洪楚娟，葉文賢，馬丹燕

(汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院 廣東汕頭515154)

子癇前期是以血壓升高，伴大量蛋白尿或靶器官損傷的妊娠并發(fā)癥，是妊娠期高血壓疾病的特殊類型，約5%的死胎與子癇前期有關(guān)[1]。子癇前期主要發(fā)生于孕20周后，產(chǎn)婦多表現(xiàn)為頭痛、惡心、腹瀉等，隨著病情進(jìn)展，還會引發(fā)抽搐及昏迷等。現(xiàn)階段臨床對于該病的治療以藥物為主[2]，但考慮到疾病的多變以及嚴(yán)重性，楊長捷等[3]研究表明，對于子癇前期患者，除積極治療外加強(qiáng)護(hù)理管理，對于改善母嬰結(jié)局同等重要?？茖W(xué)合理的護(hù)理干預(yù)，不僅可以改善患者的心理狀態(tài)，緩解其臨床癥狀，還可以在一定程度上保證母嬰安全[4]。奧蘇伯爾問題解決模式由美國心理學(xué)家奧蘇伯爾與魯濱遜等人于1969年提出，主張分四個階段解決問題，該模式不僅描述了問題解決的基本過程，并且著重說明認(rèn)知結(jié)構(gòu)中各成分在解決問題過程中的作用，在教育學(xué)中應(yīng)用較廣。本研究將奧蘇伯爾問題解決模式下針對性護(hù)理應(yīng)用于子癇前期高危產(chǎn)婦中，旨在探究該模式對產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年6月30日我院子癇前期高危產(chǎn)婦100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診子癇前期[5]，即蛋白尿≥5.0 g/24 h，收縮壓≥160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓≥110 mm Hg；②單胎妊娠；③發(fā)病孕齡≤34周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前患高血壓；②妊娠期糖尿病；③合并精神疾病。按入院順序分為對照組和觀察組各50例。對照組年齡21～37(26.69±5.20)歲;孕周35～40(36.58±2.12)周;孕次1～3(1.68±0.82)次;初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。觀察組年齡22～37(27.01±5.03)歲；孕周35～40(36.03±2.47)周；孕次1～3(1.54±0.97)次；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦25例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理。加強(qiáng)病情觀察，24 h監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑給藥，若出現(xiàn)頭暈、視物模糊、子宮收縮、腹痛等情況，立即告知醫(yī)護(hù)人員；指導(dǎo)產(chǎn)婦自數(shù)胎動次數(shù)，警惕胎動異常，對產(chǎn)婦行常規(guī)健康教育。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以奧蘇伯爾問題解決模式下針對性護(hù)理。成立系統(tǒng)化護(hù)理小組，小組成員均接受奧蘇伯爾問題解決模式的專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為奧蘇伯爾問題解決模式的臨床意義、實(shí)施步驟。對成員予以理論知識考核，組員均通過考核且具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)。①呈現(xiàn)問題情境命題，即明確問題。產(chǎn)婦入院后，酌情為其安排單人病房，嚴(yán)格控制無關(guān)人員進(jìn)出，保持病房安靜，杜絕聲音、光線的刺激，告知產(chǎn)婦取左側(cè)臥位休養(yǎng)。由管床醫(yī)生行基礎(chǔ)檢查，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行家庭環(huán)境、心理狀態(tài)等多方面的評估，醫(yī)護(hù)人員匯總分析所獲取的信息，明確產(chǎn)婦的護(hù)理問題及重點(diǎn)。②明確問題目標(biāo)與已知條件，即尋求解決問題的方法。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢產(chǎn)科專家以及科室內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員開展討論會后，結(jié)合產(chǎn)婦的具體病情制定護(hù)理計劃。③填補(bǔ)空隙過程，即解決問題的具體舉措。a.跌倒墜床風(fēng)險評估。產(chǎn)婦首次風(fēng)險評估于入院2 h內(nèi)由接診護(hù)士完成，責(zé)任護(hù)士后續(xù)進(jìn)行評估，依據(jù)Morse跌倒風(fēng)險評估量表及Ramsay評分量表對產(chǎn)婦跌倒、意識狀態(tài)進(jìn)行評估，對于高風(fēng)險產(chǎn)婦需在其腕帶上做明顯標(biāo)注，對產(chǎn)婦及家屬交代注意事項(xiàng)，進(jìn)行重點(diǎn)交接班，加強(qiáng)夜間巡視。b.強(qiáng)化藥物治療護(hù)理。子癇前期產(chǎn)婦常用硫酸鎂進(jìn)行解痙降壓治療，肌內(nèi)注射會造成患者疼痛及局部紅腫結(jié)節(jié)，靜脈滴注耗時較長。部分產(chǎn)婦在夜間依然需要繼續(xù)輸液，注意管控藥物的濃度與滴速，盡量在白天輸注硫酸鎂，保證產(chǎn)婦夜間充分休息。使用硫酸鎂過程中，每15 min行1次血壓監(jiān)測，依據(jù)血壓變化酌情調(diào)整給藥速度，血壓控制在140/90 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)為宜。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦呼吸、尿量、膝反射情況。c.監(jiān)測生命體征。觀察患者各項(xiàng)生理指標(biāo)及神志情況，詢問有無頭暈、眼花等自覺癥狀，密切關(guān)注其肝、腎功能是否正常。d.加強(qiáng)心理支持。采取一對一方式對產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在治療護(hù)理過程中耐心聽取產(chǎn)婦的傾訴，理解并同情其感受，適當(dāng)給予安慰。告知產(chǎn)婦相關(guān)信息，向其說明子癇的病因、機(jī)制、治療方案，以消除其焦慮、恐懼心理，及時向其反饋血壓情況、宮內(nèi)胎兒情況及檢查結(jié)果，以增加其安全感。e.胎兒風(fēng)險評估。及時對母嬰狀態(tài)進(jìn)行評估，每日詢問產(chǎn)婦有無特殊不適，給予胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心、胎動變化情況，檢查子宮底高度，有無壓痛。f.并發(fā)癥防范。子癇前期產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)存在低排高阻的情況，易導(dǎo)致心肌缺血、壞死等，護(hù)理人員需加強(qiáng)巡視，詢問產(chǎn)婦有無心悸、氣短、胸悶、嗆咳等自覺癥狀，警惕呼吸>20次/min、心率>110次/min等情況，出現(xiàn)心力衰竭后立即予以處理。若發(fā)生腹痛、陰道出血等，應(yīng)考慮流產(chǎn)、胎盤早剝，及時處理。g.飲食護(hù)理。指導(dǎo)產(chǎn)婦清淡飲食，水腫嚴(yán)重者需嚴(yán)格控制鹽量攝入。每周1次體重測量，若出現(xiàn)較大幅度的體重增長，則應(yīng)對隱性水腫進(jìn)行排查。指導(dǎo)產(chǎn)婦餐后2 h在病室內(nèi)進(jìn)行以散步、瑜伽為主的有氧運(yùn)動，下床不便者在床上做上肢運(yùn)動。h.分娩護(hù)理。依據(jù)產(chǎn)婦病情協(xié)助醫(yī)生與產(chǎn)婦討論適宜的分娩方式，備好各種搶救藥品，分娩后在產(chǎn)房觀察2 h，待血壓平穩(wěn)后送回病房，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用硫酸鎂治療。i.健康教育。通過網(wǎng)絡(luò)、微信平臺等方式對產(chǎn)婦開展形式多樣、內(nèi)容豐富的健康教育，指導(dǎo)其充分休息、注意飲食均衡、加強(qiáng)孕期保健等，以提高其認(rèn)知水平。

1.3 觀察指標(biāo) 解決后檢驗(yàn)，即效果評價。對奧蘇伯爾問題解決模式下針對性護(hù)理各舉措的實(shí)施效果進(jìn)行統(tǒng)計評價，明確實(shí)施過程中護(hù)理措施是否為最優(yōu)、可行性最高、產(chǎn)婦受益最大，依據(jù)評價情況對此種模式進(jìn)行整改。①比較兩組干預(yù)前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、24 h尿蛋白量。②比較兩組產(chǎn)婦分娩情況及并發(fā)癥發(fā)生率。分娩情況包括自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、終止妊娠。并發(fā)癥包括胎盤剝離、子癇發(fā)作、產(chǎn)后出血。③比較兩組滿意度評分。采用產(chǎn)科自制的滿意度調(diào)查量表于孕產(chǎn)婦出院時進(jìn)行評估，包括醫(yī)療環(huán)境(12個條目)、醫(yī)護(hù)態(tài)度(11個條目)、醫(yī)護(hù)技能(9個條目)、信息告知(8個條目)、情感體驗(yàn)(8個條目)5個部分，從未滿意、基本滿意、滿意分別計0、2、4分，分值越高表示滿意度越佳。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.840。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓、24 h尿蛋白量比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血壓、24 h尿蛋白量比較

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組滿意度評分比較(分，

3 討論

20世紀(jì)80年代初，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)子癇前期患者存在“三高”傾向，即孕婦并發(fā)癥發(fā)生率高、胎兒早產(chǎn)率高、新生兒病死率高等現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅母兒健康[6]。重癥子癇前期易出現(xiàn)全身小動脈痙攣，灌注至胎盤的血流量減少，導(dǎo)致子宮血供不足、胎盤缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒生長受限、窘迫等不良預(yù)后。臨床主要采用降壓、解痙、利尿等常規(guī)方法，以糾正產(chǎn)婦血壓、尿蛋白水平的異常，促進(jìn)產(chǎn)婦機(jī)體狀況好轉(zhuǎn)，減輕組織內(nèi)缺氧，保障胎兒正常生長發(fā)育，將母嬰不利影響降至最小，達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的[7-8]。護(hù)理作為臨床救治必不可少的一部分，高質(zhì)量、有效的護(hù)理舉措能夠改善和控制患者的病情，提高綜合治療效果。子癇前期患者病情發(fā)展迅速，且較危急，該疾病患者對于臨床護(hù)理的要求更嚴(yán)苛和全面[9-10]。

陳敏利等[11]指出，系統(tǒng)護(hù)理能夠明顯降低產(chǎn)婦的焦慮、抑郁評分，促進(jìn)產(chǎn)婦預(yù)后。奧蘇伯爾問題解決模式以解決幾何問題為原型，該模式不僅追求解決問題的一般過程，還指明解題者原有知識結(jié)構(gòu)中各個成分在解決問題過程中的不同作用，意在培養(yǎng)解題者解決問題的能力。與常規(guī)護(hù)理相比，此種模式護(hù)理干預(yù)的出發(fā)點(diǎn)不僅為產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，還希望在護(hù)理過程中培養(yǎng)和提高護(hù)理人員解決問題的能力。本研究將奧蘇伯爾問題解決模式結(jié)合針對性護(hù)理應(yīng)用于子癇前期妊娠高危產(chǎn)婦中，首先于產(chǎn)婦入院后由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行積極溝通，獲取產(chǎn)婦相關(guān)知識，明確現(xiàn)階段產(chǎn)婦身體狀況和亟需解決的問題；通過文獻(xiàn)、專家指導(dǎo)與醫(yī)護(hù)內(nèi)部討論交流，進(jìn)而為產(chǎn)婦制定治療方案；將解決問題的具體護(hù)理舉措作為子癇前期產(chǎn)婦護(hù)理的核心，針對風(fēng)險評估、藥物指導(dǎo)、病情觀察、心理疏導(dǎo)、胎兒評估及并發(fā)癥防范等角度，分別行針對性護(hù)理，有效解決產(chǎn)婦疾病過程中的各個問題；最后對護(hù)理效果進(jìn)行評價，促進(jìn)整個護(hù)理流程的改進(jìn)與發(fā)展。本研究顯示，兩組干預(yù)后血壓及24 h尿蛋白量較干預(yù)前下降(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，提示奧蘇伯爾問題解決模式下的針對性護(hù)理可有效降低產(chǎn)婦血壓，緩解臨床癥狀。另外，觀察組自然分娩率高于對照組(P<0.05)，剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，滿意度評分高于對照組(P<0.05)。表明奧蘇伯爾問題解決模式下的針對性護(hù)理有利于改善妊娠和母嬰結(jié)局，推測可能與該種模式護(hù)理干預(yù)后產(chǎn)婦子癇前期病情控制更好有關(guān)，該模式密切關(guān)注母嬰各項(xiàng)指標(biāo)變化，警惕臨床前驅(qū)癥狀的發(fā)生，并對潛在的并發(fā)癥做好防范，使得護(hù)理工作效率得以進(jìn)一步提升[12]。該模式實(shí)施后，產(chǎn)婦的臨床護(hù)理質(zhì)量得到提高，針對用藥、并發(fā)癥、胎兒及病情觀察的護(hù)理舉措能夠落到實(shí)處，護(hù)理效果顯而易見，故而產(chǎn)婦的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)護(hù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)技能、信息告知以及情感體驗(yàn)等滿意度各指標(biāo)評分較高(P<0.05)，產(chǎn)婦能夠獲得較高的就醫(yī)、住院體驗(yàn)感，滿意度較高。

綜上所述，對子癇前期高危產(chǎn)婦行奧蘇伯爾問題解決模式下的針對性護(hù)理，可明顯緩解產(chǎn)婦的臨床癥狀，改善妊娠和母嬰結(jié)局，提高產(chǎn)婦護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。