高建蕾，李 芳，宋丹丹，李維娜，申 娜，陳 瑾

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

胰十二指腸切除術(shù)是胰腺惡性腫瘤的首選治療方法，由于其切除臟器多且創(chuàng)傷范圍大，患者術(shù)后無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，多采用經(jīng)鼻腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入促進(jìn)組織修復(fù)和機(jī)體快速康復(fù)[1]。有研究表明，胰十二指腸切除術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不耐受率高達(dá)50%，患者易出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至威脅生命，影響其預(yù)后效果和術(shù)后康復(fù)[2]。因此，提高胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量和耐受性已成為臨床護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。相關(guān)指南雖已明確建議在預(yù)防和處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥方面給予高度重視，但仍未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程[3]。美國(guó)胃腸病學(xué)院在2016年發(fā)布的《成人住院患者營(yíng)養(yǎng)治療指南》中提倡制定以護(hù)理為主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略，以提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效率[4]。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，基于此，本研究選擇66例行胰十二指腸切除術(shù)患者為對(duì)象，分別實(shí)施不同的護(hù)理措施，旨在探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)胰十二指腸切除術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)攝入耐受率及達(dá)標(biāo)率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月1日～2020年8月31日我院66例行胰十二指腸切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)指征者；②首次手術(shù)且術(shù)前未接受相關(guān)治療者；③意識(shí)清晰可配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后需進(jìn)一步接受其他手術(shù)者；②經(jīng)CT、B超等影像學(xué)檢查確診為癌癥轉(zhuǎn)移者；③術(shù)后腹腔、膽道發(fā)生嚴(yán)重感染者。按住院尾號(hào)奇偶數(shù)分為對(duì)照組和觀察組各33例。對(duì)照組男19例、女14例，年齡42～73(55.29±4.20)歲；疾病類型：胰頭癌16例，膽管下段癌7例，十二指腸乳頭癌6例，胰頭部良性腫瘤4例。觀察組男17例、女16例，年齡45～75(56.01±4.34)歲；疾病類型：胰頭癌14例，膽管下段癌8例，十二指腸乳頭癌6例，胰頭部良性腫瘤5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法 兩組術(shù)后均采取抗感染、電解質(zhì)平衡處理，并給予同等含氮量、熱量的營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后2 d在患者鼻腸管滴注適量的生理鹽水并觀察其生理反應(yīng)，若其出現(xiàn)不適癥狀需立刻暫停，采取措施處理完畢后繼續(xù)滴注。若患者各項(xiàng)生命體征無(wú)異常，第3天起向鼻腸管內(nèi)滴注250 ml康全甘，根據(jù)患者情況逐漸加量，最終營(yíng)養(yǎng)液控制量應(yīng)保持在1000～1500 ml/d，待患者恢復(fù)正常飲食后逐漸降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液供給量。

1.2.1 對(duì)照組 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上聯(lián)合輔助排痰、生命體征監(jiān)測(cè)、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等各項(xiàng)護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組 采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，具體措施如下：①在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其明確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的作用、營(yíng)養(yǎng)液成分及注意事項(xiàng)。與患者建立有效溝通，及時(shí)詢問(wèn)其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的感受并適當(dāng)安撫和疏導(dǎo)患者，解釋可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，避免患者出現(xiàn)焦慮等不良情緒。②采用“人”字形膠帶在患者鼻翼上方固定導(dǎo)管，并順應(yīng)導(dǎo)管弧度在臉頰處分別做記號(hào)、固定。囑患者家屬為患者翻身時(shí)注意避免壓迫導(dǎo)管發(fā)生脫落、扭曲等不良事件。營(yíng)養(yǎng)液輸注完畢后需采用溫開(kāi)水、生理鹽水對(duì)管道進(jìn)行沖洗并密切關(guān)注導(dǎo)管通暢程度，以免出現(xiàn)堵塞等現(xiàn)象。③嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)液輸注量和濃度，避免營(yíng)養(yǎng)液一次性大量注入，待患者適應(yīng)后由低至高調(diào)整濃度和用量。④注意控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度，冬季采取適當(dāng)措施將營(yíng)養(yǎng)液加熱至40 ℃左右并控制輸注管道溫度，避免溫度過(guò)低造成患者營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中發(fā)生腹脹等不良反應(yīng)。⑤分析并嚴(yán)格把關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中腹瀉、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度、沖洗管道，避免管道污染發(fā)生并發(fā)癥。⑥對(duì)因手術(shù)導(dǎo)致胰島素分泌障礙及合并糖尿病的患者，應(yīng)選擇低糖配方的營(yíng)養(yǎng)液給予其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。嚴(yán)格按照事先計(jì)劃的濃度和量進(jìn)行輸注，避免輸注突然停止引發(fā)低血糖。密切監(jiān)測(cè)患者血糖和電解質(zhì)水平，避免發(fā)生紊亂，適時(shí)給予患者電解質(zhì)補(bǔ)充干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組血糖水平：采用血糖檢測(cè)儀分別于術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d測(cè)量?jī)山M空腹血糖水平。②比較兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)：包括通氣時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間、住院時(shí)間及營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用。③比較兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入耐受率：根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中患者反應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)攝入耐受性分為良好、中等、差3個(gè)等級(jí)，無(wú)任何不耐受癥狀為良好；出現(xiàn)過(guò)嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉中的任一種癥狀但經(jīng)處理可繼續(xù)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為中等；經(jīng)處理，上述不耐受癥狀仍嚴(yán)重?zé)o法繼續(xù)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為差。耐受率(%)=(良好例數(shù)+中等例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。④比較兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)率：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)放3 d內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入熱量水平達(dá)到20 kcal/(kg·d)為達(dá)標(biāo)，低于其則不達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)率(%)=達(dá)標(biāo)例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血糖水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后血糖水平比較

2.2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入耐受率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入耐受率比較[例(%)]

2.4 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)率比較[例(%)]

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)過(guò)程復(fù)雜且涉及臟器切除較多，改變了患者膽胰、胃腸的解剖結(jié)構(gòu)。胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后機(jī)體多處于高代謝狀態(tài)，加之術(shù)前疾病導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，患者易出現(xiàn)負(fù)氮平衡現(xiàn)象，繼而發(fā)生膽瘺、腹腔感染、胃排空延遲、胃腸道出血等多種并發(fā)癥，延長(zhǎng)其住院時(shí)間且加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此，正確選擇術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持手段至關(guān)重要，現(xiàn)階段營(yíng)養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩大類，腸外營(yíng)養(yǎng)主要通過(guò)靜脈注射方式實(shí)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則經(jīng)胃腸道為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則相對(duì)價(jià)格低廉，直接在腸內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)液，在加快腸道功能恢復(fù)的同時(shí)保護(hù)黏膜，但該方式對(duì)患者耐受力要求較高，易引發(fā)多種胃腸道不適，需配合有效的護(hù)理措施加以干預(yù)。

本研究觀察組在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，效果顯著。術(shù)前兩組患者血糖水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后均呈現(xiàn)先升高后下降的趨勢(shì)。分析原因可能與胰十二指腸切除術(shù)操作過(guò)程中切除胰腺有關(guān)，患者胰島細(xì)胞數(shù)量急劇減少而胰島素分泌不足，同時(shí)該手術(shù)切除范圍較廣，患者應(yīng)激反應(yīng)較嚴(yán)重，故血糖急劇升高[8]。觀察組接受營(yíng)養(yǎng)支持前，護(hù)理人員事先檢測(cè)其血糖水平，并適當(dāng)使用低糖營(yíng)養(yǎng)液，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血糖指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.01)，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可維持患者術(shù)后血糖水平穩(wěn)定，與田秋菊等[9]研究結(jié)果類似。本研究觀察組通氣時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間、住院時(shí)間及營(yíng)養(yǎng)支持花費(fèi)方面均低于對(duì)照組(P<0.01)，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用，通過(guò)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液輸注溫度、速度、濃度等方面的嚴(yán)格把控增加了胃腸道的蠕動(dòng)和血流量，進(jìn)而縮短患者康復(fù)時(shí)間并降低營(yíng)養(yǎng)支持花費(fèi)。國(guó)外研究[4]表明，給予重癥患者規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可提高其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例，降低不耐受反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)疾病康復(fù)，降低致死率。在無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)的前提下，護(hù)理人員往往憑借經(jīng)驗(yàn)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受患者停止喂養(yǎng)或減慢喂養(yǎng)速度等處理措施，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果不理想且難以實(shí)際落實(shí)。本研究基于相關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受管理流程和評(píng)估，制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案，結(jié)果顯示，觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入耐受率和達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理雖無(wú)法將耐受率提升至100%，但可有效減輕不耐受程度，進(jìn)而提高營(yíng)養(yǎng)攝入的達(dá)標(biāo)率。本研究結(jié)果提示患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估應(yīng)是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持工作的重點(diǎn)內(nèi)容，建議針對(duì)不耐受患者不斷完善針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理措施，以不斷提高達(dá)標(biāo)率和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理在胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后早期血糖控制方面作用較好，可在促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程的同時(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入耐受率和達(dá)標(biāo)率。但本研究納入樣本量較少，期待未來(lái)大量本、長(zhǎng)時(shí)間研究進(jìn)一步深入探討。