田榮娜，田榮麗，王 蕓，張紅霞，張 芳*

(1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256600；2.惠民縣人民醫(yī)院)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的骨科疾病，多發(fā)于中老年人，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛及畸形是其主要臨床特征，該病發(fā)病機(jī)制為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)軟骨等組織發(fā)生病理變化。治療不及時(shí)會存在高度致殘性，需要積極干預(yù)[1]。引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素包括遺傳因素、骨質(zhì)疏松、勞動過度、膝關(guān)節(jié)損傷等。目前該病的治療方法為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要指藥物治療，藥物能通過發(fā)揮關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)作用，促進(jìn)軟骨細(xì)胞代謝，達(dá)到治療目的[2]。常用藥物包括軟管營養(yǎng)類、非甾體類抗炎藥物等。近年來，生物制劑治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的作用越來越受臨床關(guān)注，通過離心自體全血而獲得的血小板濃縮液——富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)為其主要代表，其主要成分為血小板、纖維細(xì)胞及白細(xì)胞。纖維細(xì)胞可修復(fù)組織三維結(jié)構(gòu)，血小板可分泌生長因子，而白細(xì)胞可起到抗炎作用，因此對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的治療效果。PRP中血小板的濃度是正常血漿中血小板濃度的8倍以上，血小板可釋放大量的組織修復(fù)生長因子誘導(dǎo)蛋白再生。同時(shí)包括纖維蛋白、黏連蛋白等，能夠粘連細(xì)胞促進(jìn)成骨細(xì)胞的遷移，加快形成骨組織。通過補(bǔ)充PRP可提高關(guān)節(jié)液PRP水平，有效保護(hù)軟骨表面，減少關(guān)節(jié)的摩擦，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，具有較高的安全性，注射后有輕微不良反應(yīng)可自行緩解。但需注意的是由于該治療需采用關(guān)節(jié)注射的方式，因此對治療過程中的護(hù)理配合要求較高。本研究旨在探討關(guān)節(jié)注射PRP治療聯(lián)合護(hù)理干預(yù)措施的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月1日～2021年3月31日我院收治的100例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在精神系統(tǒng)疾??；②患者存在嚴(yán)重肝腎并發(fā)癥。③患者患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等關(guān)節(jié)炎[3]。單側(cè)關(guān)節(jié)炎71例，雙側(cè)關(guān)節(jié)炎29例。隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各50例。對照組男19例、女31例，年齡42～80(56.0±9.0)歲；病程1～12(6.0±1.8)年。實(shí)驗(yàn)組男20例、女30例，年齡45～81(53.0±9.0)歲；病程1～10(5.2±1.7)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 實(shí)驗(yàn)組患者由?？谱o(hù)士在關(guān)節(jié)鏡室給予關(guān)節(jié)腔注射PRP。患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直。護(hù)理人員對穿刺部位進(jìn)行消毒后，于膝關(guān)節(jié)髕骨中央外側(cè)下部以內(nèi)側(cè)的膝眼處進(jìn)行穿刺。如有關(guān)節(jié)積液，先將積液抽出，再將4 ml PRP注射入關(guān)節(jié)腔，注射完畢后用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺處，同時(shí)被動膝關(guān)節(jié)屈伸活動30次，每周注射1次，連續(xù)注射3周。對照組患者將PRP替換為玻璃酸鈉，其他操作步驟相同。

1.2.2 護(hù)理方法 分別從心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、疼痛護(hù)理、其他護(hù)理等方面進(jìn)行。①心理干預(yù)：患者需長時(shí)間臥床休息，護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行心理干預(yù)。通過直接觀察、家屬交談、深入詢問患者的方式，了解患者心理狀態(tài)并進(jìn)行針對性心理干預(yù)，協(xié)同主治醫(yī)師對患者進(jìn)行健康教育，以緩解患者負(fù)性心理情緒。對出現(xiàn)較明顯心理異常的患者，協(xié)同心理咨詢師進(jìn)行心理干預(yù)。②康復(fù)訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者盡早下床活動，輔助患者擦拭身體、按摩四肢，指導(dǎo)患者及家屬做關(guān)節(jié)操，以加快新陳代謝、促進(jìn)血液循環(huán)?；颊咝韪鶕?jù)自身情況在護(hù)士的監(jiān)督下進(jìn)行床下活動。③疼痛護(hù)理：采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況并予以針對性的疼痛護(hù)理干預(yù)。當(dāng)患者疼痛程度較輕時(shí)，可以通過看書、看電視、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力；當(dāng)疼痛程度為中度時(shí)，可采用冰敷、按摩等方式鎮(zhèn)痛；當(dāng)患者疼痛難以忍受時(shí)，可遵醫(yī)囑使用小劑量鎮(zhèn)痛劑。④壓力性損傷護(hù)理：嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎患者失去了正常的行走能力，因此需長期臥床，此過程患者易因皮膚長時(shí)間受壓，出現(xiàn)皮膚血液循環(huán)不暢，而發(fā)生壓力性損傷。所以，在護(hù)理過程中可提前在臀部、足底關(guān)節(jié)等部位放置海綿墊，特別是踝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，以減輕皮膚受到的壓力，防止發(fā)生磨損。與此同時(shí)，還要做好患者的體位擺放，及時(shí)為患者翻身。⑤健康教育：給予患者足夠的關(guān)懷，重視膝骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防工作。特別是重點(diǎn)對高危人群進(jìn)行預(yù)防性的健康宣傳及教育，著重講解該病的臨床表現(xiàn)、危害及防控方法，建立主觀上的防控意識。組織骨科專家集中授課，講解該病的發(fā)病因素、發(fā)病原理、危害、臨床表現(xiàn)、防控方法等。采用圖片、視頻等多種方法進(jìn)行健康教育，提高健康教育的有效率。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀改善情況判斷其療效。顯效為臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能正常；有效為臨床癥狀明顯減少，關(guān)節(jié)功能基本正常；無效為臨床癥狀、關(guān)節(jié)功能未改善。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀是關(guān)節(jié)畸形、腫脹、活動受限，主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、滑膜發(fā)生病理性變化，在中老年人群體中發(fā)病率較高，如果不及時(shí)治療，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問題，甚至殘疾。PRP是富血小板血漿通過自體全血離心獲取血小板的濃縮液，其富含纖維蛋白、白細(xì)胞等。PRP是自體輸血來源，可解決手術(shù)失血和體外循環(huán)中的血液學(xué)紊亂。在牙科領(lǐng)域，Anitua等[4]發(fā)現(xiàn)將PRP應(yīng)用于拔牙部位將有助于牙槽內(nèi)的骨再生。在頜面外科、下頜骨連續(xù)性缺損的骨移植重建、移植物中加入PRP可以增加骨形成。

隨著研究的不斷深入，PRP療法被發(fā)現(xiàn)在修復(fù)損傷組織、治療廣泛的退行性疾病及加速恢復(fù)運(yùn)動功能等方面有很多益處，特別是在治療膝關(guān)節(jié)炎方面療效明顯。PRP制備簡單、易獲得，操作方案包括一個(gè)或兩個(gè)離心步驟，將全血分成3層：上層血漿層、中間白細(xì)胞層和底層紅細(xì)胞層，以收集血漿中濃縮的血小板[5]。PRP是一種可注射的生物材料，在關(guān)節(jié)腔注射后能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟組織與骨組織的再生，同時(shí)可治療關(guān)節(jié)炎的相關(guān)并發(fā)癥，包括感染、疼痛等，其含有的α顆?？捎糜诖龠M(jìn)組織修復(fù)及釋放其他活性生長因子，誘導(dǎo)蛋白再生。同時(shí)PRP中還含有纖維蛋白、凝血酶致敏蛋白等，能促進(jìn)成骨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞核上皮細(xì)胞的遷移，激活多種細(xì)胞參與到膝關(guān)節(jié)組織修復(fù)中，促進(jìn)軟骨及骨的再生[6-7]。國外對照實(shí)驗(yàn)表明，自體PRP關(guān)節(jié)內(nèi)注射在減輕疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面比透明質(zhì)酸注射更有效，特別是對年輕患者和較輕的膝關(guān)節(jié)炎[8]。Chang等[9]比較了PRP和透明質(zhì)酸注射治療膝關(guān)節(jié)疼痛的效果，發(fā)現(xiàn)PRP注射對關(guān)節(jié)軟骨受損的患者比透明質(zhì)酸注射更有效。此外，輕度OA患者比重度OA患者對PRP注射的反應(yīng)更好。本研究實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。本研究表明，PRP能有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎的功能，與國外實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。關(guān)節(jié)注射PRP治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎聯(lián)合護(hù)理干預(yù)措施能提高臨床療效、降低不良反應(yīng)。采用關(guān)節(jié)注射PRP的方式提高膝關(guān)節(jié)液內(nèi)PRP水平，保持軟骨表面持續(xù)形成保護(hù)屏障、減輕關(guān)節(jié)的摩擦，有助于穩(wěn)固關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，阻止關(guān)節(jié)病變惡化[8]。同時(shí)，PRP具有很高的生物可溶性，無明顯毒副作用，因此其在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中具有良好的應(yīng)用前景。