姚 丹，周 靜，汪 薇，王凱旋

(蘇北人民醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州225000)

肺癌發(fā)病率占惡性腫瘤第二位，病死率位居首位[1]。其中，75%以上的肺癌患者為非小細(xì)胞癌，38.1%確診患者為晚期。而營養(yǎng)不良是惡性腫瘤常見的臨床癥狀，其營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)38.7%～49.7%，營養(yǎng)不良不僅會增加患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險、住院費(fèi)用，延長住院時間，還會增加惡性腫瘤患者病死率[2]。因此，改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)對延長生存期及提高生活質(zhì)量具有積極影響。目前，我國臨床營養(yǎng)健康教育方式較為單一，很難糾正患者長期以來形成的不良飲食習(xí)慣[3]。近年來，國外對飲食習(xí)慣的行為干預(yù)多以科學(xué)理論框架為指導(dǎo)，被廣泛應(yīng)用在糖尿病、腎臟疾病等患者的飲食管理中，效果頗佳?？缋碚撃Ｐ涂梢院芎玫亟忉寕€體健康行為的發(fā)生以及改變，是一個有目的的行為改變模型，根據(jù)個體意愿，在不同階段實(shí)施不同行為轉(zhuǎn)換策略，改善其不良行為[4]。為此，本研究將跨理論模型營養(yǎng)教育應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月31日收入我院治療的非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合中華醫(yī)學(xué)會分會制定關(guān)于非小細(xì)胞肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者經(jīng)術(shù)后病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診為非小細(xì)胞肺癌；③患者為首次確診；④患者預(yù)計(jì)生存期>6個月；⑤患者接受系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃，肺葉切除或全肺切除；⑥患者對自身疾病知曉；⑦患者簽署研究知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)單器官轉(zhuǎn)移，對全身機(jī)能產(chǎn)生影響(PA<25 ug-DL，Alb<36 g/L，TBiL>17.1 μmol/L)；②患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移存在意識模糊癥狀；③患者合并其他軀體疾?。虎芑颊吲R床資料不全；⑤患者存在免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾?。虎藁颊吆喜?yán)重心肝腎器官受損；⑦患者術(shù)前接受過新輔助治療。將納入研究的103例患者根據(jù)入院先后順序分為對照組51例和觀察組52例。對照組男27例、女24例，年齡45～75(59.36±3.41)歲；腺癌24例，鱗癌27例；受教育程度：初中及以下12例，高中15例，大專12例，本科及以上11例。觀察組男26例、女26例，年齡44～76(57.36±4.21)歲；腺癌24例，鱗癌28例；受教育程度：初中及以下14例，高中16例，大專10例，本科及以上12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 通過營養(yǎng)手冊及食物模型實(shí)施營養(yǎng)指導(dǎo)，并教會患者蛋白質(zhì)攝入量的計(jì)算方式，指導(dǎo)患者形成記錄飲食日記的良好習(xí)慣，并幫助患者制定個性化的飲食方案。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施跨理論模型營養(yǎng)教育[5]。

1.2.2.1 組建跨理論模型營養(yǎng)教育小組 由主治醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士長及?？谱o(hù)士組成。邀請跨理論模型專家進(jìn)行相關(guān)教育培訓(xùn)，小組成員考核合格后，方可上崗。

1.2.2.2 評估 在患者入院后，查閱患者病歷一般資料，包括性別、年齡、原發(fā)疾病、病程、家庭經(jīng)濟(jì)情況、受教育情況。根據(jù)本次研究重點(diǎn)，評估患者營養(yǎng)健康素養(yǎng)及營養(yǎng)指數(shù)，并與患者共同制定個性化營養(yǎng)方案。主要分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段5個階段[6-7]。

1.2.2.3 教育 ①前意向階段：該階段為入院第1～2天內(nèi)干預(yù)，干預(yù)頻次為1～2次，每次干預(yù)3～5 min。該階段患者無提高營養(yǎng)健康素養(yǎng)水平意愿。采用以家庭為單元的訪談模式向患者介紹不良飲食習(xí)慣對疾病所帶來的影響，采用心理暗示、正向引導(dǎo)等方式講解行為改變所帶來的益處。該階段主要以激勵患者產(chǎn)生內(nèi)在驅(qū)動力為主，提高患者治療自信心，激勵患者自覺行為并樹立治療信心[8]。②意向階段：該階段入院第3～5天內(nèi)干預(yù)，干預(yù)頻次為1～2次，每次干預(yù)5～10 min。該階段患者已存在提高健康飲食行為態(tài)度的意愿，但缺乏具體的實(shí)施計(jì)劃。護(hù)士可通過向患者提供以往大量臨床研究樣本及研究結(jié)果，進(jìn)一步提高患者的健康飲食行為態(tài)度[9]。③準(zhǔn)備階段：該階段為入院后第1～2周內(nèi)干預(yù),干預(yù)頻次1～2次，每次干預(yù)5～10 min。主要以制定具體不良飲食行為改變計(jì)劃，基于患者社會支持，達(dá)到鞏固患者內(nèi)在驅(qū)動力的效果。促使患者相應(yīng)自身有能力改變自身不良飲食行為與態(tài)度[10]。④行動階段：該階段為出院前干預(yù)，干預(yù)頻次為1次，每次干預(yù)15～20 min。帶領(lǐng)患者觀察科普視頻，讓患者了解術(shù)后遠(yuǎn)期療效與營養(yǎng)的關(guān)系，使患者對肺癌術(shù)后患者治療飲食干預(yù)的種類及特點(diǎn)。通過食物模型向患者介紹食物重量、蛋白質(zhì)含量及熱量，提高飲食依從性。營養(yǎng)師指導(dǎo)患者計(jì)算每日蛋白質(zhì)、維生素、碳水化合物等營養(yǎng)物質(zhì)攝入情況，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)，及時調(diào)整方案。并糾正患者飲食誤區(qū)，完成精準(zhǔn)化營養(yǎng)教育指導(dǎo)[11]。⑤維持階段：該階段為出院后干預(yù)，干預(yù)頻次為4次，分別在出院后1周、4周、2個月、6個月進(jìn)行電話。微信隨訪、每次干預(yù)5～10 min。該階段患者雖然基本養(yǎng)成良好的營養(yǎng)健康素養(yǎng)習(xí)慣，但是仍存在返回上幾個階段的可能性。該階段干預(yù)重點(diǎn)是引導(dǎo)患者與前一階段自身狀況比較，強(qiáng)化患者獲益感，并要求患者將營養(yǎng)健康素養(yǎng)形成規(guī)范，遵循實(shí)施[12]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組營養(yǎng)健康素養(yǎng)水平、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、生活質(zhì)量水平。①營養(yǎng)健康素養(yǎng)水平：采用健康素養(yǎng)評估分量表(HLC)結(jié)合成人功能性健康素養(yǎng)測試量表(TOFHLA)制定的營養(yǎng)健康素養(yǎng)水平調(diào)查問卷對患者健康飲食行為態(tài)度進(jìn)行評價。該問卷主要包括營養(yǎng)知識素養(yǎng)、營養(yǎng)態(tài)度及行為素養(yǎng)、營養(yǎng)技能素養(yǎng)3個部分。各項(xiàng)滿分100分，評分≥80分表示患者具有較高健康素養(yǎng)水平。②營養(yǎng)指數(shù)(PNI)：實(shí)施治療前后，采集患者空腹靜脈血實(shí)施生化檢查，測定人血白蛋白及外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。PNI=人血白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)，≥50%表示患者營養(yǎng)狀態(tài)正常。③生活質(zhì)量：采用癌癥患者生命質(zhì)量問卷(QLQ-LC43)進(jìn)行評價，該量表包括癥狀領(lǐng)域、功能領(lǐng)域、特異性癥狀以及總體健康4個維度，采用4級評分法評分，各維度總分1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。該量表Cronbach′sα系數(shù)為0.81，表明量表信度良好[13]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后營養(yǎng)健康素養(yǎng)水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)后營養(yǎng)健康素養(yǎng)水平比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后PNI指數(shù)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PNI指數(shù)比較

2.3 兩組干預(yù)前后QLQ-LC43評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后QLQ-LC43評分比較(分，

3 討論

我國是肺癌高發(fā)區(qū)，罹患肺癌本身屬于一項(xiàng)負(fù)性生活事件，對患者生理及心理應(yīng)激產(chǎn)生影響，同時手術(shù)創(chuàng)傷、長期免疫制劑治療，影響機(jī)體代謝，加劇應(yīng)激反應(yīng)營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險，繼而對患者身心健康以及日常營養(yǎng)攝入產(chǎn)生不良影響。因此，如何有效保持患者健康飲食行為，提高患者生活質(zhì)量成為臨床研究熱點(diǎn)。常規(guī)健康教育中，缺乏連續(xù)性及延續(xù)性，導(dǎo)致干預(yù)效果不佳。

跨理論模式屬于思維與行為共同轉(zhuǎn)變模型之一，主要強(qiáng)調(diào)目的性，并認(rèn)為個體行為的改變需要連續(xù)的過程向正向趨勢改變，改善個體行為需要在不同階段實(shí)施針對性的干預(yù)?？缋碚撃Ｐ蜖I養(yǎng)教育重視教育的延續(xù)性，并通過互聯(lián)網(wǎng)方式延長營養(yǎng)干預(yù)的時間。在提高患者營養(yǎng)認(rèn)知的基礎(chǔ)上引導(dǎo)患者權(quán)衡利弊，了解患者行為改變中所存在的阻礙因素，通過消除不良因素激勵患者內(nèi)在的潛在動力。此外，在肺癌患者回歸家庭中，通過電話、上門、微信等形式鼓勵患者不斷完善自己，避免其營養(yǎng)健康行為及思想依從性降低。本次研究中，干預(yù)后，觀察組營養(yǎng)知識素養(yǎng)、營養(yǎng)態(tài)度及其行為素養(yǎng)、營養(yǎng)技能素養(yǎng)評分均高于對照組(P<0.01)；與郎海燕等[14]研究結(jié)果一致。說明基于跨理論模型的營養(yǎng)教育可提高患者營養(yǎng)健康素養(yǎng)水平。理論模型營養(yǎng)教育中，為患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、咨詢，幫助患者合理搭配膳食，從而改善其PNI值。本次研究中，干預(yù)后，兩組PNI指數(shù)均高于對照組(P<0.01)。提示跨理論模型的營養(yǎng)教育可改善患者營養(yǎng)水平。非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后可能存在不同程度機(jī)體功能紊亂、胸痛、氣促等臨床癥狀，同時昂貴的治療費(fèi)用會增加患者心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其功能領(lǐng)域、特異性癥狀及總體健康整體水平下降。而跨理論模型的營養(yǎng)教育中，電話隨訪鼓勵患者增加自身價值感以及社會責(zé)任感，能夠幫助患者建立和諧的人際關(guān)系，從而提高患者的生活質(zhì)量。本次研究中，干預(yù)后，兩組QLQ-LC43評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)；與汪愛茹等[15]研究中研究結(jié)果一致。說明跨理論模型的營養(yǎng)教育可提高非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，對非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者實(shí)施跨理論模型營養(yǎng)教育，可提高患者營養(yǎng)健康素養(yǎng)水平，有助于提高營養(yǎng)水平，改善患者生活質(zhì)量。