禤品清，張媛媛，莊海燕

(深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東深圳518104)

作為解除喉源性呼吸困難、呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的主要手段，氣管切開術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床危重癥患者治療中[1]。配合氧氣療法可有效改善患者血?dú)鉅顟B(tài)，使多種因素引發(fā)的缺氧狀態(tài)得到有效糾正，為進(jìn)一步確保氧療措施還原人體上呼吸道對(duì)氣體的加溫加濕效果，減少對(duì)氣道黏膜、纖毛運(yùn)動(dòng)的損傷。近年來，臨床逐漸將濕化氧療系統(tǒng)應(yīng)用于此類患者氧氣治療中，替換了傳統(tǒng)氧療方案，使患者整體治療效果、主觀感受均得到顯著改善[2-3]。相關(guān)研究顯示，此類患者除氧療需求外，仍存在感染、皮膚黏膜損傷、不良心理狀態(tài)等多重不良因素影響，患者預(yù)后較差且主觀舒適度低下，對(duì)疾病的負(fù)性感知較強(qiáng)烈，治療信心不足，影響其預(yù)后轉(zhuǎn)歸[4]。發(fā)展性反饋管理作為近年來企業(yè)員工內(nèi)部相互監(jiān)督反饋、促進(jìn)員工管理改進(jìn)的內(nèi)驅(qū)性管理模式，可有效調(diào)動(dòng)員工工作積極性，其在臨床護(hù)理中應(yīng)用較少，目前僅在急診患者壓力創(chuàng)傷預(yù)防方面有所應(yīng)用[5]，但已顯現(xiàn)出較佳應(yīng)用效果。本研究將該管理模式應(yīng)用于危重癥氣管切開患者護(hù)理中，旨在調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性，改善護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月1日～2021年3月31日我院行氣管切開術(shù)治療的危重癥患者100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院重癥醫(yī)學(xué)科行氣管切開術(shù)治療者；②年齡20～65歲；③患者家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并氣胸、肺膿腫、肺部血栓患者；②合并肺系腫瘤、胸壁疾患者；③合并精神疾病、視覺障礙，影響問卷調(diào)查者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組51例和對(duì)照組49例。觀察組男29例、女22例，年齡23～64(43.29±14.40)歲；受教育程度：大專及以上14例，高中26例，初中及以下11例；原發(fā)病類型：顱腦損傷26例，腦出血12例，腦梗死10例，煙霧病3例。對(duì)照組男27例、女22例，年齡24～63(43.81±12.67)歲；受教育程度：大專及以上12例，高中27例，初中及以下10例；原發(fā)病類型：顱腦損傷27例，腦出血11例，腦梗死9例，煙霧病2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理及費(fèi)雪派克濕化氧療系統(tǒng)干預(yù)。常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理包括術(shù)前健康教育、飲食指導(dǎo)及術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管定期檢查等。此外應(yīng)用AirvoTM費(fèi)雪派克濕化氧療系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行濕化氧療，該系統(tǒng)由輸氧管路、儲(chǔ)液罐、濕化器等組件構(gòu)成，操作前需將輸氧管路其中一端與活瓣螺紋管相接，將一端與氧氣供給相連接，于進(jìn)水端加入滅菌注射用水，隨后開啟電源開關(guān)，啟用有創(chuàng)模式，并將氧氣溫度自動(dòng)設(shè)定37 ℃，該溫度下氣體經(jīng)呼吸管路加熱后可減少冷凝，保持濕化氧療作用。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施發(fā)展性反饋管理。①成立發(fā)展性反饋管理干預(yù)小組。對(duì)組內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行發(fā)展性反饋管理理念普及和方法培訓(xùn)，分析危重癥氣管切開患者護(hù)理需求以及現(xiàn)有護(hù)理體系存在的缺陷，由組內(nèi)護(hù)理人員提出并討論針對(duì)性建議，引導(dǎo)護(hù)理人員提高護(hù)理參與的主動(dòng)性。通過小組討論及分析，認(rèn)為目前危重癥氣管切開患者存在肺部感染、皮膚不良反應(yīng)、痰痂、呼吸道黏膜出血及不良心理等情況，亦屬于常規(guī)護(hù)理體系不足，隨后針對(duì)上述問題制定更為詳細(xì)的針對(duì)性改進(jìn)措施。②建立反饋機(jī)制。選取發(fā)展性反饋管理干預(yù)小組1名高資歷、專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富且具有觀察總結(jié)能力的護(hù)士擔(dān)任監(jiān)督員，負(fù)責(zé)尋找、監(jiān)督組內(nèi)成員是否存在操作盲區(qū)；針對(duì)現(xiàn)階段已發(fā)現(xiàn)的護(hù)理缺陷及操作盲區(qū)搜集資料，并進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)能力改進(jìn)培訓(xùn)；針對(duì)心理層面的強(qiáng)化護(hù)理應(yīng)收集組內(nèi)各成員的建議，綜合制定適合組內(nèi)成員實(shí)施的實(shí)用心理干預(yù)措施。③實(shí)施組內(nèi)成員制定的改進(jìn)措施。a.預(yù)防肺部感染。將清潔氣管內(nèi)套管的頻率由每日2～3次增至6 h 1次，評(píng)估分泌物情況，適當(dāng)增加巡視，縮短清潔時(shí)間間隔。b.預(yù)防皮膚不良反應(yīng)。重點(diǎn)強(qiáng)化患者切口護(hù)理，如增加該部位敷料更換次數(shù)，分泌物接觸敷料面積達(dá)到一半時(shí)立即更換；對(duì)部分敷料使用存在較強(qiáng)不適感的患者可停用敷料，加強(qiáng)消毒、監(jiān)護(hù)措施，以減少創(chuàng)口刺激；此外在創(chuàng)口周圍皮膚消毒環(huán)節(jié)中可擴(kuò)大消毒范圍，增加直徑至12 cm左右，消毒同時(shí)需用生理鹽水沖洗瘺口；管套固定材料盡量選取透氣性較佳、摩擦感較小的材料，固定松緊度無需過緊，保持一指空余空間。c.預(yù)防痰痂。對(duì)意識(shí)清醒患者予以鼓勵(lì)，引導(dǎo)其嘗試咳嗽、咳痰，實(shí)施叩背、震動(dòng)等被動(dòng)措施，隔2 h進(jìn)行1次，單次時(shí)間持續(xù)5～10 min。d.預(yù)防呼吸道黏膜出血。重點(diǎn)關(guān)注吸痰管置入情況，確保其不要過深，保持12 cm左右。同時(shí)吸痰負(fù)壓設(shè)置不宜過大，確保吸痰時(shí)間低于15 s，操作手法輕柔、迅速，存在痰痂患者可放緩操作，延長(zhǎng)二次吸痰時(shí)間，密切關(guān)注其痰液分泌情況，出現(xiàn)問題及時(shí)解決。e.強(qiáng)化心理干預(yù)。患者接受氧療前做好溝通、解釋，引導(dǎo)患者主動(dòng)呼吸，并通過手勢(shì)、面部表情表達(dá)情緒，亦可準(zhǔn)備寫字板供患者表達(dá)具體需求，對(duì)負(fù)性情緒嚴(yán)重患者予以精神支持；在日常護(hù)理中與家屬加強(qiáng)交流，緩解其焦慮情緒，探討患者康復(fù)需求，解讀其治療概況、心理狀態(tài)，使家屬了解情緒狀態(tài)對(duì)患者的影響，注重自身情緒把控。量表調(diào)查均由護(hù)理人員與患者手勢(shì)溝通、協(xié)助填寫。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①分別于干預(yù)前及干預(yù)3 d后對(duì)兩組進(jìn)行血?dú)夥治鰞x檢測(cè)，比較兩組干預(yù)前后血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PO2)、血二氧化碳分壓(PCO2)。②比較兩組干預(yù)前后簡(jiǎn)易疾病感知問卷(BIPQ)評(píng)分。采用BIPQ評(píng)估患者疾病感知[6]，該量表包括疾病認(rèn)知、情緒描繪、理解能力3個(gè)領(lǐng)域，涉及8項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～10分，總分0～80分，分值越高表示患者對(duì)疾病負(fù)性感知越嚴(yán)重。③比較兩組干預(yù)前后Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)評(píng)分。采用GCQ評(píng)估患者舒適度[7]，該量表包括生理、心理、環(huán)境、社會(huì)文化4個(gè)領(lǐng)域，涉及28項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～4分，總分28～112分，分值越高表示患者舒適度越高。④比較兩組干預(yù)前后Herth希望量表(HHI)評(píng)分。采用HHI評(píng)估患者內(nèi)心希望水平[8]，該量表包括親密關(guān)系、積極態(tài)度、積極行動(dòng)3個(gè)領(lǐng)域，12項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～4分，總分12～48分，得分越高表示受試者希望水平越高。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、濕疹/壓力性損傷、痰痂、呼吸道黏膜出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SaO2、PO2、PCO2比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SaO2、PO2、PCO2比較

2.2 兩組干預(yù)前后BIPQ評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后BIPQ評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后GCQ評(píng)分、HHI評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后GCQ評(píng)分、HHI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

臨床危重癥患者大多存在不同程度的呼吸功能障礙，氣管切開作為解決此類患者呼吸困難問題的有效辦法，其作用迅速，但作為有創(chuàng)治療手段，患者術(shù)后往往面臨較復(fù)雜的護(hù)理需求，主要涉及呼吸道管理、皮膚黏膜保護(hù)、預(yù)防感染等環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念的傳播，臨床對(duì)此類患者心理狀態(tài)的關(guān)注度亦顯著提升，故對(duì)此類患者進(jìn)行護(hù)理措施改進(jìn)極為必要。

危重癥氣管切開患者除呼吸功能異常外，往往伴隨其他系統(tǒng)功能異常表現(xiàn)，患者主觀疾病感知不僅受自身癥狀程度影響，亦與家屬情緒反應(yīng)、醫(yī)院治療措施緊張感、醫(yī)療環(huán)境等多種因素密切相關(guān)[9-10]。伴隨氣管切開的介入性治療操作，患者對(duì)疾病的負(fù)性感知明顯增強(qiáng)，部分患者甚至將此種負(fù)面感知擴(kuò)大至瀕死感受，使其在治療配合方面的表現(xiàn)更趨于消極，影響實(shí)際治療效果。本研究?jī)山M干預(yù)3 d SaO2、PO2、PCO2優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)3 d SaO2、PO2、PCO2優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組干預(yù)3 d簡(jiǎn)易疾病感知問卷(BIPQ)評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)3 d BIPQ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明發(fā)展性反饋管理結(jié)合費(fèi)雪派克濕化氧療系統(tǒng)干預(yù)可有效改善危重癥氣管切開患者的血?dú)鉅顟B(tài)及疾病感知水平。分析原因：在發(fā)展性反饋管理模式下，護(hù)理人員基于自發(fā)調(diào)查尋找危重癥氣管切開患者常規(guī)護(hù)理方案的漏洞，重點(diǎn)針對(duì)護(hù)理人員在自身護(hù)理操作的知識(shí)盲區(qū)進(jìn)行探討補(bǔ)充，引導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行內(nèi)部學(xué)習(xí)提升，從預(yù)防肺部感染、皮膚癥狀、痰痂形成、呼吸道黏膜出血等途徑減輕患者疼痛感，降低疾病負(fù)性感知；另一方面，發(fā)展性反饋管理中護(hù)理人員內(nèi)部討論將強(qiáng)化心理干預(yù)作為改進(jìn)目標(biāo)，通過術(shù)中手勢(shì)交流、寫字板預(yù)留引導(dǎo)患者表達(dá)、宣泄情緒，且由護(hù)理人員給予精神支持，消除對(duì)失語、介入治療的恐懼感；術(shù)后照護(hù)與家屬提前溝通，使患者對(duì)自身疾病的感知情況排除負(fù)面因素的影響，相關(guān)感知更趨向于積極方面，亦有助于其后續(xù)治療及康復(fù)。

重癥醫(yī)學(xué)科就診患者往往存在起病急、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，患者伴明顯感知覺異常、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、呼吸功能異常等表現(xiàn)，臨床治療重心在于患者生命搶救以及生命體征穩(wěn)定，護(hù)理人員工作處于高度緊張、繁忙狀態(tài)下，易忽視患者感染風(fēng)險(xiǎn)、皮膚黏膜損傷等不良情況，影響患者主觀舒適度[11]；同時(shí)護(hù)理人員難以兼顧患者心理狀態(tài)調(diào)節(jié)，此類做法若延續(xù)至后續(xù)護(hù)理，影響患者主觀感受，產(chǎn)生負(fù)性情緒，希望水平下降，進(jìn)而影響治療信心及治療效果。本研究顯示，兩組干預(yù)3 d GCQ、HHI評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)3 d GCQ、HHI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示發(fā)展性反饋管理結(jié)合費(fèi)雪派克濕化氧療系統(tǒng)干預(yù)在危重癥氣管切開患者護(hù)理中可有效提高患者舒適度及內(nèi)心希望水平，亦可有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。分析原因：在于該管理模式中護(hù)理人員經(jīng)過內(nèi)部討論總結(jié)常規(guī)護(hù)理在舒適度、內(nèi)心希望支持方面的不足，探究制定簡(jiǎn)便益行的護(hù)理改進(jìn)措施，增加氣管內(nèi)套管清潔頻率、敷料更換頻率及皮膚消毒范圍，有效預(yù)防感染、皮膚不良感受，實(shí)施咳痰訓(xùn)練、叩背、震動(dòng)等措施有助于防止痰痂形成，同時(shí)使患者感受到護(hù)理人員的細(xì)心關(guān)懷；同時(shí)心理干預(yù)的支持使患者恐懼、焦慮等異常情緒得到有效舒緩，內(nèi)心希望水平明顯提高。

綜上所述，對(duì)危重癥氣管切開患者采用發(fā)展性反饋管理結(jié)合費(fèi)雪派克濕化氧療系統(tǒng)干預(yù)可取得顯著成效，有助于患者血?dú)夤δ芨纳?、舒適度提高，同時(shí)可有效減少患者疾病負(fù)性感知，提高其內(nèi)心希望水平。本研究因受患者轉(zhuǎn)科等因素影響，研究觀察周期較短，患者術(shù)后生活質(zhì)量未進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)在血?dú)庵笜?biāo)評(píng)估方面亦未獲得發(fā)展性反饋管理的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)，提示后續(xù)相關(guān)研究可對(duì)護(hù)理人員組內(nèi)討論加入國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)查閱環(huán)節(jié)，充分完善護(hù)理環(huán)節(jié)的不足。