吳蕓，田赟，寇相歡

漢中市人民醫(yī)院婦產科，陜西 漢中 723000

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)常發(fā)生在產婦妊娠期晚期，臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，伴有不同程度的惡心、嘔吐、食欲減退等，血清檢查結果顯示膽汁酸增高[1]。過高的膽汁酸會通過胎盤進入宮腔，導致宮腔內氧氣供應不足，造成圍產兒缺氧，易發(fā)生早產及圍產兒窘破，嚴重者會引起突然性死胎，并明顯提高了圍產兒患病率及死亡率[2]。有部分學者指出，ICP與機體激素、免疫功能及生存環(huán)境密切相關，同時在早期對ICP進行篩查，對產婦的診斷有重要意義[3]。早期檢測產婦的生化指標變化可指導臨床治療，在一定程度上改善產婦的妊娠結局[4]。本文回顧分析我院近年來收治的ICP產婦的臨床資料，觀察其生化指標變化，并探討其對圍產兒預后的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年5月至2019年7月在漢中市人民醫(yī)院婦產科治療并經病理檢查確診為ICP的122例產婦納入觀察組。納入標準：(1)均為單胎妊娠的產婦；(2)均存在皮膚瘙癢的臨床癥狀，并經實驗室檢查確診為ICP[5]；(3)無妊娠期糖尿病、高血壓。排除標準：(1)臨床資料、影像資料缺失者；(2)合并其他心、肝等重要器官惡性腫瘤者；(3)合并前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥者。觀察組產婦年齡23～33歲，平均(26.87±2.57)歲；初產婦98例，經產婦24例；孕周34～40周，平均(36.87±2.04)周。選取同期在本院進行產檢并分娩的60例健康產婦納入對照組，產婦年齡24～35歲，平均(26.65±2.45)歲；初產婦42例，經產婦18例；孕周35～41周，平均(37.15±2.64)周。兩組產婦的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組產婦的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組產婦的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數平均年齡(歲)平均孕周(周)生產方式對照組觀察組t/χ2值P值60 122 26.65+2.45 26.87±2.57 0.551 0.582 37.15±2.64 36.87±2.04 0.788 0.432初產42(70.00)98(80.33)經產18(30.00)24(19.67)2.417 0.120

1.2 觀察指標與檢測(評價)方法 (1)兩組產婦的血清生化指標：觀察組產婦均在入院后次日清晨空腹靜脈采血5 mL，對照組于體檢清晨空腹采取靜脈血5 mL，采用日立7600全自動生化分析儀及配套試劑檢測血清各項生化指標，包括直接膽紅素(direct bilirubin，DBiL)、總膽紅素(total bilirubin，TBiL)、總膽汁酸(total bile acid，TBA)、谷丙轉氨酶(cerealthirdtransaminase，ALT)、谷草轉氨酶(aspartate transaminase，AST)。(2)兩組圍產兒的預后情況：觀察指標包括羊水糞污染率、圍產兒窒息率、早產率、圍產兒窘迫率、圍產兒死亡率。羊水糞污染標準：淺綠色為Ⅰ度；黃綠色為Ⅱ度；棕黃色、黏稠，存在顆粒物為Ⅲ度。共3度，其中Ⅱ～Ⅲ度為羊水糞污染。圍產兒窒息采用新生兒(Apgar)評分判斷，Apgar評分包括[6]：皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運動、反射共5項體征?？偡譃?～10分，總評分10～8分為正常新生兒，總評分4～7分為輕度窒息，總評分<4分為重度窒息。圍產兒窘迫診斷標準：胎心變化、存在羊水糞污染、胎動異常。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0軟件進行數據統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，影響圍產兒預后不良的相關危險因素采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的血清生化指標比較 觀察組產婦的血清TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產婦的血清生化指標比較(±s)

表2 兩組產婦的血清生化指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數122 60 TBA(μmol/L)25.64±5.68 2.64±0.85 18.032 0.001 ALT(U/L)88.52±53.64 20.67±3.51 9.774 0.001 AST(U/L)65.87±5.61 19.65±4.20 56.476 0.001 DBiL(μmol/L)16.65±4.51 3.20±1.65 22.350 0.001 TBiL(μmol/L)22.85±3.32 2.25±1.21 46.535 0.001

2.2 兩組圍產兒的預后比較 觀察組圍產兒的羊水糞污染、圍產兒窒息、早產、圍產兒窘迫、圍產兒死亡率明顯高于對照組圍產兒，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組圍產兒的預后比較[例(%)]

2.3 影響ICP圍產兒預后不良因素的單因素分析 經單因素分析結果顯示，TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL1為影響ICP圍產兒預后不良的因素(P<0.05)；產婦年齡非影響ICP圍產兒預后不良因素(P>0.05)，見表4。

表4 影響ICP圍產兒預后不良因素的單因素分析(n=122)

2.4 影響ICP圍產兒預后不良因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，TBA≥10μmol/L、ALT≥40 U/L、AST≥40μmol/L、DBiL≥8μmol/L、TBiL≥17μmol/L為影響ICP圍產兒預后不良的危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響ICP圍產兒預后不良因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ICP為產婦妊娠期晚期常見的特發(fā)性疾病，該病使圍產兒不良預后的風險明顯增加?，F有部分學者認為，雌激素為引發(fā)產婦妊娠期ICP的主要病因[7]。妊娠期雌激素水平明顯增高導致膽酸代謝障礙、膽汁流出受阻，影響肝細胞蛋白質的合成而增加了膽汁的回流幾率。同時，妊娠期ICP的發(fā)生與遺傳、環(huán)境等因素也有一定關系，若家中有直屬親人存在ICP病史，ICP患病率高達50%以上[8]。也有部分學者認為，免疫功能失衡、服用減少膽汁轉運的藥物、患有慢性肝膽疾病等均為引發(fā)ICP的重要因素[9-10]。

本文通過對兩組產婦血清生化指標進行比較，研究結果顯示：觀察組產婦TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平均高于對照組(P<0.05)，可見ICP產婦體內常伴有膽紅素、膽汁酸、肝酶水平升高。ALT、AST均為臨床評價急性肝細胞損傷的敏感性指標，在肝臟疾病診斷中具有重要意義。TBA是在肝臟內合成的結合型膽汁酸，由肝細胞分泌。TBA水平增高會刺激產婦皮膚神經末梢，而使產婦肌膚產生瘙癢感，同時還會導致肝功能各項指標異常，影響圍產兒的健康，導致圍產兒缺氧、窒息。

本研究發(fā)現，觀察組圍產兒羊水糞污染率、圍產兒窒息率、早產率、圍產兒窘迫率、圍產兒死亡率均明顯高于對照組(P<0.05)?？芍篒CP產婦體內膽紅素、膽汁酸、肝酶水平的升高會影響圍產兒預后，TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平均與圍產兒窒息、窘迫、死亡等不良預后密切相關，這一研究結果與柯盈月等[11]報道一致。經多位學者報道，TBA對ICP的診斷具有重要意義，可作為產婦妊娠期診斷ICP的重要實驗室標準之一[12-13]。本研究對圍產兒預后情況做多因素Logistic回歸分析發(fā)現，TBA≥10μmol/L、ALT≥40 U/L、AST≥40μmol/L、DBiL≥8μmol/L、TBiL≥17μmol/L為影響ICP圍產兒預后情況的危險因素(P<0.05)，進一步證實上述觀點。

有既往研究資料表明，TBA水平升高是導致圍生兒不良預后的基礎[14]。大量學者研究報道證實，妊娠期ICP使早產、羊水糞污染、圍產兒窒息、窘迫、死亡發(fā)生率顯著升高[15-17]。現ICP確切的發(fā)病原因尚未有明確定論，但考慮與TBA增高影響膽汁酸的廓清功能有關，胎盤膽汁酸廓清能力下降影響圍產兒正常代謝。同時，ICP產婦體內TBA水平升高會引發(fā)圍產兒臍血內TBA水平上升，促進胎糞排出，胎糞進入羊水后會刺激血管收縮，造成圍產兒窒息、死亡。TBA水平增高還會損害肝臟膽汁轉運體蛋白功能，阻礙膽汁下流而造成膽汁淤積，導致圍產兒缺氧發(fā)生率增加。高水平TBA會刺激平滑肌蠕動、前列腺素釋放，而加快圍產兒蠕動，引發(fā)產婦早產。ALT及AST是臨床檢測肝臟損害的重要指標，靈敏度僅次于TBA。DBiL、TBiL會使胎盤內絨毛毛細血管變狹窄，造成胎盤血流受阻，合體滋養(yǎng)層增多后形成缺氧的胎盤內環(huán)境，同時引發(fā)胎盤功能減退，會顯著增高圍產兒的窒息率和窘迫率。

綜上所述，妊娠期ICP產婦體內TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平增高，是造成圍產兒預后不良的相關危險因素。臨床醫(yī)生應嚴密監(jiān)測產婦產前TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL等指標水平，以便及時對圍產兒預后情況做出評估，對產婦予以干預以改善妊娠結局，保障圍產兒生命健康。