朱 炎，顧甜甜，王欽欽

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226006)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效治療和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方式[1]。但是這類患者在手術(shù)過程中往往會出現(xiàn)術(shù)中低溫現(xiàn)象。術(shù)中低溫現(xiàn)象是指人體溫度低于36 ℃，術(shù)中麻醉、手術(shù)時間、使用沖洗液等均會導(dǎo)致低溫現(xiàn)象和凝血功能異常，新陳代謝變慢，此外也會引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2-3]。老年患者由于自身機(jī)體功能和免疫力也下降，術(shù)中低溫現(xiàn)象相較于年輕人發(fā)生概率更高[4]，因此對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用有效護(hù)理干預(yù)，保持患者體溫就顯得十分重要。臨床常采用單一保溫措施，但效果并不理想[5]。本研究探討手術(shù)室保溫護(hù)理對人工膝關(guān)節(jié)置換患者的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2021年1月31日我院收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均首次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)明顯受限，符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；患者意識清醒，可以配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膝關(guān)節(jié)惡性腫瘤或其他嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾??；進(jìn)入手術(shù)室前已經(jīng)存在低溫現(xiàn)象或合并發(fā)熱患者；術(shù)前各項(xiàng)檢查嚴(yán)重異常，不符合手術(shù)指征；精神障礙患者；患者無法耐受麻醉和手術(shù)治療。根據(jù)住院尾號奇偶數(shù)分為對照組和觀察組各35例。對照組男21例、女14例，年齡49～74(58.9±5.4)歲；觀察組男23例、女12例，年齡51～75(59.6±6.7)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)保溫干預(yù)措施。由手術(shù)室護(hù)理人員前1 d備好沖洗液，術(shù)前調(diào)整手術(shù)室適宜溫度，術(shù)中注意覆蓋棉被，防止體溫丟失等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上給予手術(shù)室保溫護(hù)理。①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)理人員開展術(shù)前訪視，對患者進(jìn)行安慰和轉(zhuǎn)移注意力，緩解術(shù)前緊張、恐懼情緒，提高患者對手術(shù)的配合程度。在交談過程中了解患者的基礎(chǔ)疾病、既往史、用藥史等資料，評估患者出現(xiàn)低溫現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)，評估結(jié)束后護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生互相探討，結(jié)合患者個人情況制定相應(yīng)手術(shù)方案，盡量縮短手術(shù)時間，制定術(shù)中保溫護(hù)理策略。②做好手術(shù)器械的消毒和保溫措施。術(shù)前準(zhǔn)備好生理鹽水、沖洗液、消毒液、輸注液體和手術(shù)沖洗液放于恒溫箱內(nèi)。預(yù)防體溫過低，對患者造成刺激，根據(jù)患者的血壓、心率等變化隨時調(diào)整滴注速度。對于需要輸血患者，應(yīng)對血制品進(jìn)行合理加熱，防止錯誤方式發(fā)生溶血現(xiàn)象。手術(shù)結(jié)束后要立即將多余的沖洗液吸引出來，防止沖洗液弄濕手術(shù)單，造成低溫現(xiàn)象。準(zhǔn)備好相應(yīng)皮膚保護(hù)膜、紗布、棉被，防止熱量散失。暫停手術(shù)時用溫紗布覆蓋切口或其他不必要的暴露區(qū)。在手術(shù)過程中，護(hù)理人員與主治醫(yī)生密切配合，使用的器械進(jìn)行保溫處理，防止手術(shù)器械太過冰冷引起患者應(yīng)激反應(yīng)。③做好手術(shù)臺及患者肢體保溫。術(shù)前在手術(shù)臺上鋪設(shè)毛毯并調(diào)整手術(shù)室溫度。如果有條件的話可以在術(shù)前用電熱毯保持手術(shù)臺在生理溫度，并提前進(jìn)行預(yù)熱，術(shù)中對保溫墊和患者肢體進(jìn)行保溫。④加強(qiáng)體溫監(jiān)測。在手術(shù)過程中全程監(jiān)測患者體溫，一旦發(fā)現(xiàn)患者體溫有下降趨勢，要立即向主治醫(yī)生匯報(bào)并做好保暖護(hù)理工作，防止低溫現(xiàn)象出現(xiàn)，待體溫正常后安返病房。⑤做好疼痛護(hù)理。術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)康復(fù)，鍛煉質(zhì)量對預(yù)后及生活質(zhì)量有直接影響，但術(shù)后疼痛會導(dǎo)致患者不愿進(jìn)行功能鍛煉，因此需要加強(qiáng)疼痛護(hù)理。術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵或遵醫(yī)囑采用相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛感。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組不同時間體溫。在患者進(jìn)入手術(shù)室后記錄不同時間體溫，包括入手術(shù)室(T1)、手術(shù)開始30 min(T2)、手術(shù)開始60 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)。②比較兩組護(hù)理前后HSS膝關(guān)節(jié)評分法(HSS)[6]、視覺模擬評分法(VAS)[7]評分。HSS總分100分，分?jǐn)?shù)越低表示膝關(guān)節(jié)功能越差。VAS評分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。③比較兩組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率，包括寒戰(zhàn)、低體溫、心律失常等。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間體溫比較 見表1。

表1 兩組不同時間體溫比較

2.2 兩組護(hù)理前后HSS評分、VAS評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后HSS評分、VAS評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱處在動態(tài)平衡狀態(tài)[8]。但在手術(shù)過程中，由于手術(shù)室環(huán)境麻醉以及藥物等多種因素的影響會抑制人體的產(chǎn)熱，同時由于手術(shù)操作會加快人體熱量的散失，導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)低溫情況。術(shù)中少量體溫下降會降低機(jī)體耗氧量，降低新陳代謝也會起到一定的保護(hù)作用，但在圍術(shù)期出現(xiàn)低溫現(xiàn)象對患者造成的負(fù)面影響更大[9]。尤其是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者大部分為中老年人，其生理機(jī)能明顯下降，術(shù)中出現(xiàn)低體溫會對患者產(chǎn)生更為不利的影響，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)又是治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，由于這種手術(shù)步驟較復(fù)雜，手術(shù)時間較長，同時也容易出血。手術(shù)過程中會大量使用沖洗液或輸入液體，導(dǎo)致低溫現(xiàn)象，成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的常見并發(fā)癥之一。

手術(shù)室護(hù)理是一種涉及多個方面的綜合護(hù)理措施，可以有效防止患者手術(shù)出現(xiàn)低溫現(xiàn)象，從而有效減少溫度降低給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)，改善手術(shù)效果[10]。有研究指出，低溫現(xiàn)象是手術(shù)常見的問題，容易對機(jī)體造成不良影響，主要原因有以下幾點(diǎn)：對血氧飽和度及血壓、心率等循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能和麻醉后蘇醒都會造成負(fù)面影響[11]。另外在手術(shù)過程中患者的體表皮膚暴露、沖洗液沖洗以及術(shù)中出血等都會造成體溫下降，靜脈輸液也有可能增加體溫不良現(xiàn)象的發(fā)生。低體溫會引發(fā)各種心血管并發(fā)癥，增加耗氧量，降低心輸出量，降低對氧的利用率，導(dǎo)致心動過速和心臟疾病的發(fā)生[12]。

為防止術(shù)中出現(xiàn)低溫現(xiàn)象，機(jī)體會自行調(diào)節(jié)體溫，也是機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的一部分，保持體溫恒定和人體正常代謝，體溫過高或過低都容易導(dǎo)致代謝紊亂，甚至患者的死亡。有研究發(fā)現(xiàn)，行外科手術(shù)時部分患者會出現(xiàn)不同程度的低溫現(xiàn)象，為保持手術(shù)視野清晰，患者需要用沖洗液進(jìn)行沖洗，而沖洗液大量使用會導(dǎo)致體溫下降[13]。另外對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用全身麻醉，藥物的增加會抑制下丘腦對體溫中樞的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致患者體溫下降。本研究對患者采用多種方式進(jìn)行保溫護(hù)理，使用保溫毯覆蓋患者四肢及不必要暴露的區(qū)域，通過調(diào)節(jié)保溫毯的溫度起到保溫作用。良好的保溫護(hù)理有助于降低患者對手術(shù)的恐懼感，增強(qiáng)手術(shù)信心。本研究手術(shù)過程中還采用了加熱液體、保溫手術(shù)臺、沖洗液加熱等措施達(dá)到保溫的目的，有效保證患者術(shù)中體溫穩(wěn)定，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

研究結(jié)果顯示，觀察組患者在手術(shù)過程中體溫較為穩(wěn)定，同時明顯高于對照組患者(P<0.05)，主要原因是本研究通過術(shù)前訪視對患者的疾病狀況及低溫現(xiàn)象危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，通過合理評估和商討，制定相應(yīng)手術(shù)方案，提高護(hù)理人員與主刀醫(yī)生的配合，有效縮短手術(shù)時長，防止患者長時間暴露，降低低溫現(xiàn)象的發(fā)生率。另外對手術(shù)室器械、手術(shù)臺的保溫降低了環(huán)境因素對患者體溫的影響，對沖洗液輸入液體等液體的加溫和保暖，降低了液體對患者自身溫度的影響，有助于患者體溫穩(wěn)定，而對患者非暴露區(qū)域進(jìn)行處理則有助于患者自行產(chǎn)熱。另外本研究強(qiáng)調(diào)術(shù)中監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)低溫現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)低體溫可以立即作出反應(yīng)并做好應(yīng)對措施，保證手術(shù)效果，防止低溫現(xiàn)象影響患者生命體征。合理疼痛護(hù)理可降低疼痛對患者的應(yīng)激程度，起到保溫作用。

綜上所述，低溫現(xiàn)象作為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常見不良反應(yīng)之一，通過采用手術(shù)式保溫護(hù)理結(jié)合多種護(hù)理干預(yù)措施，可以有效降低輸注液體環(huán)境因素、患者自身因素等對患者體溫的影響，有利于保持體溫穩(wěn)定，防止低溫現(xiàn)象發(fā)生，降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，聯(lián)合疼痛護(hù)理結(jié)合多種保溫措施，可以有效減輕患者的疼痛感，改善手術(shù)效果。