陸敏敏，周曉梅，陳冬梅

(南通市腫瘤醫(yī)院 江蘇南通226019)

食管癌是發(fā)病率及病死率較高的食管惡性病變，多發(fā)于中老年人群，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-2]。根治術(shù)是臨床治療食管癌的主要方式，能有效清除淋巴結(jié)，最大限度切除腫瘤，重建消化道[3]。但食管癌根治術(shù)屬于有創(chuàng)治療，會(huì)對機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷，引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，提升并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此，在圍術(shù)期給予患者有效、科學(xué)護(hù)理干預(yù)措施對提高治療效果、改善預(yù)后具有重要價(jià)值。早期量化式活動(dòng)是臨床護(hù)理常用的干預(yù)手段，根據(jù)患者實(shí)際情況逐漸增加活動(dòng)量，對術(shù)后恢復(fù)具有促進(jìn)作用。全程營養(yǎng)管理根據(jù)患者圍術(shù)期營養(yǎng)狀況，制定針對性營養(yǎng)方案，改善患者營養(yǎng)水平[6]?；诖耍狙芯刻接懥嗽缙诹炕交顒?dòng)聯(lián)合全程營養(yǎng)管理在食管癌圍術(shù)期患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2020年1月1日～2021年1月1日110例食管癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診，接受根治術(shù)治療，術(shù)后留置腸內(nèi)營養(yǎng)管；②無手術(shù)禁忌證；③年齡≤75歲；④思維正常，表達(dá)及交流能力良好；⑤簽署知情同意書；⑥可配合完成問卷調(diào)查；⑦醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、認(rèn)知功能損傷者；②存在骨折、關(guān)節(jié)病變等影響肢體活動(dòng)者；③視聽障礙者；④其他臟器及系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷者；⑤術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者；⑥臨床資料不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各55例。觀察組男42例、女13例，年齡50～75(64.93±5.88)歲；病變部位：胸下段10例，胸中段44例，胸上段1例；病理類型：腺癌4例，鱗癌49例，腺鱗癌2例。對照組男39例、女16例，年齡52～75(67.00±6.00)歲；病變部位：胸下段14例，胸中段40例，胸上段1例；病理類型：腺癌8例，鱗癌46例，腺鱗癌1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組使用常規(guī)護(hù)理，包括飲食指導(dǎo)、健康教育、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)測生命體征、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。觀察組在此基礎(chǔ)上使用早期量化式活動(dòng)聯(lián)合全程營養(yǎng)管理。

1.2.1 早期量化式活動(dòng) ①術(shù)前3 d。a.深呼吸訓(xùn)練：腹部隨鼻吸氣緩緩膨隆，屏氣5 s后，縮唇呼出，5組/次，3次/d。b.屈膝活動(dòng)：緩緩彎曲、伸直下肢膝關(guān)節(jié)，兩肢交替進(jìn)行，10組/次，3次/d。c.屈肘活動(dòng)：將雙臂盡量伸直，隨后屈曲，5組/次，3次/d。d.足趾活動(dòng)：平放下肢，足背過屈、過伸，趾尖下壓和上翹時(shí)間不低于5 s，兩足交替進(jìn)行，5組/次，3次/d。②術(shù)畢當(dāng)天。a.患者清醒且生命體征穩(wěn)定后，護(hù)理人員幫助患者進(jìn)行下肢屈曲運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行肌肉按摩。b.術(shù)后4 h，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，幫助患者放松身心，并指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行翻身活動(dòng)，患者彎曲下肢，雙手支撐床面，護(hù)理人員在患者肩部用力，幫助患者翻身。③術(shù)后第1天晨，護(hù)理人員幫助患者取半坐臥位，并將導(dǎo)管妥善安置，將患者雙腿緩緩放于床沿下，護(hù)理人員扶患者肩部，幫助患者坐起，若患者不能自行穩(wěn)坐，護(hù)理人員可指導(dǎo)家屬與患者背靠背坐。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、屈膝活動(dòng)、屈肘活動(dòng)、握拳-放松訓(xùn)練；下午根據(jù)患者情況，若患者能夠自行坐穩(wěn)且無頭暈癥狀，護(hù)理人員幫助患者床邊站立，待患者完全適應(yīng)站立后，護(hù)理人員應(yīng)固定導(dǎo)管，利用移動(dòng)輸液架，指導(dǎo)患者下床行走，步行25～50 m,活動(dòng)2次。④術(shù)后第2天，護(hù)理人員協(xié)助下床活動(dòng)，活動(dòng)3次。⑤術(shù)后第3天，逐漸增加至獨(dú)立步行50～100 m，活動(dòng)6次。

1.2.2 全程營養(yǎng)管理 ①患者入院后第2天：護(hù)理人員通過講座、床頭講解、發(fā)放宣傳單等方式對患者進(jìn)行健康教育，包括手術(shù)方法、術(shù)后注意事項(xiàng)、營養(yǎng)支持的必要性、營養(yǎng)支持途徑、個(gè)體化飲食指導(dǎo)等。②術(shù)前1周：護(hù)理人員指導(dǎo)患者服用腸內(nèi)營養(yǎng)液，腸內(nèi)營養(yǎng)液包括膳食纖維、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)，保證能量為104.5～125.4 kJ/(kg·d)；護(hù)理人員結(jié)合能量飲食卡指導(dǎo)囑患者合理飲食，指導(dǎo)患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)液確保每日攝入的熱量超過總能量的80%。③術(shù)前1 d：護(hù)理人員囑患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，術(shù)前1 d晚上服用400 ml麥芽糊精果糖飲品。④術(shù)后：護(hù)理人員需按照循序漸進(jìn)的原則給予腸內(nèi)營養(yǎng)液；患者術(shù)后6 h開始輸入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，輸入速度45 ml/h，輸入量220 ml；術(shù)后1 d輸入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑450 ml，輸入速度45 ml/h；術(shù)后2 d患者耐受性良好則改變輸入速度為100 ml/h，輸入量1000 ml；術(shù)后3～5 d輸入速度為100 ml/h，輸入量增加至1500 ml，直到患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)并比較兩組拔管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。②營養(yǎng)指標(biāo)：在干預(yù)前、干預(yù)后7 d，兩組于清晨采集空腹靜脈血約4 ml，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測兩組白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平。③生活質(zhì)量：在干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月采用生活質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)[6]評估兩組生活質(zhì)量，該問卷包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能等5個(gè)維度，每個(gè)維度采用百分制計(jì)分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。④護(hù)理滿意度：出院前1 d，以本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷為標(biāo)準(zhǔn)對兩組護(hù)理滿意度進(jìn)行評估，該問卷由服務(wù)態(tài)度、健康教育、護(hù)理技能、溝通表達(dá)、病情解釋等5個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目按照不滿意、一般滿意、比較滿意、滿意分別計(jì)1～4分，得分越高表示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度評分比較(分，

3 討論

食管癌早期無典型癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)吞咽困難，導(dǎo)致無法正常攝食，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良[7]?，F(xiàn)階段手術(shù)是臨床治療食管癌的首選手段，但手術(shù)會(huì)破壞食管結(jié)構(gòu)，引起胃腸功能紊亂，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]。有報(bào)道顯示，早期量化式活動(dòng)在食管癌患者術(shù)后快速康復(fù)的應(yīng)用效果良好，能刺激腸道蠕動(dòng)，使患者得到迅速恢復(fù)[9]。全程營養(yǎng)管理能滿足患者正常的營養(yǎng)和熱量供給，提高營養(yǎng)儲(chǔ)備，有利于術(shù)后康復(fù)[10]。

劉冰心等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在圍術(shù)期給予癌癥患者量化活動(dòng)方案對術(shù)后康復(fù)具有明顯影響，能夠加快肛門排氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間。王秀玲等[12]認(rèn)為，營養(yǎng)管理模式能滿足癌癥患者圍術(shù)期的營養(yǎng)需求，有利于胃腸道功能恢復(fù)，最終加快術(shù)后康復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示，觀察組拔管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組(P<0.01)，與上述研究結(jié)果一致，提示食管癌圍術(shù)期患者應(yīng)用早期量化式活動(dòng)聯(lián)合全程營養(yǎng)管理能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。早期量化式活動(dòng)根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐漸提升患者的活動(dòng)量、增加活動(dòng)范圍，并通過護(hù)理人員的指導(dǎo)及督促，幫助患者完成活動(dòng)計(jì)劃，最終促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。全程營養(yǎng)管理在術(shù)后第1天給予腸內(nèi)營養(yǎng)，能增加腸內(nèi)容物對胃腸道的刺激，進(jìn)而促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮，釋放胃腸道激素，最終增強(qiáng)腸道運(yùn)動(dòng)，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。在手術(shù)創(chuàng)傷作用下，食管癌患者術(shù)后常處于應(yīng)激狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率升高，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消耗量增加，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，兩組白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)；表明早期量化式活動(dòng)聯(lián)合全程營養(yǎng)管理能改善食管癌患者的營養(yǎng)狀況。全程營養(yǎng)管理要求護(hù)理人員在患者入院后第2天進(jìn)行健康教育，提高患者對營養(yǎng)方面知識(shí)的認(rèn)知水平，進(jìn)而提高患者對營養(yǎng)管理的重視及配合度；術(shù)前給予營養(yǎng)干預(yù)能確?；颊叩臓I養(yǎng)狀態(tài)，從而提高手術(shù)耐受性；在術(shù)后不同時(shí)間段給予不同營養(yǎng)支持，確保患者蛋白質(zhì)及能量攝入量滿足患者術(shù)后康復(fù)的需求，最終改善營養(yǎng)水平。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)管理能改善食管癌根治術(shù)患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能等維度生活質(zhì)量評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)；表明早期量化式活動(dòng)聯(lián)合全程營養(yǎng)管理能提高食管癌患者的生活質(zhì)量。早期量化式活動(dòng)與全程營養(yǎng)管理能夠發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，早期量化式活動(dòng)通過循序漸進(jìn)的活動(dòng)訓(xùn)練提升了食管癌患者術(shù)后的機(jī)體功能，有利于機(jī)體消化吸收各類營養(yǎng)物質(zhì)；全程營養(yǎng)管理有利于提高機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的利用率，避免營養(yǎng)物質(zhì)的過度消耗，進(jìn)而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抗風(fēng)險(xiǎn)能力，最終改善生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組服務(wù)態(tài)度、健康教育、護(hù)理技能、溝通表達(dá)、病情解釋等滿意度評分均高于對照組(P<0.01)，提示食管癌圍術(shù)期患者應(yīng)用早期量化式活動(dòng)聯(lián)合全程營養(yǎng)管理能提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，在食管癌圍術(shù)期護(hù)理中，早期量化式活動(dòng)聯(lián)合全程營養(yǎng)管理能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善營養(yǎng)水平，提高生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。