史 磊，厲木峣，劉家亮

(天津市西青醫(yī)院 天津市300380)

手術(shù)室周轉(zhuǎn)效率直接關(guān)系外科診療的工作效率，影響醫(yī)院的直接經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，是外科技術(shù)發(fā)展的核心所在[1]。手術(shù)室安全管理是醫(yī)療質(zhì)量及手術(shù)安全的先決條件[2]。手術(shù)室質(zhì)量提升需要在保障手術(shù)室安全的前提下，最大限度提升手術(shù)室周轉(zhuǎn)效率。既往手術(shù)安全管理及質(zhì)量效率主要由科室督導(dǎo)員負(fù)責(zé)，主要以手工記錄及數(shù)據(jù)分析完成，受人為抽查的數(shù)據(jù)片面性影響，無法展開線性督導(dǎo)，客觀性差[3]。急性胸痛由于病情進(jìn)展快，可救治時(shí)間短，通常需要進(jìn)行急診手術(shù)治療[4]。手術(shù)室作為急性胸痛搶救的必要環(huán)節(jié)，可作為手術(shù)室質(zhì)控管理效果的代表性樣本。本院于2019年開始構(gòu)建云計(jì)算技術(shù)，成立上下聯(lián)動的急性胸痛救治及質(zhì)控平臺，明確該平臺對手術(shù)室質(zhì)控管理的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院于2019年1月開始構(gòu)建云端急性胸痛救治及質(zhì)控平臺。將2018年1月～9月收治的762例急性胸痛行手術(shù)治療患者作為常規(guī)組，男406例、女356例，年齡27～92(62.35±4.86)歲；發(fā)病至入院時(shí)間12～35(20.15±3.65)min；心絞痛415例，心肌梗死240例，心肌炎85例，肺栓塞及其他22例。將2019年1月～9月收治的958例急性胸痛行手術(shù)治療患者作為質(zhì)控組，男507例、女451例，年齡27～92(63.14±4.79)歲；發(fā)病至入院時(shí)間12～35(20.33±3.71)min；心絞痛528例，心肌梗死300例，心肌炎105例 ，肺栓塞及其他25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛持續(xù)時(shí)間<1 h；②經(jīng)門診急診收治或“120”轉(zhuǎn)運(yùn)入院；③需行外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史不清、關(guān)鍵時(shí)間階段記錄不全；②未經(jīng)搶救而死亡；③拒絕參與本研究者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本院共設(shè)導(dǎo)管室3間，心胸外科手術(shù)室3間；具備急診外科、心胸外科手術(shù)能力的主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師5名，主治醫(yī)生10名。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用手術(shù)室管理。參照手術(shù)室相關(guān)的《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[5]《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》[6]等權(quán)威文獻(xiàn)，設(shè)置護(hù)理質(zhì)量控制體系，對手術(shù)室室內(nèi)安全、物品清點(diǎn)、環(huán)境、儀器等進(jìn)行管理，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸日常質(zhì)檢表單、績效管理信息等，依據(jù)本院績效管理獎懲制度，于每月15日及月底將各檢測項(xiàng)目匯總兩次，采集各指標(biāo)合格情況，每月底對日常質(zhì)檢表單、績效管理相關(guān)信息加以分析，每季度進(jìn)行匯總，明確手術(shù)室質(zhì)控環(huán)節(jié)差錯(cuò)及需要整改環(huán)節(jié)。由心胸外科科室督導(dǎo)員負(fù)責(zé)日常質(zhì)檢表單及績效管理相關(guān)信息傳輸工作。計(jì)算各季度的平均規(guī)范率，確定下一季度的工作重點(diǎn)。

1.2.2 觀察組 以云端急性胸痛救治及質(zhì)控平臺為依托進(jìn)行手術(shù)室管理，分為云端急性胸痛救治平臺、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)控平臺。

1.2.2.1 搭建云端急性胸痛救治平臺 ①救治平臺開發(fā)。本院開發(fā)手術(shù)安全與效率聯(lián)合管理軟件，鋪設(shè)手術(shù)室內(nèi)4G網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)系統(tǒng)調(diào)試后開始運(yùn)行，該軟件系統(tǒng)具備穩(wěn)定運(yùn)行及收集目標(biāo)數(shù)據(jù)特性。該系統(tǒng)將消毒供應(yīng)中心、醫(yī)院信息結(jié)算系統(tǒng)的信息加以共享，且支持手術(shù)室護(hù)理文書書寫、醫(yī)囑下達(dá)、錄入、查閱等功能。抽調(diào)2名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者資料數(shù)據(jù)庫錄入工作，錄入資料包括基礎(chǔ)資料及圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)資料。②救治流程啟動。胸痛患者入院時(shí)打印急診特殊標(biāo)志條碼腕帶，依據(jù)3 min快速危險(xiǎn)分層對患者輕重緩急進(jìn)行分類，5 min內(nèi)完成分診流程，腕帶信息中錄入性別、年齡、住院號等信息。通過系統(tǒng)推送患者信息至急診科、導(dǎo)管室、CCU、手術(shù)室相關(guān)科室，啟動云端急性胸痛救治流程。③優(yōu)化救治流程。啟動流程后，接診醫(yī)生第一時(shí)間通過系統(tǒng)下達(dá)是否啟動導(dǎo)管室，如需啟動導(dǎo)管室，系統(tǒng)自動推送導(dǎo)管室護(hù)士及值班醫(yī)生接診，一鍵式啟動導(dǎo)管室準(zhǔn)確流程。轉(zhuǎn)運(yùn)途中繼續(xù)監(jiān)測患者心電圖變化，確保安全到達(dá)導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療。出導(dǎo)管室或需要直接進(jìn)行急診手術(shù)治療患者，護(hù)理人員依據(jù)患者腕帶記載信息，再次核對基本信息準(zhǔn)確性，當(dāng)系統(tǒng)錄入后15 min內(nèi)仍未執(zhí)行醫(yī)囑，系統(tǒng)會自動進(jìn)行干預(yù)。手術(shù)室護(hù)士接收患者后，掃描腕帶時(shí)間可作為患者入室時(shí)間，術(shù)閉打印核查表單隨麻醉記錄共同存入病歷，手術(shù)完成電擊一鍵錄入完畢系統(tǒng)，半小時(shí)后可接續(xù)治療下例患者。④優(yōu)化會診流程。急診分診護(hù)士以云端系統(tǒng)為載體，收到患者主治醫(yī)生下達(dá)會診信息后，對于病情復(fù)雜患者，主刀醫(yī)生可通過手術(shù)室專用手機(jī)端口以視頻圖像、圖片等形式，與非主刀的上級醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，為個(gè)體化治療提供幫助。同時(shí)，高級別護(hù)理人員可指導(dǎo)現(xiàn)場護(hù)士配合急救。急診分診護(hù)士通過胸痛中心云端護(hù)理管理網(wǎng)接收?？漆t(yī)生回復(fù)信息后，可以看到醫(yī)生根據(jù)患者的病情給出的會診意見，并遵醫(yī)囑實(shí)施護(hù)理操作。急診科聯(lián)合心內(nèi)科護(hù)士長根據(jù)患者病情通過遠(yuǎn)程會診指導(dǎo)并制定、上傳個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)指導(dǎo)搶救室護(hù)士配合急救。

1.2.2.2 構(gòu)建手術(shù)室護(hù)理質(zhì)控平臺 ①手術(shù)安全管理。依據(jù)急性胸痛入院救治流程及心胸外科手術(shù)時(shí)間軸，制定“手術(shù)安全核查”的時(shí)間點(diǎn)，即啟動導(dǎo)管室前、術(shù)前交接、麻醉開始前、手術(shù)切皮前、支架(球囊)置入前、術(shù)閉離室前。系統(tǒng)自動生成手術(shù)安全核查單，對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式進(jìn)行核查，由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士分別依據(jù)不同手術(shù)時(shí)間點(diǎn)的手術(shù)安全核查單進(jìn)行核查并簽名。手術(shù)室護(hù)士通過質(zhì)控系統(tǒng)掃描手術(shù)相關(guān)器械包、手術(shù)包、一次性敷料包上的二維碼，與手術(shù)患者腕帶相綁定，并可通過系統(tǒng)增加臨時(shí)器械，避免術(shù)中遺漏物品。②建立安全督查機(jī)制。通過手術(shù)室護(hù)理質(zhì)控平臺實(shí)時(shí)記錄患者信息變化，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生提出醫(yī)囑后，護(hù)士再次通過腕帶確認(rèn)患者信息掃描，將患者信息與臨時(shí)醫(yī)囑相匹配，系統(tǒng)自動記錄操作者代碼、用藥明細(xì)、藥品來源、給藥時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間，自動生成統(tǒng)計(jì)表。心胸外科或醫(yī)院督導(dǎo)員可依據(jù)實(shí)時(shí)記錄情況，參照原有獎懲機(jī)制，實(shí)時(shí)監(jiān)督手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況，有效規(guī)避手術(shù)安全核查差錯(cuò)，系統(tǒng)可通過月、季度、年為單位的個(gè)人、科室、團(tuán)隊(duì)質(zhì)控效率情況評估，以紅牌警告、黃牌提示、光榮榜的形式及經(jīng)濟(jì)手段促進(jìn)手術(shù)安全及效率有效提升。

1.3 觀察指標(biāo) 采集兩組患者的手術(shù)室手術(shù)臺次，以本院急診科、心胸外科參與主刀醫(yī)生為主線，測算每位醫(yī)生每日手術(shù)臺次均值(每日手術(shù)臺次)、每臺平均手術(shù)時(shí)間，并計(jì)算手術(shù)室工作時(shí)間。計(jì)算公式：手術(shù)室工作時(shí)間=(日手術(shù)臺次×手術(shù)時(shí)間)/24 h。通過病例采集每臺手術(shù)患者的首份入院心電圖時(shí)間(接診至心電圖打印完成時(shí)間)、急診停留時(shí)間(入院至轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)間)、血管再通時(shí)間(入院至血管再通時(shí)間)。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者心血管疾病復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)發(fā)率比較 常規(guī)組762例患者，其中復(fù)發(fā)58例，復(fù)發(fā)率為7.61%；質(zhì)控組958例患者，其中復(fù)發(fā)21例，復(fù)發(fā)率為2.19%。質(zhì)控組復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組(χ2=28.446，P<0.001)。2.2 兩組首份入院心電圖時(shí)間、急診停留時(shí)間、血管再通時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組首份入院心電圖時(shí)間、急診停留時(shí)間、血管再通時(shí)間比較

2.3 兩組每日手術(shù)臺次、手術(shù)室工作時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組每日手術(shù)臺次、手術(shù)室工作時(shí)間比較

3 討論

急性胸痛作為急診常見病，起病急驟，其臨床救治涉及導(dǎo)管室、手術(shù)室、急診搶救室等多個(gè)科室，需要統(tǒng)一管理，資源共享[7-8]。本院為保障急性胸痛患者救治及時(shí)性，安排3間心胸外科、急診科專用手術(shù)室，避免其他科室占用風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，我國為縮短急性胸痛的救治時(shí)間，多數(shù)醫(yī)院會增設(shè)綠色通道，綠色通道內(nèi)涉及急救病例、搶救記錄、時(shí)間管理、傳輸設(shè)備、診斷及多個(gè)救治流程[9]。如何規(guī)避醫(yī)院內(nèi)部各科室間布局矛盾，為縮短胸痛患者確診時(shí)間、缺血再灌注時(shí)間[10]，降低再入院率，提升護(hù)理質(zhì)控效果是手術(shù)室、急診室、導(dǎo)管室等相關(guān)科室的努力方向。

云端急性胸痛救治及質(zhì)控平臺，通過患者入院時(shí)打印的急診特殊標(biāo)志條碼腕帶，建立云端檔案信息，以云端網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)管理，動態(tài)監(jiān)測[11]。實(shí)時(shí)管理功能保障“患者信息先于患者本人”，兼具自動采集、心電圖拍照，傳輸院前、術(shù)前、入導(dǎo)管室前等多時(shí)間點(diǎn)信息及復(fù)核功能，為患者合理轉(zhuǎn)運(yùn)、調(diào)配相應(yīng)手術(shù)室、保障手術(shù)室安全提供幫助。本研究結(jié)果證實(shí)，實(shí)施云端急性胸痛救治及質(zhì)控平臺后接診并實(shí)施胸痛相關(guān)手術(shù)臺次較實(shí)施前增加159臺次，每日手術(shù)臺次及手術(shù)室工作時(shí)間均較實(shí)施前有所提升。這一結(jié)果與肖爽等[12]研究結(jié)果相似。表明云端急性胸痛救治及質(zhì)控平臺的手術(shù)室周轉(zhuǎn)率有所改善。本研究結(jié)果顯示，兩組首份入院心電圖時(shí)間、急診停留時(shí)間、血管再通時(shí)間及每日手術(shù)臺次、手術(shù)室工作時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明云端急性胸痛救治及質(zhì)控平臺應(yīng)用于手術(shù)室質(zhì)控管理可縮短救治時(shí)間，復(fù)發(fā)率降低，更安全，考慮與患者入院時(shí)手術(shù)流程改進(jìn)有關(guān)，患者的云端系統(tǒng)具有實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征、異常指標(biāo)提醒、遠(yuǎn)程會診、及時(shí)更新手術(shù)室情況、隨時(shí)調(diào)閱患者病例資料，全面保障胸痛患者救治的及時(shí)性、有效性。

綜上所述，云端急性胸痛救治及質(zhì)控平臺應(yīng)用于手術(shù)室質(zhì)控管理，可提高手術(shù)臺次周轉(zhuǎn)效率，縮短患者入院救治時(shí)間，降低急性胸痛患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。