陳 賢，龔 玲，丁偉偉，李昌娣，徐潔艷，湯 倩

(南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院 江蘇南京211100)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及作息規(guī)律的改變，各種因素引起的胃腸疾病也逐漸增多，部分肛腸類疾病患者病情發(fā)展迅速，嚴重者可發(fā)生結(jié)直腸癌、肛管癌等惡性腫瘤，臨床通常采取手術(shù)方式切除病變腸道，并在患者體表縫合形成腸造口，以維持腸道或泌尿道排泄通暢[1-2]。造口術(shù)作為腸道病變患者維持生命的手段，可起到腸道減壓、保護遠端腸管等功能[3]。但是該手術(shù)違背人體客觀生理原則，患者常因無法自主排泄、異常氣味而無法接納自我，對生活及未來產(chǎn)生悲觀感，進而引發(fā)抑郁、焦慮等負性情緒。因此，規(guī)范護理及轉(zhuǎn)變心理狀態(tài)對患者預后及生活質(zhì)量尤為重要。決策輔助是一種以決策目的為中心，將決策過程中所需分析問題、預測后果及不確定因素的處理作為基礎(chǔ)，逐漸完善輔助決策系統(tǒng)，為解決決策目的提供多方位和多層次的技術(shù)與知識支持，在臨床上以循證為基礎(chǔ)，采取最佳方式協(xié)助患者共同完成目標。本研究將護士參與決策輔助干預模式用于傷口造口患者中，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2018年10月1日～2020年10月31日我院普外科收治的擬造口患者100例為研究對象。納入標準：①患者經(jīng)病理、影像學確診，首次行造口術(shù)；②患者未合并其他重大器官疾??；③患者無意識障礙；④患者及家屬自愿參與本研究并簽署同意書。排除標準：①患者拒絕手術(shù)治療；②患者術(shù)后復發(fā)或其他器官轉(zhuǎn)移；③患者合并嚴重凝血功能障礙；④患者造口無法回納。按照患者入院時間先后順序分為對照組和干預組各50例。對照組男23例、女27例，年齡18～80(47.36±7.11)歲；病變類型：直腸癌25例，膀胱癌5例，腸梗阻18例，克隆氏病2例。干預組男28例、女22例，年齡18～80(47.44±7.18)歲；病變類型：直腸癌24例，膀胱癌7例，腸梗阻15例，克隆氏病4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)術(shù)后傷口造口護理，包括綜合護理及心理干預。①住院期間給予患者日常飲食、洗澡、運動等相應指導；②指導患者處理造口及周邊皮膚清潔；③護理過程中觀察患者家庭氛圍，調(diào)動患者積極情緒，協(xié)助患者轉(zhuǎn)變心態(tài)，鼓勵患者保持對生活的希望與信心；④給予患者出院后常規(guī)隨訪。

1.2.2 干預組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施護士參與決策輔助干預模式，具體操作如下。①建立護士決策輔助小組：包括2名住院醫(yī)師、2名傷口造口護士、2名循證護理小組成員和6名護士，小組成員對傷口造口護理操作及知識有充足了解，且醫(yī)護人員工作年限在5年及以上。②術(shù)后1～2 d：根據(jù)醫(yī)生與循證護理護士客觀描述造口相關(guān)知識及操作，為患者及家屬詳細講解造口形成方式、造口目的及意義、造口術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。a.在吻合口近端腸管建立造口,可避免其對遠端新建吻合口產(chǎn)生病菌污染和造成機械損傷;b.造口因血運不通暢或感染形成造口狹窄;c.造口排泄物及腸液污染導致造口周圍引起接觸性皮炎。③術(shù)后3～5 d：根據(jù)傷口造口護士操作經(jīng)歷及臨床案例提供的主觀經(jīng)驗，告知患者及家屬造口并發(fā)癥風險應對措施。a.避免造口旁疝術(shù)后應加強營養(yǎng)、規(guī)律飲食，接受二次手術(shù)者可行造口易位，手術(shù)不耐受患者可通過腹帶治療;b.造口狹窄發(fā)生率較低，可通過術(shù)后早期定期擴張，若已產(chǎn)生瘢痕可通過手指進行擴張，待瘢痕軟化后進行消除;c.合理使用造瘺袋，對造口周圍皮膚加強護理、灌洗造口，避免接觸性皮炎產(chǎn)生，若發(fā)生后可給予氧化鋅軟膏外用。④術(shù)后6～10 d：經(jīng)上述交流后，鼓勵患者與家屬溝通，醫(yī)護人員作為輔助為其答疑解惑，引導患者傾訴心理狀態(tài)，與患者達成“降低并發(fā)癥發(fā)生與積極心態(tài)”目標共識，了解患者壓力來源，針對患者疑問提供參考建議。a.出院后日常出行需注意造口袋儲存量，及時尋找衛(wèi)生間或方便位置，避免滲漏引發(fā)尷尬情況;b.出行前需清洗造口袋，將備用袋及護理用品攜帶充足;c.外出飲食需避免辛辣食物，以免刺激腸道引發(fā)腹瀉。⑤術(shù)后11～14 d：結(jié)合患者主觀想法與醫(yī)護人員客觀資料，使護士協(xié)助患者綜合利弊制定符合其個人情況短期或長期造口護理計劃。⑥出院后定期電話隨訪：若患者對制定計劃產(chǎn)生不確定想法，護士應輔助其回顧決策步驟。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術(shù)后1、14 d創(chuàng)面分泌物及肉芽組織生長狀態(tài)，總分0～3分。0分：創(chuàng)面干凈、敷料無分泌物，且肉芽組織完全愈合；1分：創(chuàng)面有少量分泌物，敷料浸潤近1/3，且肉芽組織創(chuàng)面生長良好；2分：創(chuàng)面分泌物覆于1/3～2/3，且肉芽組織呈淡紅色；3分：創(chuàng)面敷料分泌物浸潤>2/3，且肉芽組織基本不生長。②比較兩組護理前后睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁情況，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評估，分數(shù)越高表示患者睡眠質(zhì)量越差、負性情緒越嚴重[4]。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。④比較兩組護理滿意度，包括健康教育、環(huán)境、服務(wù)、操作、恢復情況5個方面，每個項目20分，滿分100分。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后傷口造口恢復情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后傷口造口恢復情況比較(分，

2.2 兩組護理前后PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度評分比較(分，

3 討論

造口術(shù)是維持患者生命的一種方式，術(shù)后護理不當易誘發(fā)多種并發(fā)癥，如造口周圍皮炎、造口狹窄、造口脫垂等。造口周圍皮膚組織下積液過多也容易引發(fā)感染，妨礙局部血液正常運行，致使造口周圍血供不足產(chǎn)生組織壞死、皮膚黏膜分離，且術(shù)后患者營養(yǎng)不良也可引發(fā)并發(fā)癥。術(shù)后因外觀形象及排便習慣改變，患者在心理、社會及經(jīng)濟等方面也有部分壓力，降低患者對生活的希望與向往，容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負性情緒[5]?；颊咄哂诒磉_自己內(nèi)心真實想法，加之缺乏正確護理操作及相關(guān)知識了解，嚴重影響患者生活質(zhì)量。

決策輔助通過幫助決策人設(shè)計目標、分析客觀情況、認真調(diào)查后協(xié)助其選定最合適方案并加以實施，在提高患者相關(guān)疾病水平的同時也能降低不確定因素與決策引起的恐慌與焦慮，已經(jīng)被實踐證明可以促進患者共享決策權(quán)的有效方式。因此，當出現(xiàn)決策者對決策問題了解層次、結(jié)構(gòu)不一時，決策輔助角色以診治方案為中心，提供基于循證醫(yī)學信息及護理人員主觀案例，描述可供方案及相對應結(jié)果，綜合利弊后患者明確自身傾向方案再次討論，最終確定診治計劃。決策輔助的發(fā)展并不是為了取代護理人員咨詢，而是促進醫(yī)患之間共同參與，幫助醫(yī)護人員了解患者所需，減輕患者不確定感，搭建醫(yī)患之間溝通橋梁，提高決策質(zhì)量的同時也有較好的治療結(jié)局[6]。

本次研究結(jié)果顯示，干預組術(shù)后14 d創(chuàng)面分泌物及肉芽組織評分均低于對照組(P<0.01)，護理后PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分均低于對照組(P<0.01)，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，護理滿意度各項目評分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)。分析原因，護士參與的決策輔助干預模式需在住院期間通過現(xiàn)有知識與病例輔助患者為自我護理措施制定計劃。建立護士決策小組有助于醫(yī)護人員根據(jù)實際方向?qū)ο嚓P(guān)護理操作及知識查漏補缺，傷口造口?？谱o士可對傷口造口患者長期或短期護理提供經(jīng)驗。術(shù)后1～2 d，根據(jù)醫(yī)生描述客觀了解相關(guān)知識為患者及家屬詳細講解造口形成方式、造口目的及意義和造口術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，使患者對基礎(chǔ)護理有一定程度概念，提高個人衛(wèi)生意識，降低并發(fā)癥風險。術(shù)后3～5 d，根據(jù)傷口造口專科護士操作經(jīng)歷及臨床案例提供的主觀經(jīng)驗，告知患者及家屬造口并發(fā)癥風險應對措施，可提高患者對抗疾病的信心，增加患者決策選擇多樣性，結(jié)合客觀循證基礎(chǔ)，將患者決策變?yōu)楝F(xiàn)實化，提高目標可行性，避免過于理想化帶來的結(jié)果打擊患者對抗疾病的信心。術(shù)后6～10 d，患者及家屬溝通設(shè)想初步計劃，經(jīng)客觀與主觀了解相結(jié)合，決策者根據(jù)護理人員提供的資料，比較不同方案的可能性，可提高決策者做出正確決策的準確性。術(shù)后11～14 d，護理人員鼓勵患者與家屬溝通，引導其釋放心理壓力，減輕因各種因素帶來的負擔，可在一定程度上促進切口恢復，改善患者負性情緒，也對其抑郁、焦慮情緒導致作息、飲食規(guī)律依從性差有一定改善。出院后電話隨訪，可提示患者回憶決策步驟，清晰決策目標。

綜上所述，護士參與決策輔助干預模式有助于促進患者傷口造口愈合，緩解負性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意度，值得臨床應用。