楊玉梅，顧靈美，史海英

(揚中市人民醫(yī)院 江蘇揚中212200)

譫妄是一種急性的意識障礙，主要癥狀是意識紊亂、注意力難以集中，同時伴隨認知功能和感覺功能的退化[1-2]。譫妄的發(fā)病機制復雜，多見于急危重癥的患者，嚴重者可導致患者死亡。目前臨床上常用的治療方法是藥物治療，有效預防譫妄的發(fā)生對患者康復有積極意義。有研究提出，有效的護理干預方法可以促進患者疾病的恢復[3-4]。傳統(tǒng)護理干預方法關注疾病本身，忽視了患者心理健康需求，缺乏科學護理管理方法，因此無法滿足患者的健康需求。基于Logistic回歸分析的行為護理干預是一種新型護理方法，通過回歸分析模型分析患者可能出現(xiàn)的不良預后風險，制定個性化干預措施，改善患者錯誤行為和認知，達到促進康復的目的[5]。本研究將基于Logistic回歸分析的行為護理干預應用于危重癥患者中，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年1月1日在我院ICU收治的危重癥患者為研究對象。納入標準：①患者接受機械通氣和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，慢性健康狀況身體評分量表(APACHE-Ⅱ)≥20分，機械通氣時間>24 h；②經醫(yī)院倫理委員會通過，患者家屬知情同意。排除標準：①患者存在嚴重中樞系統(tǒng)神經損傷，伴有認知障礙；②患者合并嚴重肝、腎功能障礙；③患者有精神疾病史；④患者存活時間<24 h。將納入研究的88例隨機分為觀察組和對照組各44例。對照組男24例、女20例，年齡55～68(61.23±3.16)歲；肺部感染7例，急性胰腺炎9例，顱腦外傷術后10例，高血壓12例，心臟病6例。觀察組男22例、女22例，年齡55～68(61.08±3.38)歲；肺部感染5例，急性胰腺炎8例，顱腦外傷術后13例，高血壓8例，心臟病10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予行為護理干預。①認知重建：護理人員與患者親切交流，講解原發(fā)疾病和譫妄的發(fā)病機制和預防方法，建立健康的認知行為觀念，穩(wěn)定患者情緒，改善焦慮狀況，聯(lián)合患者喜好和生活習慣給予情感支持，建立信任感，提高患者治療依從性。②心理重建：護理人員主動與患者溝通交流，及時發(fā)現(xiàn)患者不良心理狀態(tài)并及時干預，減輕患者內心恐懼感和焦慮感。鼓勵患者，為患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。對意識模糊的患者，提問患者姓名、年齡、家庭成員和電話號碼等信息，3次/d，患者回答正確，用鼓勵的語言或者激勵的行為手勢表揚患者，對錯誤回答給予糾正并加深記憶。③健康教育：護理人員進行護理操作前，向患者進行解釋并說明，取得患者配合，糾正錯誤行為方式和認知想法，并示范正確行為方式，以正確思維方式進行引導。病情許可條件下鼓勵患者早期下床活動，培養(yǎng)患者適量鍛煉的習慣，合理飲食，增強信心。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予Logistic回歸分析的護理方法。醫(yī)生和護士成立Logistic回歸分析小組，評估患者病情，選擇因變量為疾病預后恢復，收集造成患者譫妄的危險因素作為自變量，動態(tài)監(jiān)測患者身體和心理變化。護理人員每班進行鎮(zhèn)靜評分，評價該患者目前的鎮(zhèn)靜評分、譫妄狀態(tài)和鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，對可能發(fā)生譫妄的原因列表分析討論并制定護理措施。使用Logistic回歸分析納入方程的自變量并建立權重，預測患者的疾病走向，制定個性化護理干預措施進行干預。以病情嚴重程度、意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜程度、身體狀況和睡眠狀況作為自變量建立Logistic回歸分析。對病情允許試脫機的患者改善周圍環(huán)境，將護理操作集中在白天進行，降低夜間光線水平提高患者的睡眠質量?；颊卟∏樵S可下撤除不必要的心電監(jiān)測儀器提升患者舒適感；關注患者心理狀態(tài)，主動與患者溝通交流，評估患者認知和行為狀態(tài)，有目的性糾正患者錯誤的認知水平；指導患者早期康復，根據疾病恢復情況調整鍛煉的頻率和強度，增強患者恢復健康的信心。對無法自主活動的患者鼓勵進行床上被動運動，把握活動力度和活動時間，依次從手指關節(jié)、手腕關節(jié)到上肢的上舉運動和下肢的踝關節(jié)運動，每次15 min，3次/d。對非鎮(zhèn)靜患者鼓勵床上自主活動，護理人員從旁指導并協(xié)助患者活動，密切監(jiān)測患者生命體征，注意活動幅度避免發(fā)生跌倒和墜床。對可以下床活動的患者，由責任護士陪同患者在病區(qū)小范圍活動，鼓勵患者進行進食、穿衣和梳頭等自理活動，提升患者自理能力。

1.3 觀察指標

1.3.1 譫妄發(fā)生率 比較兩組干預后第2、3、4天譫妄發(fā)生率。采用譫妄評估量表(CAM)進行評價。譫妄標準：①突然起病，且病情變化快；②出現(xiàn)注意力渙散；③出現(xiàn)思維的混亂；④意識發(fā)生變化。具備①、②兩項，且任一符合③或④項的患者可診斷為譫妄，譫妄發(fā)生率=譫妄發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 恢復情況 ①意識狀態(tài)：采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)比較兩組干預3、6 d后的意識狀態(tài)；GCS評分總分為 3～15 分，包括睜眼、語言和運動3個內容；評分越高患者意識恢復越好。②鎮(zhèn)靜程度：采用鎮(zhèn)靜程度評分表(RASS)比較兩組干預前和干預1周后的鎮(zhèn)靜程度；RASS評分分值-5～+4分。+4 分為有攻擊性、+3分為非常躁動、+2分為躁動焦慮、+1分為不安焦慮、0分為清醒平靜、-1分為昏昏欲睡、-2分為輕度鎮(zhèn)靜、-3分為中度鎮(zhèn)靜、-4分重度鎮(zhèn)靜、-5分為昏迷。③身體狀況：采用慢性健康狀況身體評分量表(APACHE-Ⅱ)[6]比較兩組干預前和干預1周后的身體狀況；APACHE-Ⅱ評分0～71分，分數(shù)越高患者病情越重。④睡眠質量：采用匹茲堡睡眠量表(PSQI)[7]比較兩組干預1周后的睡眠質量；PSQI量表每個維度按0～3分計算，累計總分越高睡眠質量越差。⑤比較兩組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜時間、住院時間和住院費用。

2 結果

2.1 兩組干預后譫妄發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組干預后譫妄發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后GCS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后GCS評分比較(分，

2.3 兩組干預前后RASS評分、APACHE-Ⅱ評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后RASS評分、APACHE-Ⅱ評分比較(分，

2.4 兩組干預前后PSQI評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后PSQI評分比較(分，

2.5 兩組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜時間、住院時間和住院費用比較 見表5。

表5 兩組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜時間、住院時間和住院費用比較

3 討論

醫(yī)學上對譫妄的發(fā)生有多重推測，包括神經遞質改變、手術刺激和藥物干預等。譫妄在危重癥患者中發(fā)病率極高，進展迅速，死亡率和致殘率極高[8-9]。王艷艷等[10]研究發(fā)現(xiàn)，早期進行護理干預可以改善患者臨床癥狀，提高患者身體機能。Logistic回歸方程模型可以提供預測性行為護理干預，識別影響患者預后的高危因素，幫助患者建立正確行為，以促進康復。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明基于Logistic回歸分析的行為護理干預方法可以有效降低重癥患者發(fā)病率。李俊蕾等[11]研究提出，積極運動可以促進海馬神經元的存活并融合原始結構，加速血清素合成，有效腦功能和認知功能的恢復，降低發(fā)病率，與本研究的結果相一致。基于Logistic回歸分析的行為護理干預后，干預3、6 d后，觀察組GCS評分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)；GCS評分是反應患者意識狀態(tài)恢復的重要指標，護士通過預警性判斷影響患者預后的危險因素并給予針對性干預，鼓勵患者早日下床活動和音樂、言語的刺激有助于患者促醒和恢復意識。本研究發(fā)現(xiàn)，干預1周后，觀察組RASS評分、APACHE-Ⅱ評分均低于對照組(P<0.01)。既往有研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜是導致危重患者譫妄的危險因素[12-13]。護理人員通過優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略，既可以使患者緩解焦慮和疼痛癥狀，又可以減少患者的應激反應，在患者可耐受的前提下保持輕度鎮(zhèn)靜，護理人員有計劃、有目標評估患者動態(tài)變化，可以有效改善患者的鎮(zhèn)靜程度，對促進疾病轉歸有積極作用。觀察組睡眠質量優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)。護理人員幫助患者建立睡眠-覺醒周期，護理操作集中白天進行并保持病房光線充足，夜間避光降噪，識別和消除影響患者睡眠的因素[14]。觀察組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜劑使用時間和住院時間均短于對照組(P<0.01)，住院費用少于對照組(P<0.01)。護士主動與患者溝通，增加了患者對護理人員的信任感和依賴感，縮短了住院時間，節(jié)省了住院費用。

綜上所述，基于Logistic回歸分析的行為護理干預對預防危重癥患者譫妄有滿意效果，對促進患者健康恢復有積極意義。