸90°～120°，日?；顒?dòng)期間鼓勵(lì)患者獨(dú)自完成基本動(dòng)作，可適當(dāng)參與家務(wù)勞動(dòng)，同時(shí)在日常生活中獨(dú)自完成穿衣、做飯、洗漱等基本生活活動(dòng)。⑧術(shù)后護(hù)理門(mén)診延續(xù)護(hù)理：患者術(shù)后每2周到骨科門(mén)診及骨科護(hù)理門(mén)診復(fù)查，直至術(shù)后3個(gè)月，由資深主管醫(yī)生、護(hù)師評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及功能活動(dòng)情況，并加強(qiáng)家居康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；患者進(jìn)行自我護(hù)理及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉后，對(duì)其依從性與護(hù)理規(guī)劃方案有效性與完整性進(jìn)行全面評(píng)估，術(shù)后家居探訪工作時(shí)可根據(jù)患者實(shí)際操作與反饋情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估：干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(HHS)[6]評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)，總分100分，優(yōu)90～100分、良好80～90分、一般70～79分、差<70分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者膝關(guān)節(jié)功能越差。②生活質(zhì)量評(píng)估：干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)[7]評(píng)估兩組生活質(zhì)量，包括心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能，每項(xiàng)1～5分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者生活質(zhì)量越差。③心理狀態(tài)評(píng)估：干預(yù)前及干預(yù)2周后，采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)[8]評(píng)估兩組心理狀態(tài)，量表由狀態(tài)焦慮量表(S-AI)、特質(zhì)焦慮量表(T-AI)2個(gè)部分組成，共計(jì)40項(xiàng)，各項(xiàng)1～4分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者心理狀態(tài)越差。④記錄術(shù)后1周內(nèi)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括DVT、肺部感染、壓力性損傷等。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HHS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后HHS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后STAI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后STAI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是近年來(lái)骨科臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，手術(shù)治療聯(lián)合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是幫助患者獲得最佳臨床療效的關(guān)鍵[9]。由于膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)與局部解剖的特殊性與復(fù)雜性，患者術(shù)后功能鍛煉難度較高[10]。臨床護(hù)理工作應(yīng)注重提升TKA術(shù)后患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，幫助其術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)至正?；顒?dòng)功能，以預(yù)防局部組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬甚至萎縮[11]。

術(shù)后長(zhǎng)期活動(dòng)限制會(huì)導(dǎo)致伸肌出現(xiàn)失用性萎縮，對(duì)手術(shù)整體療效產(chǎn)生負(fù)面影響[12]。多學(xué)科合作護(hù)理理念是指麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、理療科、責(zé)任醫(yī)生與護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員共同制定的多學(xué)科合作理論，通過(guò)強(qiáng)化患者圍術(shù)期護(hù)理模式與質(zhì)量，進(jìn)而降低患者因手術(shù)治療而產(chǎn)生的生理與心理雙重應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后加以快速康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，在降低患者術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，配合科學(xué)高效康復(fù)訓(xùn)練，以增強(qiáng)其日常生活與活動(dòng)能力，最終改善膝關(guān)節(jié)預(yù)后結(jié)局[13]。通過(guò)快速外科康復(fù)理念指導(dǎo)下，護(hù)理人員制定系統(tǒng)且規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，提升患者肢體感覺(jué)功能與股四頭肌肌力水平，促使其行走功能逐漸恢復(fù)正常，為患者后續(xù)快速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。本研究中，干預(yù)3個(gè)月后，兩組HHS評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因，主要是多專(zhuān)科快速康復(fù)護(hù)理主張患者術(shù)后3 h進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后盡早拔除引流管并恢復(fù)正常流質(zhì)飲食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。同時(shí)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，行被動(dòng)與主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，以預(yù)防患者因長(zhǎng)期臥床而誘發(fā)肢體肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，緩解術(shù)后腫脹與疼痛感，促進(jìn)肢體血液循環(huán)狀態(tài)，促使機(jī)體血供恢復(fù)，在術(shù)后1周左右可逐步將膝關(guān)節(jié)屈曲角度達(dá)到90o，以達(dá)到患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常水平并獨(dú)立行走的狀態(tài)。

由于TKA術(shù)后患者日常生活活動(dòng)狀態(tài)受到一定限制，造成其存在不同程度消極心理，加上患者術(shù)后伴有膝關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)疼痛等癥狀，造成其護(hù)理依從性較差[14]。多專(zhuān)科護(hù)理通過(guò)術(shù)前及術(shù)后心理指導(dǎo)，配合視頻教育及宣傳手冊(cè)等方法，幫助患者充分了解TKA治療與護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，提升其認(rèn)知水平與配合度。除此之外，高效護(hù)患溝通為患者與護(hù)理人員建立相互信任橋梁，在此過(guò)程中護(hù)理人員加以心理疏導(dǎo)，最大程度減輕患者手術(shù)與康復(fù)治療等產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月后，兩組GQOLI-74評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)2周后，研究組STAI評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因，一方面，多專(zhuān)科快速康復(fù)護(hù)理針對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后康復(fù)等干預(yù)內(nèi)容，在術(shù)前及術(shù)后康復(fù)期間，適時(shí)觀察患者不同時(shí)期情緒變化，從根本上減輕患者接受治療與護(hù)理的內(nèi)心疑慮，激發(fā)其主觀能動(dòng)性，提升自我成就感以更好應(yīng)對(duì)康復(fù)活動(dòng)。另一方面，快速康復(fù)護(hù)理主張強(qiáng)化TKA術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉意識(shí)，護(hù)理人員在護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練階段不斷鼓勵(lì)患者獨(dú)自完成居家生活基本活動(dòng)，家屬陪伴并督促，使患者增強(qiáng)自我護(hù)理信念，最終改善日常生活質(zhì)量。

圍術(shù)期護(hù)理與科學(xué)規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)在臨床療效與康復(fù)預(yù)后效果等方面發(fā)揮積極作用[15]。圍術(shù)期尤其是術(shù)后期間，護(hù)理人員對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展過(guò)程加以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、處理與干預(yù)，能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周內(nèi)，研究組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組肺部感染、壓力性損傷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因，主要由于多學(xué)科護(hù)理當(dāng)中責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士及理療科全程指導(dǎo)患者術(shù)后早期離床活動(dòng)，配合科學(xué)有效的康復(fù)鍛煉，不僅改善下肢血液循環(huán)狀態(tài)，促使肌肉張力恢復(fù)，解除腫脹狀態(tài)，而且能夠有效避免DVT發(fā)生危險(xiǎn)。

綜上所述，行TKA治療患者采用多專(zhuān)科合作快速康復(fù)護(hù)理，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)，促使患者獲得良好生活質(zhì)量，強(qiáng)化內(nèi)心信念，降低術(shù)后DVT發(fā)生率，具有一定推廣應(yīng)用價(jià)值。