金宇妍，趙 俊，倪莉萍，郭 泉

(上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市200126)

腦血栓為神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)病，具有病情重、病死率高等特點(diǎn)，大部分患者經(jīng)過(guò)臨床治療仍存在不同程度后遺癥，其中偏癱即為高發(fā)的后遺癥之一，影響患者肢體功能和生活質(zhì)量。大部分腦血栓患者為老年人群，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)較差，康復(fù)依從性和訓(xùn)練積極性差，致殘率較高。在腦血栓偏癱患者積極治療的同時(shí)，實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施，對(duì)降低疾病致殘率具有重要作用[1]。依從性主要指?jìng)€(gè)體在治療中能夠配合醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)相應(yīng)醫(yī)療護(hù)理方案的一致性，其水平的高低決定患者對(duì)康復(fù)執(zhí)行的主動(dòng)性和積極性，而依從性曲線規(guī)律指導(dǎo)的階段護(hù)理即針對(duì)患者依從性實(shí)施的干預(yù)措施之一，具有一定的時(shí)效性和針對(duì)性。本研究將依從性曲線規(guī)律為指導(dǎo)的階段護(hù)理應(yīng)用于腦血栓偏癱患者中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年1月31日我院126例腦血栓偏癱患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床CT、MRI檢查，符合腦血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均為首次發(fā)病，病情急，病程在3個(gè)月內(nèi)；評(píng)估患者上肢、下肢肌力評(píng)定分期Brunnatrom處于Ⅲ期或Ⅳ期；患者精神狀態(tài)良好，意識(shí)清楚，認(rèn)知正常，能夠較好地配合本研究；患者和家屬對(duì)本研究均知情同意，簽訂知情同意書；本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意和批準(zhǔn)下實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：已出現(xiàn)大面腦血栓癥狀；合并Pusher綜合征、偏盲癥或偏忽視癥；合并心、肝、肺、腎臟等機(jī)體組織和器官功能障礙；病情發(fā)展較快，出現(xiàn)繼發(fā)出血；行動(dòng)覺(jué)和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)想象問(wèn)卷評(píng)分在25分以下；簡(jiǎn)易極易評(píng)估<7分。將患者按入院時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組各63例。對(duì)照組男37例、女26例，年齡50～65(56.15±1.34)歲；偏癱位置：左側(cè)19例，右側(cè)44。觀察組男49例、女14例，年齡52～68(58.26±1.67)歲；偏癱位置：左側(cè)28例，右側(cè)35例。兩組患者性別、年齡及偏癱位置等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)。講解疾病相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)和掌握；指導(dǎo)并監(jiān)督患者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量用藥；根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制定飲食計(jì)劃；根據(jù)治療后肢體功能情況指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)床上被動(dòng)訓(xùn)練逐漸過(guò)渡至主動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 實(shí)施依從性曲線規(guī)律為指導(dǎo)的階段護(hù)理[2]。①建立干預(yù)實(shí)施團(tuán)隊(duì)：選取團(tuán)隊(duì)成員，包括1名科室護(hù)士長(zhǎng)、2名主管護(hù)師、10名專科護(hù)士。由護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)進(jìn)行干預(yù)計(jì)劃的制定、監(jiān)督、總結(jié)及改進(jìn)，主管護(hù)師為副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃的培訓(xùn)、考核及干預(yù)實(shí)施監(jiān)督和指導(dǎo)。?？谱o(hù)士組的組員承擔(dān)責(zé)任護(hù)士的工作，落實(shí)干預(yù)實(shí)施內(nèi)容并及時(shí)反饋信息。由副組長(zhǎng)培訓(xùn)組員腦血栓偏癱康復(fù)訓(xùn)練、自我效能水平提高、依從性提高、同伴支持及微信支持等相關(guān)知識(shí)。由組員對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練的接受程度及需要進(jìn)行全面評(píng)估，指導(dǎo)患者使用微信的方法。②建立依從性動(dòng)態(tài)模型：根據(jù)查閱近3年相關(guān)資料和文獻(xiàn)，因變量(Y)為康復(fù)訓(xùn)練依從性指數(shù)，自變量(x)為時(shí)間，采用SPSS 25.0軟件擬全數(shù)據(jù)曲線，同時(shí)采用Cubic模型建立針對(duì)腦血栓偏癱患者24周的康復(fù)訓(xùn)練依從指數(shù)曲線方程。具體計(jì)算方法：Y=0.005x3-0.215x2+1.963x+51.456。對(duì)曲線進(jìn)行分析，評(píng)估其隨時(shí)間變化患者依從性指數(shù)，將曲線分為3個(gè)階段，包括上升階段0～6周、下降階段7～22周、固化階段23～24周。③上升階段(0～6周)：此階段患者依從較高，主要實(shí)施康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)[3]。a.知識(shí)講座：每個(gè)月定期邀請(qǐng)專業(yè)腦血栓偏癱疾病專家系統(tǒng)、全面講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括腦血栓發(fā)生的原因、檢查方法、治療方法及護(hù)理方法等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療后的注意事項(xiàng)。講座期間，組員鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題，及時(shí)消除對(duì)病情的疑慮，為掌握知識(shí)奠定基礎(chǔ)[4]。b.手冊(cè)健康教育：將疾病康復(fù)訓(xùn)練方法制作成圖文手冊(cè)并發(fā)放給每例患者，手冊(cè)內(nèi)容包括康復(fù)訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)、訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間。在評(píng)估患者病情后為其講解手冊(cè)內(nèi)容，囑患者定期閱讀和學(xué)習(xí)，了解疾病的治療方法、護(hù)理方法及注意事項(xiàng)。c.視頻健康教育：將康復(fù)訓(xùn)練方法制成微視頻的形式，內(nèi)容包括肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、坐位和立位的平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、階梯訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練。訓(xùn)練均由組內(nèi)成員完成，訓(xùn)練動(dòng)作應(yīng)規(guī)范，語(yǔ)言應(yīng)簡(jiǎn)潔明了[5]。④下降階段(7～22周)：此階段患者依從性下降，應(yīng)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，增加家屬支持、同伴支持及醫(yī)護(hù)支持。a.家屬支持：小組成員應(yīng)定期對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其與患者溝通的方式和方法，掌握基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練方法，做好康復(fù)訓(xùn)練協(xié)助和監(jiān)督。b.同伴支持和醫(yī)護(hù)支持：建立微信群，邀請(qǐng)康復(fù)效果較好的患者講解治療、護(hù)理過(guò)程的配合方法、康復(fù)技巧，提高自我效能，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練信心；護(hù)理人員應(yīng)每日定時(shí)在群內(nèi)與患者溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)訴說(shuō)內(nèi)心想法和壓力，護(hù)理人員針對(duì)患者情況給予疏導(dǎo)。c.訓(xùn)練日記：鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者記錄訓(xùn)練日記，記錄內(nèi)容包括心理狀態(tài)、認(rèn)知行為狀況、自我潛能激發(fā)及康復(fù)訓(xùn)練依從性維持，并將每日的記錄及時(shí)通過(guò)微信上傳至群內(nèi)，組員評(píng)估患者情況，對(duì)不足之處給予指導(dǎo)[6]。⑤固化階段(23～24周)：再次對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)正性引導(dǎo)、心理暗示等糾正患者錯(cuò)誤的想法和行為，彌補(bǔ)康復(fù)訓(xùn)練缺陷，鼓勵(lì)患者保持良好的康復(fù)訓(xùn)練依從性。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組自我效能水平。采用自我效能量表(SER)評(píng)估患者自我效能水平，量表共6個(gè)維度，包括合理休息、情緒控制、疼痛管理、自我護(hù)理、遵醫(yī)用藥及健康管理。②采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)，總分0～100分。93～99分為輕度功能障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)功能障礙，50～84分為重度運(yùn)動(dòng)功能障礙，<50分為重度運(yùn)動(dòng)功能障礙[7]。③采用NIHSS神經(jīng)功能評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能損傷程度，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)損傷程度越重。④采用腦卒中功能鍛煉依從性量表進(jìn)行評(píng)估，量表包括身體鍛煉依從性、鍛煉效果依從性及主動(dòng)尋求建議依從性3個(gè)維度，共有條目14個(gè)，應(yīng)用4級(jí)評(píng)分法。分?jǐn)?shù)越高表示患者的依從性越好[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我效能水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組自我效能水平比較(分，

2.2 兩組FMA、NIHSS評(píng)分及肌力比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組FMA、NIHSS評(píng)分及肌力比較

2.3 兩組依從性比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組依從性比較(分，

3 討論

腦血栓的發(fā)生主要由于多種原因?qū)е履X血管病變，造成腦部主要?jiǎng)用}或分支動(dòng)脈出現(xiàn)官腔狹窄、閉塞或血栓，引起腦組織缺血、缺氧而壞死?；颊咴诎l(fā)病后常出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體麻木、無(wú)言不清等臨床癥狀。大部分腦血栓患者早期治療后，可恢復(fù)腦組織局部的血液供應(yīng)，減少對(duì)腦組織損傷，同時(shí)降低患者殘疾率和病死率。實(shí)施治療后部分患者仍存在一定后遺癥，嚴(yán)重影響患者正常生活。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，腦血栓在積極治療的同時(shí)配合有效護(hù)理措施取得顯著治療效果，因此本研究將以依從性曲線規(guī)律為指導(dǎo)的階段護(hù)理應(yīng)用于腦血栓偏癱患者中。

依從性行為在患者康復(fù)訓(xùn)練中具有重要作用，不僅能夠提高其對(duì)治療和護(hù)理的配合程度，同時(shí)可顯著增強(qiáng)患者的治療信心，提高治療效果和干預(yù)效果。依從性曲線是以依從性為基礎(chǔ)產(chǎn)生的一種隨著時(shí)間推移而高低變化的曲線，能夠完全反映患者在不同節(jié)點(diǎn)依從性的變化規(guī)律。腦血栓康復(fù)期患者的依從性行為是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，其能夠利用依從性曲線變化的規(guī)律尋找干預(yù)實(shí)施的最佳時(shí)機(jī)，能夠使干預(yù)效果實(shí)現(xiàn)最大化。而基于依從性曲線規(guī)律為指導(dǎo)的階段護(hù)理正是利用曲線變化的規(guī)律的時(shí)間評(píng)估依從性[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我效能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，肌力恢復(fù)情況、神經(jīng)功能、肢體功能恢復(fù)及依從性均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因：依從性曲線規(guī)律階段護(hù)理，通過(guò)依從性曲線方程計(jì)算患者依從性規(guī)律，將患者康復(fù)依從性分為三個(gè)階段，即上升階段、下降階段和鞏固階段，通過(guò)依從性上升階段的知識(shí)健康教育，強(qiáng)化患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的了解和掌握，能夠正確認(rèn)識(shí)訓(xùn)練，提高自我效能水平和對(duì)訓(xùn)練的依從性。在依從性下降階段對(duì)患者依從性進(jìn)行再次評(píng)估，明確患者存在的不足，并強(qiáng)化同伴支持，使患者在康復(fù)中獲得家屬、病友及醫(yī)護(hù)的支持，增強(qiáng)信心的同時(shí)提高鍛煉的積極性和主動(dòng)性，保證康復(fù)訓(xùn)練順利實(shí)施，從而促進(jìn)肢體、神經(jīng)及肌肉功能的快速康復(fù)。在鞏固階段對(duì)患者不足進(jìn)行彌補(bǔ)，使患者能夠持續(xù)保持健康行為和習(xí)慣，促進(jìn)疾病快速康復(fù)[10]。

綜上所述，對(duì)腦血栓偏癱患者應(yīng)用以依從性曲線規(guī)律為指導(dǎo)的階段護(hù)理，具有重要意義，不僅改善患者日常生活能力，而且提高患者對(duì)自身的管理，改善康復(fù)過(guò)程中的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。