陳勝燕，韓秀英，李月榮

(泰州市第四人民醫(yī)院 江蘇泰州225300)

近年來，由于不良生活習(xí)慣、長(zhǎng)期維持不良坐姿等原因?qū)е卵甸g盤突出癥發(fā)病率逐漸升高，目前在20～50歲人群中較為常見[1]；該疾病臨床癥狀為椎間盤移位、椎間纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根等組織，引起患者腰腿疼痛，影響患者生活，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者殘疾[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(PELD)為微創(chuàng)手術(shù)，用于治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。術(shù)后常規(guī)護(hù)理通常是在術(shù)后24～48 h進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理方案通常缺乏無針對(duì)性，未能全面評(píng)估患者情況。精準(zhǔn)護(hù)理理論下的快速康復(fù)護(hù)理(ERAS)可針對(duì)性評(píng)估患者腰椎狀態(tài)后制定康復(fù)計(jì)劃，加快患者康復(fù)進(jìn)程[4]。本研究將精準(zhǔn)護(hù)理理論下的ERAS用于PELD患者中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月1日～2020年11月30日于我院行PELD治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀和影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤突出癥[5]；②年齡<80歲；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾??；②合并脊柱畸形、腰椎管先天狹窄等疾?。虎酆喜⑸窠?jīng)嚴(yán)重病變；④合并下肢其他疾病。將納入研究的80例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組41例和常規(guī)組39例。實(shí)驗(yàn)組男20例、女21例，年齡23～78(51.94±10.43)歲；病程6個(gè)月～2年，平均(1.25±0.37)年；病變部位：L3～L413例，L4～L519例，L5～S19例。常規(guī)組男20例、女19例，年齡24～75(51.03±10.19)歲；病程6個(gè)月～2年，平均(1.19±0.32)年；病變部位：L3～L410例，L4～L518例，L5～S111例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。包含圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施：術(shù)前由護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，疏導(dǎo)患者術(shù)前緊張情緒，盡量使患者身心放松，避免患者不良情緒影響手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)效果。并與患者家屬充分溝通，了解患者癥狀及既往身體情況，并控制患者飲食，在術(shù)前6 h禁食、術(shù)前3 h禁飲。術(shù)后第1天進(jìn)行補(bǔ)液，補(bǔ)液量限制在1000 ml以內(nèi)，家屬或護(hù)理人員用勺子為患者喂水，前期飲水量較少，后續(xù)逐漸增加飲水量，飲食以清淡、易吸收、高營養(yǎng)的流質(zhì)飲食為主，根據(jù)患者身體恢復(fù)情況，在術(shù)后1 d逐漸提供普通食物，患者可嘗試自行進(jìn)食，嚴(yán)格監(jiān)控患者血壓、呼吸等各項(xiàng)生命體征，并適當(dāng)與患者及家屬溝通，避免產(chǎn)生不良情緒，注意患者狀態(tài)，盡量滿足患者需求。術(shù)后4 h內(nèi)保持仰臥位，術(shù)后4～6 h后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，如直腿抬高等活動(dòng)腰部及下肢肌肉，可在醫(yī)護(hù)人員輔助指導(dǎo)下佩戴腰圍、支具進(jìn)行下床活動(dòng)，適當(dāng)練習(xí)行走等日?；顒?dòng)，康復(fù)訓(xùn)練過程中注意姿勢(shì)和方法以及訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度，患者應(yīng)保持腰背挺直，避免彎腰、提重物。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 患者入院時(shí)安排責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)患者治療過程中全部護(hù)理干預(yù)。圍術(shù)期護(hù)理同常規(guī)組，包含心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、術(shù)后補(bǔ)液等常規(guī)護(hù)理干預(yù)步驟。術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)使用精準(zhǔn)護(hù)理理論引導(dǎo)下的ERAS干預(yù)。①手術(shù)結(jié)束后，患者取平臥位或側(cè)臥位臥床休息4 h，責(zé)任護(hù)士間隔1 h輔助患者翻身，避免壓力性損傷發(fā)生，翻身時(shí)注意避免牽扯創(chuàng)口。臥床休息期間可適當(dāng)進(jìn)行腹肌收縮訓(xùn)練：患者仰臥屈膝，腹部放松后深吸氣盡力是腹部肌肉收縮，維持收縮狀態(tài)10 s后放松，休息10 s為1次訓(xùn)練，可根據(jù)患者疼痛度等情況調(diào)整腹肌收縮訓(xùn)練次數(shù)。②術(shù)后4 h，根據(jù)患者身體情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，4次/d，雙腿交替進(jìn)行，逐漸提高抬腿高度，責(zé)任護(hù)士及家屬適當(dāng)按摩患者四肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。③術(shù)后4～6 h，根據(jù)患者情況進(jìn)行神經(jīng)根滑動(dòng)練習(xí)，根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行下床活動(dòng)，患者可佩戴腰圍后下床行走，注意下床步驟嚴(yán)格遵守床上半臥1 min、床邊坐1 min、床旁站1 min的順序。除行走外可適量進(jìn)行貼墻活動(dòng)訓(xùn)練全身軀干：患者保持頭部、肩部、臀部和足跟緊貼墻面，維持5 min，6次/d。④術(shù)后1周左右，可進(jìn)行腰背肌鍛煉。首先使用五點(diǎn)支撐法，訓(xùn)練3 d后可采用三點(diǎn)支撐法，每次一起一落為1組，根據(jù)患者疼痛情況連續(xù)進(jìn)行20～30組，2～3次/d，循序漸漸，逐漸增加次數(shù)，注意訓(xùn)練時(shí)一定要有責(zé)任護(hù)士或家屬在周圍看護(hù)。⑤術(shù)后2周，根據(jù)患者腰椎恢復(fù)情況適當(dāng)進(jìn)行腰椎屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，如髖膝活動(dòng)注意彎曲髖膝關(guān)節(jié)，手抱住單側(cè)膝關(guān)節(jié)部位，逐漸向胸部靠近，膝關(guān)節(jié)貼住胸部后維持5 s后放下，雙膝交換進(jìn)行，雙側(cè)各1次后合并膝關(guān)節(jié)停留5 s，以上為1組，15組/d?？祻?fù)護(hù)理干預(yù)至患者可正常行走。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：記錄兩組開始康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間。②疼痛程度：分別在干預(yù)前和干預(yù)后使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估患者疼痛度，以10 cm線段表示疼痛程度，0分表示無疼痛、10分表示無法忍受的疼痛，患者根據(jù)自身感受進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越強(qiáng)烈。③腰椎功能：分別在干預(yù)前和干預(yù)后使用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)[7]評(píng)估患者腰椎功能，包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常生活活動(dòng)能力(14分)3個(gè)方面，總分29分，分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越嚴(yán)重。④影響生活程度：使用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]進(jìn)行評(píng)估，包括個(gè)人生活料理、睡眠、社會(huì)生活、旅行等共10個(gè)方面，每個(gè)方面0～5分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)生活影響程度越大。⑤生活質(zhì)量：分別在干預(yù)前和干預(yù)后使用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)[9]評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系、周圍環(huán)境4個(gè)方面，每個(gè)方面0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后腰椎功能JOA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后腰椎功能JOA評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較(分，

3 討論

現(xiàn)階段治療腰椎間盤突出癥患者多采用手術(shù)治療，PELD為目前使用較多的微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)較傳統(tǒng)手術(shù)快，但仍需要避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。因此，應(yīng)采取ERAS干預(yù)加快患者康復(fù)進(jìn)程。

PELD治療患者圍術(shù)期適當(dāng)護(hù)理可保障手術(shù)治療效果，常規(guī)護(hù)理方式雖然給予患者術(shù)前護(hù)理和術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)，但術(shù)后患者需要快速激活身體肌肉，避免肌肉僵硬影響康復(fù)訓(xùn)練，且需要盡量縮短臥床時(shí)間，避免并發(fā)癥，而常規(guī)護(hù)理通常在術(shù)后12 h開始，對(duì)不同康復(fù)進(jìn)度的患者使用相同康復(fù)訓(xùn)練方案，可能導(dǎo)致部分身體狀況良好患者康復(fù)周期過長(zhǎng)[12]，與快速康復(fù)理念相悖。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組開始康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組(P<0.01)。說明精準(zhǔn)護(hù)理理論引導(dǎo)下的ERAS干預(yù)可加快PELD患者康復(fù)進(jìn)程。究其原因，精準(zhǔn)護(hù)理理論在PELD患者入院時(shí)即安排責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士在患者住院治療康復(fù)期間負(fù)責(zé)全部護(hù)理干預(yù)措施，患者治療全程由同一護(hù)士進(jìn)行護(hù)理可提高護(hù)士對(duì)患者病情、身體情況、心理情況的掌握程度，在手術(shù)前由責(zé)任護(hù)士一對(duì)一針對(duì)性了解患者病情、身體狀況、心理狀況等情況，術(shù)前根據(jù)這些情況制定飲食管理方案，與患者及家屬充分溝通，緩解患者及家屬緊張情緒，避免不良情緒影響手術(shù)進(jìn)展，并在術(shù)后針對(duì)患者手術(shù)情況和身體恢復(fù)情況制定針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練方案，從而避免統(tǒng)一康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃影響患者康復(fù)進(jìn)程[13]?？焖倏祻?fù)護(hù)理干預(yù)在PELD微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。患者平穩(wěn)休養(yǎng)4 h，責(zé)任護(hù)士在患者身體可耐受情況下適當(dāng)進(jìn)行腹肌收縮訓(xùn)練，激活患者腹部肌肉，并鍛煉其呼吸，加快患者肌肉恢復(fù)，術(shù)后4～6 h開始神經(jīng)根滑動(dòng)練習(xí)促進(jìn)患者腰部神經(jīng)恢復(fù)，下床活動(dòng)佩戴腰圍并嚴(yán)格遵守下床三步驟保障患者腰椎和創(chuàng)口安全，且適當(dāng)貼墻活動(dòng)激活患者全身肌肉，術(shù)后1周進(jìn)行五點(diǎn)支撐法和三點(diǎn)支撐法開始鍛煉患者腰背肌，術(shù)后2周進(jìn)行腰椎活動(dòng)鍛煉，逐步從四肢肌肉、全身肌肉進(jìn)展至強(qiáng)化腰背肌等腰部肌肉鍛煉，在患者耐受條件下，減少重復(fù)進(jìn)行已達(dá)到康復(fù)效果的康復(fù)訓(xùn)練，縮短不必要臥床時(shí)間，在適度范圍內(nèi)保證腰椎關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)力度，達(dá)到理想康復(fù)效果，且康復(fù)訓(xùn)練過程中責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者耐受度和康復(fù)情況針對(duì)性調(diào)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，滿足不同患者不同康復(fù)訓(xùn)練需求，從而縮短患者康復(fù)進(jìn)程[14-15]。

PELD術(shù)后患者康復(fù)情況直接影響其疼痛程度和腰椎功能，常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)由于統(tǒng)一康復(fù)計(jì)劃，導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程較長(zhǎng)，使其疼痛、活動(dòng)不便等情況持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，影響生活質(zhì)量。本次研究中，干預(yù)后，兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組低于常規(guī)組(P<0.01，P<0.05)；JOA、WHOQOL-BREF評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組高于常規(guī)組(P<0.01)。說明精準(zhǔn)護(hù)理理論引導(dǎo)下的ERAS干預(yù)可緩解PELD患者疼痛，促進(jìn)其腰椎功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。究其原因，精準(zhǔn)護(hù)理理論引導(dǎo)下的ERAS根據(jù)患者體質(zhì)及病情針對(duì)性制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，縮短患者康復(fù)進(jìn)程，有利于緩解患者疼痛程度，縮短患者臥床休養(yǎng)時(shí)間，加快患者腰椎功能恢復(fù)，減少腰椎活動(dòng)不便對(duì)其生活的影響，從而影響其生理健康，快速恢復(fù)可有效緩解患者因長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生的消極情緒，有利于患者心理健康，從多個(gè)方面提高患者生活質(zhì)量[16]。

綜上所述，精準(zhǔn)護(hù)理理論引導(dǎo)下的ERAS干預(yù)可緩解PELD患者腰椎疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。