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        NEM康復(fù)路徑在結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用

        2021-12-04 10:31:16姚晶晶范文浩
        齊魯護(hù)理雜志 2021年22期
        關(guān)鍵詞:結(jié)腸癌營養(yǎng)康復(fù)

        程 俠,姚晶晶,范文浩

        (南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院南方醫(yī)院 廣東廣州510515)

        結(jié)直腸癌(CRC)是常見消化道惡性腫瘤,早期無特異性癥狀。近年來,CRC發(fā)病率逐年升高,上升至全球惡性腫瘤發(fā)病率的第三位,是惡性腫瘤死亡的第二大病種。在我國,CRC死亡率居惡性腫瘤的第五位。CRC治療以手術(shù)為主,以放療及化療為輔,可提高患者生存質(zhì)量。惡性腫瘤是消耗性疾病,患者均存在營養(yǎng)不良和免疫力低下等情況,手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后飲食攝入受限會使患者病情加重,不利于術(shù)后康復(fù)。因此,臨床對圍術(shù)期患者予以護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要[1-2]。近年來,NEM廣泛應(yīng)用于手術(shù)治療患者,其包括營養(yǎng)支持、運動鍛煉及藥物干預(yù)等綜合干預(yù)[3]。本研究旨在分析NEM康復(fù)路徑在CRC根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果?,F(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2019年3月1日~2021年3月31日我院收治的116例行CRC根治術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)病理診斷確診為CRC;②患者年齡40~75歲,美國麻醉協(xié)會分級(ASA)為Ⅰ~Ⅱ級;③患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①臟器功能不全者;②合并認(rèn)知障礙者;③24 h內(nèi)服用影響胃腸道分泌、排空及糖皮質(zhì)激素藥物者;④合并其他惡性腫瘤者;⑤既往腹部或盆腔手術(shù)者。按入院奇偶順序分為觀察組和對照組各58例。觀察組男38例、女20例,年齡(56.23±7.16)歲;疾病類型:結(jié)腸癌28例(48.28%),直腸癌30例(51.72%);TNM分期:Ⅰ期15例(25.86%),Ⅱ期28例(48.28%),Ⅲ期15例(25.86%);術(shù)式:右半結(jié)腸癌切除術(shù)15例(25.86%),橫結(jié)腸癌切除術(shù)3例(5.17%),左半結(jié)腸癌切除術(shù)10(17.24%),直腸癌Dixon術(shù)20例(34.48%),Miles術(shù)8例(13.79%),Hartmann術(shù)2例(3.45%)。對照組男35例、女23例,年齡(57.04±7.18)歲;疾病類型:結(jié)腸癌25例(43.10%),直腸癌33例(56.90%);TNM分期:Ⅰ期10例(17.24%),Ⅱ期30例(51.73%),Ⅲ期18例(31.03%);術(shù)式:右半結(jié)腸癌切除術(shù)13例(22.41%),橫結(jié)腸癌切除術(shù)2例(3.45%),左半結(jié)腸癌切除術(shù)10例(17.24%),直腸癌Dixon術(shù)22例(37.93%),Miles術(shù)9例(15.52%),Hartmann術(shù)2例(3.45%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.2 方法

        1.2.1 對照組 實施常規(guī)干預(yù)。術(shù)前1 d行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,術(shù)前12 h禁食,6 h禁飲;術(shù)中常規(guī)保溫、補液;術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,待肛門排氣后開始進(jìn)食;術(shù)后3 d下床活動,術(shù)后4~5 d 進(jìn)流質(zhì)飲食。

        1.2.2 觀察組 實施NEM康復(fù)路徑干預(yù)。①成立NEM康復(fù)路徑小組,包括臨床及護(hù)理專家各2名、營養(yǎng)專家1名。回顧分析文獻(xiàn),經(jīng)小組討論、修訂,制訂NEM康復(fù)路徑。②營養(yǎng)支持。術(shù)前放置液囊空腸導(dǎo)管;術(shù)中將導(dǎo)管拉至空腸,外端固定在鼻處;術(shù)后12 h行腸內(nèi)營養(yǎng)。具體方法:第1天,以20~25 ml 的流速泵注5%葡萄糖注射液250 ml;第2天,以25~30 ml的流速泵注稀釋短肽型營養(yǎng)液500 ml;第3天,以30~35 ml的流速泵注全濃度短肽型營養(yǎng)混懸液1000 ml;第4~7天,短肽型營養(yǎng)液泵注,1000 kcal/24 h,適量添加流質(zhì)飲食;第8天給予半流質(zhì)飲食和口服營養(yǎng)液予患者生理鹽水沖洗,每4 h沖洗1次,確保管腔通暢。③運動鍛煉。a.踝泵運動:屈伸、環(huán)繞動作,下肢伸直,保持兩側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈10 s,后以踝關(guān)節(jié)為中心做360° 環(huán)繞,保持最大幅度,休息后進(jìn)行下一組動作。b.抬臀運動:患者取仰臥位,下肢屈曲,雙腳放在床上,雙手按床邊,以腳底和肩部為支撐,靠臀肌和骨盆肌將臀部抬高離床5~10 cm,堅持3~5 s后緩慢放下臀部,同時進(jìn)行深呼吸功能鍛煉。c.模擬踩單車運動:患者取仰臥位,以髖關(guān)節(jié)為軸,模擬騎行,下肢進(jìn)行屈、伸、抬、踏等動作,過程中按壓切口,避免引起傷口疼痛。d.床上坐起訓(xùn)練:護(hù)理人員固定好引流管,患者取側(cè)臥位,下肢置于床緣下,肘部支撐創(chuàng)口,手放在肩膀上協(xié)助坐起,高抬床頭,背靠軟枕幫助患者適應(yīng)體位變化。e.下床活動:護(hù)理人員固定引流袋,協(xié)助患者從床上坐起,一手扶床,一手按壓傷口,協(xié)助其站起后扶床行走,以不感到疲勞為宜,逐步擴(kuò)大活動范圍。f.呼吸訓(xùn)練器鍛煉:使用深呼吸訓(xùn)練器,平靜呼出后咬緊咬嘴,均勻呼吸,保持左側(cè)指示器位置的黃色液位,同時注意使右側(cè)白色活塞上升,繼續(xù)吸氣至無力后移開咬嘴正常呼吸,活塞復(fù)原后重復(fù)練習(xí),將黃色液位指示移動到前1 d數(shù)據(jù)位置,以此為目標(biāo)繼續(xù)練習(xí)。④藥物干預(yù)。使用醋甘遂敷臍。方法:于術(shù)后第1天開始敷臍,無菌敷貼裏適量醋甘遂膏劑敷臍上(神闕穴)。醋甘遂膏:取甘遂100 g加米醋30 g拌勻后置于加熱的炒鍋中翻炒,以適量甘油作賦形劑調(diào)成膏。方法:取厚度2 cm膠布固定,每日更換1次,至自行肛門排便。

        1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前和干預(yù)后1個月評估兩組功能恢復(fù)時間、營養(yǎng)指標(biāo)、細(xì)胞免疫指標(biāo)、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況。①營養(yǎng)指標(biāo):采集3.0 ml外周靜脈血,離心10 min后采用自動化分析儀檢測轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、Hb(血紅蛋白)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)指標(biāo)。②免疫功能:使用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+指標(biāo)。③睡眠質(zhì)量:采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI),包括19個自評和5個他評問題,僅對19個問題中7個因子進(jìn)行計分,每個因子按無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分,滿分21分,得分越高表明患者睡眠質(zhì)量越差。④生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量量表(QLQ-C30)[4],總分為100分,得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。⑤功能恢復(fù)時間:包括胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、進(jìn)食時間、住院時間。⑥并發(fā)癥:包括吻合口瘺、泌尿系統(tǒng)感染、腸梗阻、切口感染。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組功能恢復(fù)時間比較 見表1。

        表1 兩組功能恢復(fù)時間比較

        2.2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

        表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

        2.3 兩組干預(yù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 見表3。

        表3 兩組干預(yù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

        2.4 兩組干預(yù)前后PSQI評分比較 見表4。

        表4 兩組干預(yù)前后PSQI評分比較(分,

        2.5 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評分比較 見表5。

        表5 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評分比較(分,

        2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表6。

        表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

        3 討論

        有研究顯示,我國每年有15萬CRC新發(fā)病例,且逐年升高[5]。不但威脅患者生命安全,還影響其生活質(zhì)量。臨床常采用手術(shù)治療CRC,但其創(chuàng)傷大,且易引發(fā)并發(fā)癥;同時CRC患者營養(yǎng)和免疫狀況較差,手術(shù)創(chuàng)傷會加劇組織的代謝和分解,增加能量消耗。因此CRC患者術(shù)后易出現(xiàn)負(fù)氮平衡,引發(fā)低蛋白血癥,延長康復(fù)時間,增加感染發(fā)生率。此外,大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)期較長,加重了其心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),需對其圍術(shù)期進(jìn)行合理、科學(xué)的護(hù)理干預(yù),以減少并發(fā)癥,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[6]。NEM康復(fù)路徑包括營養(yǎng)支持、運動鍛煉、藥物等綜合干預(yù),可促進(jìn)患者康復(fù),近年來逐漸應(yīng)用于手術(shù)治療的患者中,可促進(jìn)患者預(yù)后[7]。

        本研究結(jié)果顯示,觀察組功能恢復(fù)時間短于對照組(P<0.01),提示NEM康復(fù)路徑可促進(jìn)CRC根治術(shù)患者康復(fù),NEM康復(fù)路徑中給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù),有助于維護(hù)腸道屏障功能,為黏膜細(xì)胞提供營養(yǎng)物質(zhì),護(hù)理中結(jié)合醋甘遂敷臍,可促進(jìn)腸道功能恢復(fù);同時督促患者進(jìn)行運動鍛煉,可提高其腸道動力,增強(qiáng)系統(tǒng)代謝,降低神經(jīng)交感興奮性,促進(jìn)腹腔血液循環(huán),改善胃腸道血液灌注,改善維持功能,促進(jìn)患者恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組TF、ALB、PA水平均高于對照組(P<0.05),與李竟長等[9]研究結(jié)果一致,說明NEM康復(fù)路徑可改善患者營養(yǎng)狀態(tài),原因可能為NEM康復(fù)路徑進(jìn)行了腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù),能提供氮源,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,提高抗氧化防御能力,改善營養(yǎng)狀態(tài)。而患者由于受到麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等影響,處于應(yīng)激狀態(tài),且免疫功能也會暫時抑制[10]。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后觀察組CD3+、CD4+高于對照組,CD8+低于對照組(P<0.05),提示NEM康復(fù)路徑可提高患者免疫功能,考慮與改善患者營養(yǎng)指標(biāo)有關(guān)。早期給予營養(yǎng)干預(yù),可維持腸黏膜免疫功能,同時能抑制細(xì)菌及毒素易位,刺激胃腸激素分泌,減少T淋巴細(xì)胞損傷,從而促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后兩組PSQI評分均低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05),提示NEM康復(fù)路徑可改善患者睡眠質(zhì)量,可能與改善患者胃腸功能和提高營養(yǎng)指標(biāo)有關(guān)。干預(yù)后兩組QLQ-C30各項評分及總分均高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示NEM康復(fù)路徑可提高患者日常生活能力,考慮與改善營養(yǎng)指標(biāo)和睡眠質(zhì)量、提高免疫功能有關(guān)。此外,本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),提示NEM康復(fù)路徑可降低并發(fā)癥發(fā)生率,有利于促進(jìn)患者預(yù)后。

        綜上所述,對行CRC根治術(shù)患者行NEM康復(fù)路干預(yù),可改善其營養(yǎng)指標(biāo)和細(xì)胞免疫功能,提高患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥。

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