沙冬玥，王仔珍，劉發(fā)云

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 南京市大廠醫(yī)院 江蘇南京210006)

乳腺癌是女性患癌死亡的主要疾病，也是世界范圍內(nèi)女性最常見(jiàn)的癌癥類型[1]。其發(fā)病原因主要為家族史、女性生殖因素、內(nèi)分泌及激素因素、乳腺良性疾病、生活方式、環(huán)境因素等。我國(guó)乳腺癌患者的發(fā)病率和病死率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，乳腺癌的診斷和治療方式如手術(shù)、放化療等均會(huì)對(duì)患者造成不同程度的生理和心理痛苦。在治療前期，患者常因缺乏疾病正確認(rèn)知而產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性心理情緒，在此階段患者對(duì)失去第二性征導(dǎo)致的自我形象紊亂和社會(huì)融入受限難以接受，嚴(yán)重影響身心健康，降低其希望水平，影響生活質(zhì)量[2]。目前，乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理多重在預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥和疼痛等相關(guān)基礎(chǔ)治療，忽視了術(shù)后患者的心理痛苦和負(fù)性情緒表現(xiàn)[3]。自我超越理論護(hù)理模式注重以患者為中心，有效彌補(bǔ)常規(guī)術(shù)后護(hù)理的局限性，其內(nèi)涵包括內(nèi)心活動(dòng)與體驗(yàn)、關(guān)心他人、回顧過(guò)去與放眼未來(lái)、個(gè)體精神力量4個(gè)方面，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行積極的鼓勵(lì)和引導(dǎo)，建立正確自我認(rèn)知，從而減輕心理痛苦，提高希望水平，提升術(shù)后功能鍛煉的依從性，改善生活質(zhì)量。本研究采用自我超越理論護(hù)理模式對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2020年5月1日～2020年12月31日乳腺癌切除術(shù)后的84例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者術(shù)后病情穩(wěn)定；③患者知情同意且能自主配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在意識(shí)障礙；②患者存在抑郁或其他精神障礙性疾病[5]；③患者存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨機(jī)分為對(duì)照組41例和觀察組43例。對(duì)照組年齡35～43(38.32±4.22)歲；病程2～6(4.35±1.36)個(gè)月。觀察組年齡36～42(38.22±4.16)歲；病程2～5(4.17±1.17)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理。保持術(shù)后臥床患者呼吸道通暢，給予其氧氣吸入和常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理；監(jiān)測(cè)患者病情，觀察加壓包扎處是否存在滲血、滲液，囑患者及家屬勿松解加壓胸帶，及時(shí)更換傷口敷料，避免感染；觀察并記錄引流管是否通暢及引流液的顏色、性狀和量，若引流出血性液體、引流量異常需及時(shí)告知醫(yī)生并協(xié)助處理；觀察患者患側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，患側(cè)肢體有無(wú)腫脹、發(fā)紺及皮溫情況。進(jìn)行同側(cè)淋巴結(jié)掃除的患者，密切觀察其心率及呼吸水平，監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無(wú)呼吸困難、胸悶等氣胸癥狀[6]；術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)并進(jìn)行患側(cè)肢體小范圍活動(dòng)，科學(xué)指導(dǎo)患者進(jìn)行早期患側(cè)肢體功能鍛煉，對(duì)疼痛嚴(yán)重的患者，護(hù)士應(yīng)分析疼痛產(chǎn)生的原因并及時(shí)處理；護(hù)士應(yīng)注意觀察患者術(shù)后是否存在發(fā)熱、出血、肢體末端缺血等并發(fā)癥，及時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理；進(jìn)行必要的心理護(hù)理，為患者講解乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，指導(dǎo)患者用藥和其他治療的具體方法、目的及注意事項(xiàng)，以減輕患者焦慮情緒；督促患者采取正確的方法積極進(jìn)行功能鍛煉，引導(dǎo)家屬陪同并鼓勵(lì)患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用自我超越理論護(hù)理模式，具體措施如下。①成立患者自我超越支持小組：選擇乳腺癌疾病知識(shí)儲(chǔ)備豐富且溝通能力較好的護(hù)士，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，包括既往經(jīng)歷、性格特征、受教育程度、配合能力及家庭支持水平和患者當(dāng)前的情緒心理狀態(tài)，結(jié)合患者術(shù)后的病情及恢復(fù)情況，與醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)溝通后為患者制定個(gè)體化術(shù)后恢復(fù)情況表，內(nèi)容包括患者傷口情況、患側(cè)肢體功能情況、服藥依從性及并發(fā)癥護(hù)理等問(wèn)題，同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況，為患者制定不同階段的恢復(fù)目標(biāo)，以促使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主動(dòng)參與并配合護(hù)理治療。②開(kāi)展術(shù)后健康知識(shí)講座：對(duì)術(shù)后病情平穩(wěn)的患者，鼓勵(lì)其積極參與，講座可以分為3個(gè)具體的環(huán)節(jié)。a.首先，由護(hù)士為患者講解自我超越的概念及內(nèi)涵，讓患者明確自我超越理論對(duì)自身術(shù)后恢復(fù)的積極影響，引導(dǎo)患者樹(shù)立正確的疾病認(rèn)知，以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)后續(xù)的護(hù)理治療，護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者在術(shù)后的護(hù)理和功能恢復(fù)鍛煉過(guò)程中充分應(yīng)用自我超越理論模式，從而改善患者術(shù)后因自我形象紊亂導(dǎo)致的心理適應(yīng)不良和負(fù)性情緒。依據(jù)自我超越理論內(nèi)涵，指導(dǎo)患者注重自己的內(nèi)心真實(shí)感受和術(shù)后存在的不同心理體驗(yàn)，并鼓勵(lì)患者及時(shí)向護(hù)士或家屬傾訴。b.其次，護(hù)士可以引導(dǎo)患者進(jìn)行病友間就乳腺癌術(shù)后的護(hù)理和功能恢復(fù)交流討論，喚醒創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的患者對(duì)他人關(guān)心的意識(shí)，通過(guò)這種感同身受的換位思考，促使患者對(duì)于自己面對(duì)疾病所采取的態(tài)度和應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行反思，從而自我改進(jìn)、自我提高。c.最后，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行乳腺癌術(shù)后理論知識(shí)的健康教育和指導(dǎo)患側(cè)肢體功能鍛煉的方法，采用多媒體播放或視頻演示法，也可以選擇一位患者進(jìn)行配合演示。多樣化生動(dòng)形象的健康教育，有助于轉(zhuǎn)移患者術(shù)后對(duì)消極情緒的注意力，在輕松的氛圍里進(jìn)行良性互動(dòng)，從而減輕患者心理痛苦。③根據(jù)前期評(píng)估內(nèi)容制定患者術(shù)后恢復(fù)目標(biāo):對(duì)術(shù)后病情平穩(wěn)的患者，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)并引導(dǎo)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，依據(jù)自我超越理論模式回顧過(guò)去與展望未來(lái)，護(hù)士為患者制定恢復(fù)目標(biāo)后，應(yīng)及時(shí)與患者溝通，為其講解制定此恢復(fù)目標(biāo)的目的和對(duì)患者的意義，從而提高患者功能鍛煉及服用藥物的依從性和其他護(hù)理治療的配合度，在每一個(gè)階段的護(hù)理恢復(fù)治療中，護(hù)士可以使用目標(biāo)激勵(lì)法鼓勵(lì)患者將目標(biāo)作為動(dòng)力，發(fā)揮自身積極性去努力實(shí)現(xiàn)。每一個(gè)恢復(fù)周期后，護(hù)士應(yīng)與患者進(jìn)行雙向交流反饋，告知患者當(dāng)前已取得的功能恢復(fù)進(jìn)展?；颊呦蜃o(hù)士反饋上一階段護(hù)理治療過(guò)程中存在的疑問(wèn)以及對(duì)下一階段渴望達(dá)到的恢復(fù)水平，基于對(duì)過(guò)去的總結(jié)肯定再制定未來(lái)計(jì)劃目標(biāo)的循環(huán)促進(jìn)法，引導(dǎo)患者形成正確的思維應(yīng)對(duì)模式。④及時(shí)隨訪:責(zé)任護(hù)士要定期對(duì)出院患者進(jìn)行電話隨訪，必要時(shí)進(jìn)行家庭訪視，了解患者的個(gè)人精神狀況和心理狀態(tài)，對(duì)于患者提出的問(wèn)題及時(shí)講解并指導(dǎo)，同時(shí)要向家屬介紹個(gè)人精神狀態(tài)對(duì)患者恢復(fù)的重要性，應(yīng)為患者提供良好的家庭氛圍和足夠的尊重與理解，使患者幸福感得到提升。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理痛苦和負(fù)性情緒：采用心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer，DT)[7]對(duì)患者心理痛苦水平進(jìn)行評(píng)估，該量表是一個(gè)直尺式單一條目量表，有11個(gè)刻度，評(píng)分范圍為0～10分，0分表示正常，1～3分表示輕度痛苦，4～6分表示中度痛苦，7～9分表示重度痛苦，10分表示極度痛苦，分值越大表示心理痛苦程度越重。負(fù)性情緒采用漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[8]進(jìn)行評(píng)定。其中，HAMA包含14個(gè)癥狀，按照5級(jí)評(píng)分法，總分>24分為重度焦慮，17～24分為中度焦慮，7～17分為輕度焦慮，<7分為無(wú)焦慮，得分越高表明患者焦慮程度越嚴(yán)重。HAMD包含24個(gè)癥狀，總分>35分為重度抑郁，20～35分為中度抑郁，8～20分為輕度抑郁，<8分為無(wú)抑郁，得分越高表示抑郁程度越高。②希望水平：采用Herth希望量表(Herth Hope Index,HHI)[9]進(jìn)行評(píng)定，包括對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的態(tài)度、采取的積極行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系3個(gè)維度，共12個(gè)項(xiàng)目，采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，總分為12～48分，總分<24分表示低希望水平，24～35分表示中等希望水平，>35分表示高希望水平，分?jǐn)?shù)越高表明患者希望水平越高。③功能鍛煉依從性：采用乳腺癌術(shù)后院外功能鍛煉依從性量表評(píng)定，量表包括身體鍛煉依從、術(shù)后注意事項(xiàng)依從、主動(dòng)尋求建議依從3個(gè)維度，共18個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法,根據(jù)能達(dá)到的程度分別計(jì)為1～4分,總分越高表明患者依從性水平越好。④生存質(zhì)量：采用乳腺癌生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表[10](Functiond Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B)，包括生存質(zhì)量普適性量表4個(gè)維度(生理、社會(huì)家庭、情感、功能狀況)及乳腺癌的附加關(guān)注部分，共5個(gè)維度組成。共36個(gè)條目，均采用0～4分5級(jí)計(jì)分法,各領(lǐng)域得分為將各個(gè)領(lǐng)域所屬的條目得分相加，得分越高表明患者生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后DT、HAMA、HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后DT、HAMA、HAMD評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后HHI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后HHI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后依從性評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后依從性評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后FACT-B評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后FACT-B評(píng)分比較(分，

3 討論

乳腺癌帶給女性患者的不僅是生理上的折磨，同時(shí)也為其帶來(lái)了巨大的心理負(fù)擔(dān)，患者將出現(xiàn)不同程度的心理痛苦及焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[11]。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的功能恢復(fù)和藥物治療會(huì)讓乳腺癌患者逐漸喪失信心，產(chǎn)生倦怠感并自我懷疑，降低其功能鍛煉依從性，對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的身心恢復(fù)和正常生活有較不利的影響[12]。目前，術(shù)后常規(guī)護(hù)理重在病情觀察、患側(cè)肢體功能鍛煉及出血、發(fā)熱等并發(fā)癥的對(duì)癥處理，對(duì)患者術(shù)后長(zhǎng)期功能恢復(fù)中存在的心理痛苦及患者因術(shù)后形象受損而出現(xiàn)的低效型社交、生活質(zhì)量水平降低缺乏關(guān)注和護(hù)理，與其他報(bào)道研究觀點(diǎn)相符[13]。自我超越理論模式護(hù)理注重患者內(nèi)心感受與體驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)患者關(guān)心他人，通過(guò)回顧過(guò)去而正視未來(lái)，調(diào)節(jié)個(gè)人精神狀態(tài)以促進(jìn)疾病恢復(fù)，有利于減輕患者心理痛苦，提高自我超越能力和院外功能鍛煉的依從性，改善生存質(zhì)量。

3.1 能減輕乳腺癌術(shù)后患者心理痛苦，改善負(fù)性情緒 本研究數(shù)據(jù)表明，干預(yù)后觀察組DT評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因?yàn)?自我超越理論模式強(qiáng)調(diào)注重患者內(nèi)心感受和體驗(yàn)，護(hù)士通過(guò)聆聽(tīng)患者的自我傾訴，采取針對(duì)性的心理疏導(dǎo)方式，減輕患者痛苦體驗(yàn)，提高患者舒適度；同時(shí)通過(guò)患者對(duì)護(hù)理治療和功能鍛煉的配合，改善患者疾病轉(zhuǎn)歸，由護(hù)士和家庭成員提供的心理支持，能使患者更加正確地看待術(shù)后自身外在形象并適應(yīng)當(dāng)前生活狀態(tài)，有助于降低患者心理痛苦。

3.2 能提高患者的希望水平 上述研究數(shù)據(jù)表明，干預(yù)后觀察組HHI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明該模式能改善患者的希望水平?？紤]原因可能為：自我超越理論內(nèi)涵中的回顧過(guò)去展望未來(lái)理念，能使患者正確認(rèn)識(shí)自己已經(jīng)取得的恢復(fù)成效，從而更有信心，改善患者自我認(rèn)知水平；護(hù)士及時(shí)的隨訪能為患者提供專業(yè)的疾病恢復(fù)知識(shí)指導(dǎo)，引導(dǎo)并支持患者樹(shù)立術(shù)后恢復(fù)目標(biāo)并朝著目標(biāo)努力，使患者的功能恢復(fù)鍛煉有明確的計(jì)劃，從而提高患者積極性，通過(guò)每一階段性目標(biāo)的達(dá)成，使患者更有動(dòng)力，對(duì)未來(lái)充滿希望。

3.3 提高患者院外功能鍛煉的依從性和生存質(zhì)量 本研究數(shù)據(jù)表明，干預(yù)后觀察組依從性評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明該模式能提高患者院外功能鍛煉依從性和術(shù)后生存質(zhì)量。分析原因可能為：通過(guò)對(duì)患者制定術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃，引導(dǎo)督促患者按照目標(biāo)進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，能更有目的性地進(jìn)行術(shù)后病情護(hù)理恢復(fù)和功能鍛煉，調(diào)整患者情緒狀態(tài)，緩解心理痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，采取自我超越理論護(hù)理模式能降低乳腺癌術(shù)后患者的心理痛苦，提高自我超越能力和院外功能鍛煉的依從性，改善其生存質(zhì)量。