謝水群，盧惠惠，趙芷婷，郭綺樺

(肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東肇慶506000)

腰椎間盤突出癥是以腰腿痛、麻木、坐骨神經(jīng)痛、間歇性跛行等為主要癥狀的骨科常見病，發(fā)病與性別、年齡、長期不良姿勢或彎腰負(fù)重等因素相關(guān)，目前手術(shù)是該病最有效的治療手段[1]。優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理是提高患者手術(shù)安全性、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的基礎(chǔ)，而細(xì)節(jié)護(hù)理作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要內(nèi)容，從患者細(xì)節(jié)護(hù)理服務(wù)著手，可有效避免護(hù)理缺陷或差錯(cuò)，提升護(hù)理質(zhì)量，備受臨床重視[2]。目標(biāo)管理理論作為一種先進(jìn)的管理方法，以工作目標(biāo)為中心，強(qiáng)調(diào)管理者與被管理者明確職能，充分發(fā)揮各成員主觀能動性，在目標(biāo)實(shí)施中完成自我控制，從而達(dá)成最佳管理效果[3]。當(dāng)前目標(biāo)管理理論在臨床護(hù)理安全管理、疾病針對性護(hù)理等方面均有一定應(yīng)用[4-5]。本研究將基于目標(biāo)管理理論的細(xì)節(jié)護(hù)理應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期，旨在觀察其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月1日～2019年9月30日收治的120例骨科腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床癥狀診斷為腰椎間盤突出癥，有手術(shù)指征，擬行經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)；②年齡18～65歲；③認(rèn)知正常，可配合臨床資料采集；④已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在腰椎暴力創(chuàng)傷史或腰椎手術(shù)史；②患者合并重要臟器功能不全、惡性腫瘤、傳染性疾病、免疫缺陷等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；③患者有影響活動的其他合并癥；④患者有精神病史；⑤妊娠或哺乳期女性。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療依從性差，因各種原因中途退出者。隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各60例。干預(yù)組男42例、女18例，年齡23～65(46.82±8.16)歲；病程2～13(5.98±2.47)年；病變位置：L3～L411例，L4～L532例，L5～S117例；病變類型：髓核突出19例，髓核膨出41例；受教育程度：初中及以下11例，高中及中專24例，大專及以上25例。對照組男39例、女21例，年齡21～65(45.54±9.07)歲；病程2～11(5.76±2.35)年；病變位置：L3～L414例，L4～L530例，L5～S116例；病變類型：髓核突出22例，髓核膨出38例；受教育程度：初中及以下10例，高中及中專26例，大專及以上24例。兩組性別、年齡、病程、腰椎間盤突出位置、類型及受教育程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。術(shù)前護(hù)理包括健康教育，如術(shù)前檢查、手術(shù)及麻醉方式、禁食禁飲時(shí)間、有效咳嗽、床上練習(xí)大小便、體位訓(xùn)練等內(nèi)容；術(shù)前準(zhǔn)備，如胃腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、心肺功能鍛煉等；術(shù)后護(hù)理主要包括常規(guī)監(jiān)測生命體征、疼痛管理、觀察創(chuàng)面滲出、評估下肢感覺活動變化、指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉；預(yù)防并發(fā)癥，如壓力性損傷、深靜脈血栓形成等。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施基于目標(biāo)管理理論的細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由本科室1名主治醫(yī)師、護(hù)士長、教學(xué)組長、N2級以上責(zé)任護(hù)士組成干預(yù)小組。醫(yī)生作為培訓(xùn)顧問，對手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行補(bǔ)充、指導(dǎo)；護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排及制定培訓(xùn)計(jì)劃；教學(xué)組長協(xié)助培訓(xùn)安排、考核；責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一接受目標(biāo)管理理論、腰椎間盤突出癥圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)學(xué)習(xí)，要求通過考核。

1.2.2.2 制定護(hù)理目標(biāo) 責(zé)任護(hù)士充分與患者溝通，了解所負(fù)責(zé)患者信息后建立個(gè)人檔案，有針對性地制定圍術(shù)期具體護(hù)理目標(biāo)及實(shí)施方案，向患者解釋并取得理解和配合，提高患者參與度。

1.2.2.3 圍術(shù)期具體護(hù)理目標(biāo)實(shí)施 ①術(shù)前護(hù)理。a.健康教育：制定詳細(xì)的術(shù)前健康教育計(jì)劃，主要內(nèi)容同對照組。在完成健康教育后，再次評估患者掌握情況，對理解不充分者再次進(jìn)行健康教育，確?；颊呃斫庑g(shù)前相關(guān)事宜及配合事項(xiàng)，提高患者術(shù)前自控能力。b.術(shù)前準(zhǔn)備：制定術(shù)前準(zhǔn)備目標(biāo)計(jì)劃，主要內(nèi)容同對照組，協(xié)助患者按時(shí)間順序做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作。c.心理護(hù)理：術(shù)前評估患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者放松心情。對腰椎間盤突出癥手術(shù)有效性、安全性進(jìn)行講解，增強(qiáng)患者手術(shù)信心；對存在明顯焦慮、恐懼情緒的患者，護(hù)理人員需主動溝通，了解其出現(xiàn)不良情緒的原因，如恐懼手術(shù)、擔(dān)心麻醉風(fēng)險(xiǎn)、不確定手術(shù)效果、對手術(shù)配合不自信等。從源頭上幫助患者解答疑惑，采取解釋、暗示、轉(zhuǎn)移、宣泄、鼓勵(lì)等心理學(xué)技巧幫助患者疏導(dǎo)不良情緒。鼓勵(lì)患者與家屬溝通，增強(qiáng)家庭支持。②術(shù)后護(hù)理。a.疼痛：告知患者疼痛管理重要性、管理目標(biāo)及方案，使患者能更好地配合；設(shè)置術(shù)后疼痛控制目標(biāo)[疼痛視覺模擬評分法評分(VAS)<3分]，遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物并指導(dǎo)患者鎮(zhèn)痛泵的使用方法；協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換，避免刺激手術(shù)切口；通過放松訓(xùn)練、意象干預(yù)等技巧，幫助患者轉(zhuǎn)移疼痛注意力，減輕疼痛感受。b.早期飲食干預(yù)：告知患者早期飲食干預(yù)的主要目的在于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、增強(qiáng)營養(yǎng)、提高康復(fù)效率，使患者重視自身飲食管理；參照快速康復(fù)外科理論對患者進(jìn)行早期飲食干預(yù)，患者完全清醒后，護(hù)理人員評估其無吞咽異常、惡心嘔吐，囑家屬由溫開水逐步過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，食物選擇富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素、纖維素食物，以增強(qiáng)免疫力，預(yù)防骨質(zhì)疏松、便秘等。c.早期活動及功能鍛煉：告知患者早期活動及功能鍛煉管理目的并制定計(jì)劃表，使早期活動及鍛煉有序、有據(jù)進(jìn)行。主要包括：在醫(yī)護(hù)人員或家屬協(xié)助下，早期常規(guī)翻身；術(shù)后6 h開始肌肉、關(guān)節(jié)功能鍛煉，以協(xié)助患者按摩肌肉、活動四肢關(guān)節(jié)為主；術(shù)后18～36 h，結(jié)合患者情況，幫助患者借住支架或腰圍下床活動，每次15 min，4次/d，后期根據(jù)患者恢復(fù)情況增加頻次和時(shí)間，密切關(guān)注患者下肢情況，避免下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防肌無力；術(shù)后第1天，患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉及股四頭肌舒縮鍛煉，2次/min，每次20 min，2組/d，從30°開始逐漸增加抬腿幅度，以預(yù)防神經(jīng)根粘連；術(shù)后7 d左右，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，先行“五點(diǎn)支撐法”，即以頭、雙肘、雙足為支撐點(diǎn)，讓背、腰、臀部處于向上懸空狀態(tài)，1周后改行“三點(diǎn)支撐法”，即雙臂置于胸前，以頭頂、雙足為支撐點(diǎn)，全身保持弓形撐起狀態(tài)，同時(shí)腰背部向后伸，此法旨在避免腰背肌肌萎縮、增強(qiáng)肌力、提高脊柱穩(wěn)定性。d.并發(fā)癥管理：告知患者術(shù)后潛在并發(fā)癥并將預(yù)防目標(biāo)一一列出，指導(dǎo)患者相關(guān)并發(fā)癥早期風(fēng)險(xiǎn)評估方法，以提高患者警惕性，并從患者自我管理及醫(yī)護(hù)管理方面落實(shí)預(yù)防措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：包括術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②比較兩組疼痛情況：采用VAS評估比較兩組術(shù)前和術(shù)后24、48、72 h疼痛情況。標(biāo)記一條10 cm線段，一端為0分，表示無痛，另一端為10分，表示極端劇烈疼痛，由患者根據(jù)自身疼痛感受進(jìn)行標(biāo)記評分。③比較兩組自我效能：采用慢性病自我效能量表，包括癥狀管理效能(4項(xiàng))、疾病共性管理效能(2項(xiàng))2個(gè)維度，采用0～10分Likert 10級評分法，得分越高表明患者自我效能感水平越強(qiáng)。該量表在腰椎間盤突出癥患者中Cronbach′s α系數(shù)為0.938。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺部感染、泌尿系感染、椎間隙感染、心血管并發(fā)癥、下肢深靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組VAS評分比較 見表2。

表2 兩組VAS評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腰椎間盤突出癥嚴(yán)重影響患者日常勞動及生活，通常需長期持續(xù)性治療，而10%～20%的患者需手術(shù)治療。其中經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)因其微創(chuàng)、有效、安全、恢復(fù)快等特點(diǎn)，在腰椎間盤突出癥治療中較普遍。目前，如何加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理以提高手術(shù)效果、促進(jìn)患者早期康復(fù)是臨床護(hù)理關(guān)注重點(diǎn)。

腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理大多缺乏計(jì)劃性、目標(biāo)性，在實(shí)際護(hù)理干預(yù)中易忽視患者細(xì)節(jié)護(hù)理，加上不少患者因自身認(rèn)知缺乏、自我管理能力不足，在某些高度依賴患者自覺性的護(hù)理配合中表現(xiàn)不一，使最終護(hù)理質(zhì)量參差不齊[6]。目標(biāo)管理作為一種有計(jì)劃、有組織的管理方案，不僅強(qiáng)調(diào)管理者的計(jì)劃性、目標(biāo)性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)被管理者的參與性、自控性，讓管理者與被管理者為同一目標(biāo)付諸努力而提升管理效果。本研究將基于目標(biāo)管理理論的細(xì)節(jié)護(hù)理應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期護(hù)理，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組(P<0.01)，提示該干預(yù)方案有利于促進(jìn)患者早期康復(fù)。分析原因可能為：患者術(shù)后早期進(jìn)食、活動及功能鍛煉等行為對患者自覺性有較高要求，而在干預(yù)組基于目標(biāo)管理理論的細(xì)節(jié)護(hù)理中，將患者術(shù)后早期進(jìn)食、活動及功能鍛煉均納入目標(biāo)管理計(jì)劃，通過強(qiáng)化患者對目標(biāo)方案實(shí)施的認(rèn)知、理解及自我管理技巧，盡可能提高患者參與度、配合度，故更有利于相關(guān)護(hù)理目標(biāo)實(shí)施。促進(jìn)了患者早期進(jìn)食、早期活動，利于患者胃腸道功能恢復(fù)及術(shù)后康復(fù)。

疼痛作為第五生命體征，其發(fā)生對患者身心健康、睡眠質(zhì)量、活動等均有不良影響，不利于患者術(shù)后康復(fù)順利進(jìn)行，因此疼痛是術(shù)后患者重要管理目標(biāo)之一[7]。本研究顯示，干預(yù)組術(shù)后24、48、72 h VAS評分均低于對照組(P<0.01)，原因可能為：本研究干預(yù)組采用基于目標(biāo)管理理論的細(xì)節(jié)護(hù)理，重視患者術(shù)后疼痛控制健康教育，提高了患者對術(shù)后疼痛認(rèn)知，制定了更為明確的疼痛管理目標(biāo)，同時(shí)結(jié)合藥物、體位、放松訓(xùn)練、意象干預(yù)等方式，對患者疼痛進(jìn)行多模式管理，故有利于更好地控制疼痛。自我效能的作用在于可調(diào)節(jié)、控制行為，通過行為調(diào)控影響個(gè)體健康，其對慢性病患者具有重要意義[8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組癥狀管理效能、疾病共性管理效能評分均高于對照組(P<0.01)，提示基于目標(biāo)管理理論的細(xì)節(jié)護(hù)理可提高患者自我效能水平。原因可能為：基于目標(biāo)管理理論的細(xì)節(jié)護(hù)理重視培養(yǎng)患者對相關(guān)護(hù)理目標(biāo)的理解、認(rèn)知能力及護(hù)理技巧學(xué)習(xí)，并通過目標(biāo)計(jì)劃，讓患者圍術(shù)期護(hù)理有序、有據(jù)進(jìn)行，在提高患者參與度同時(shí)，也提高了患者對自身疾病管理的信心。此外，本研究結(jié)果顯示干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，原因可能為：干預(yù)組采用基于目標(biāo)管理理論的細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，患者能自主參與到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中，故能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。張桂芳[9]將基于目標(biāo)管理理論的針對性護(hù)理應(yīng)用于急性閉塞性腦梗死患者行介入溶栓+取栓術(shù)后，發(fā)現(xiàn)可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能及活動能力恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。王秀麗[10]在腎病綜合征患兒中實(shí)施基于目標(biāo)管理理論的針對性護(hù)理，發(fā)現(xiàn)有利于提高患兒治療依從性，調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期采取基于目標(biāo)管理理論的細(xì)節(jié)護(hù)理，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減輕疼痛，提升自我效能感，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床應(yīng)用。