李妙平，婁艷華，周用桂

(江門市中心醫(yī)院 廣東江門529000)

與腸外營養(yǎng)比較，腸內(nèi)營養(yǎng)更能滿足患者的生理需求，在保證能量供給的同時，幫助患者保持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整[1]。但神經(jīng)外科患者常有自主神經(jīng)功能障礙，往往處于急性應(yīng)激狀態(tài)，胃腸道灌注減少，發(fā)生胃黏膜缺血，加上藥物不良作用，患者易出現(xiàn)不同程度的胃腸動力不全，導(dǎo)致胃潴留、誤吸、反流等一系列不耐受并發(fā)癥。人工氣道患者需經(jīng)常吸痰，腹內(nèi)壓水平高，更易發(fā)生誤吸[2]。臨床最常用腸內(nèi)營養(yǎng)途徑為鼻胃管，留置鼻胃管的患者需保證胃功能正常，其應(yīng)用過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥也不容忽略。鼻腸管灌注導(dǎo)管經(jīng)上消化道直接進入十二指腸懸韌帶下小腸進行灌注，跨越了上消化道結(jié)構(gòu)，理論上可減少胃潴留、反流誤吸風(fēng)險。2006年中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于營養(yǎng)治療指導(dǎo)中提出，鼻胃管灌注成效不佳患者宜采用鼻腸管灌注[3]。本研究旨在探討鼻腸管和鼻胃管留置對神經(jīng)外科人工氣道患者的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2020年9月30日我院神經(jīng)外科收治的60例人工氣道需實施鼻飼途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的患者作為研究對象。納入標準：①患者于本院神經(jīng)外科住院治療，年齡≥18歲；②患者行人工氣道(氣管插管或器官切開)；③患者無法自行進食，需經(jīng)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者及家屬知情同意。排除標準：①合并嚴重腸梗阻、腸道感染、腹瀉、急腹癥等；①合并胃腸內(nèi)腫瘤、活動性胃腸道內(nèi)出血；③合并嚴重心、肝、腎等器官功能衰竭；④合并膽囊炎、急性胰腺炎等；⑤合并嚴重鼻炎、鼻黏膜損傷。隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組男17例、女13例，年齡(52.07±5.84)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.29±3.80)；人工氣道：氣管插管3例，氣管切開27例；疾病類型：腦血管21例，腦外傷8例，其他1例。對照組男18例、女12例，年齡(53.60±5.75)歲；BMI (23.84±3.06)；人工氣道：氣管插管4例，切管切開26例；疾病類型：腦血管20例，腦外傷9例，其他1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 ①對照組實施鼻胃管留置。使用硅膠胃管，護理人員檢查鼻胃管長度和管道通暢情況，測量進管長度(發(fā)際到胸骨劍突)后做好相應(yīng)標記，潤滑鼻胃管?；杳哉哌M管長度約為14～16 cm。護理人員托起患者頭部后插管，鼻胃管插入胃內(nèi)50 cm左右，將聽診器置于患者胃部，從鼻胃管內(nèi)注入空氣10 ml，可聽到氣過水聲，則表示置管成功。②觀察組實施鼻腸管留置。置管前禁食6 h以上，采用CORFLO鼻腸管。患者取半坐臥位，護理人員測量患者胸骨劍突到鼻尖間的距離，后測出到耳垂的距離，約55 cm，做好標記，此處為插至胃部位置，另外在25 cm、50 cm間距分別作記號。導(dǎo)管沿一側(cè)鼻腔壁插入，進入喉部時，清醒患者可遵醫(yī)囑做吞咽動作，昏迷患者可由操作者輔助托起頭部，下頜與胸骨柄貼近，導(dǎo)管緩慢向前旋轉(zhuǎn)推進，預(yù)定長度至第1個記號處，此時導(dǎo)管插入長度約55 cm左右，向?qū)Ч軆?nèi)灌注空氣明確導(dǎo)管位置。協(xié)助患者取右側(cè)臥位，以60 ml注射器注入10 ml/kg的氣體，最多不超過500 ml，使幽門開放，緩緩向前旋轉(zhuǎn)推入鼻飼管至110 cm左右，經(jīng)Treize韌帶后，于患者臍部聞氣過水聲，證明成功進入小腸中，操作成功，撤出導(dǎo)引鋼絲，管道懸空35 cm左右，若未能聽到聲音，則通過X線攝片明確方位。

1.2.2 營養(yǎng)支持方法 ①對照組置管成功后胃管勻速滴注雀巢佳膳佳立暢，劑量由500 ml/d逐漸遞增至目標量。營養(yǎng)液輸注期間，每隔4 h回抽1次胃液，若超過150 ml，給予肌內(nèi)注射甲氧氯普胺以促進胃動力，若仍超過150 ml，則減慢滴速或暫停滴注。②觀察組鼻腸管置管成功后給予小劑量雀巢佳膳佳立暢，24 h內(nèi)勻速滴注，劑量從500 ml/d逐漸遞增，在3～5 d內(nèi)過渡到104.6～125．5 kJ/(kg·d)，過渡期間熱量不足采用腸外營養(yǎng)補充。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清指標 于置管第1、3、7、14天分別取空腹靜脈血5 ml。其中3 ml在采血管中進行抗凝處理，常溫下以3000 r/min的轉(zhuǎn)速條件離心10 min，將血清分離，用于營養(yǎng)指標與炎性因子水平測定；另外2 ml用于免疫細胞水平檢測。①營養(yǎng)指標：通過羅氏7600全自動生化分析儀測定總蛋白(TP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)含量。②炎性因子：檢測血清白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。③免疫功能：取上述采集的血液通過美國BECTON公司FACS流式細胞儀檢測CD3+，CD4+，CD8+水平，計算CD4+/CD8+。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組14 d內(nèi)誤吸、反流、堵管、胃潴留、上消化道出血、肝損害、血糖紊亂、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。反流：鼻飼過程中或鼻飼后，胃內(nèi)食物由賁門、食管，經(jīng)口腔流出。誤吸：鼻飼過程中或鼻飼后，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、嘔吐癥狀，后呼吸頻率加快，呼吸道中的分泌物也明顯增加，顏色為與腸內(nèi)營養(yǎng)液相近的淺黃或乳白色，伴有營養(yǎng)液氣味，通過葡萄糖氧化酶試紙測定痰是否含糖，數(shù)值超過1.10 mmol/L，則判定為陽性。堵管：營養(yǎng)液輸注前后，注射器無法進行推注或抽吸，阻力過大。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標比較 見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組炎性指標水平比較 見表2。

表2 兩組炎性指標水平比較

2.3 兩組免疫功能指標比較 見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

顱腦損傷或手術(shù)后，機體受神經(jīng)內(nèi)分泌及一些細胞因子的影響，出現(xiàn)能量需求增加、大量受體組織分解的高代謝反應(yīng)，能量消耗達到正常狀態(tài)下的120%～150%，并在3～6 d內(nèi)到達高峰，持續(xù)時間可到4～6周及以上[4-5]。高代謝反應(yīng)將患者體內(nèi)貯存的能源耗竭，對機體組織、器官等造成損害，導(dǎo)致患者的傷殘和病死率升高。給予患者合理的營養(yǎng)支持，對有效維持患者機體代謝水平，減輕繼發(fā)性損傷，促進機體功能恢復(fù)具有重要價值[6-7]。

目前臨床營養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)與人體電解質(zhì)、微量元素等更接近，可更好地維持人體水電解質(zhì)平衡。經(jīng)鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，然而胃本身是容量適應(yīng)器官，短時間內(nèi)注入較多營養(yǎng)液，易因胃排空不及時，出現(xiàn)胃潴留，發(fā)生胃內(nèi)容物反流或誤吸易導(dǎo)致吸入性肺炎[8-9]。且使用鼻胃管必需在胃功能正常的情況下進行，神經(jīng)外科部分傷者由于應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)胃輕癱，鼻胃管的使用將加重反流及誤吸[10]。鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)則可避免這種情況的發(fā)生，患者在應(yīng)激狀態(tài)下雖可能有胃輕癱情況，但小腸蠕動與吸收功能恢復(fù)較早，使用鼻腸管進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可降低感染風(fēng)險，維持腸黏膜完整性[11]。

本研究中兩種置管方式均能改善患者的營養(yǎng)狀況，但鼻腸管組患者在置管后的第3、7、14天時TP、ALB、TFN、Hb水平均高于鼻胃管置管患者(P<0.05)，與周婭等[12]研究結(jié)果一致。胃及近端十二指腸功能紊亂患者的賁門括約肌較松弛，出現(xiàn)胃排空延遲，營養(yǎng)物質(zhì)吸收受影響，患者不能很好地耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，導(dǎo)致營養(yǎng)實際攝入量少于設(shè)定目標量。而遠端十二指腸、空腸和胃及近端十二指腸支配神經(jīng)不同，其功能受影響較小，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)能很好的提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。鼻腸管過胃幽門，置入位置較深，減少了胃黏膜刺激，增加了腸道黏膜營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。本研究觀察組反流與誤吸發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，鼻腸管通過上消化道直接進入小腸，不依靠胃排空功能，可降低胃潴留、反流誤吸風(fēng)險。

神經(jīng)外科尤其是顱腦損傷患者傷后繼發(fā)炎性反應(yīng)，釋放各類炎癥因子，破壞了血腦屏障、增加了血管通透性，加劇腦水腫，影響腦代謝水平，造成腦細胞的死亡。本研究比較兩組置管后血清TNF-α、IL-6、CRP水平，三者均為炎癥反應(yīng)啟動的重要細胞因子，可使機體生成多種炎性反應(yīng)介導(dǎo)物質(zhì)，加重患者病情[13]。本研究中觀察組置管第7、14天炎性指標水平低于對照組(P<0.05)。淋巴細胞水平在總體上反映了機體當前免疫功能、免疫狀態(tài)，本研究中觀察組置管第7、14天時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組(P<0.05)。胃腸道生態(tài)平衡和炎癥反應(yīng)間關(guān)系密切，一方面腸道正常菌群可通過調(diào)節(jié)免疫球蛋白水平來平衡細胞因子釋放，控制炎癥反應(yīng)；另一方面腸道菌群失調(diào)時局部炎性反應(yīng)可加速腸黏膜損害，使腸通透性增加，有害物質(zhì)進入血液中，加重炎性反應(yīng)。本研究鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)為患者盡早提供必要營養(yǎng)物質(zhì)，有利于促進腸道蠕動，逐漸恢復(fù)機體免疫功能反應(yīng)性，促進T細胞增殖，增強機體免疫功能，提高自身免疫力，減輕炎性反應(yīng)，王小林等[14]研究結(jié)果支持本結(jié)論。

綜上所述，鼻腸管留置可有效改善神經(jīng)外科人工氣道患者營養(yǎng)狀態(tài)，減輕患者炎性反應(yīng)，提高免疫功能，降低誤吸反流、胃潴留風(fēng)險，有效維持了胃腸道生理屏障功能，保證了總熱量的供應(yīng)，提高患者營養(yǎng)及免疫功能，對改善患者預(yù)后具有積極作用。