吳蕓，田赟，寇相歡

漢中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中 723000

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)常發(fā)生在產(chǎn)婦妊娠期晚期，臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，伴有不同程度的惡心、嘔吐、食欲減退等，血清檢查結(jié)果顯示膽汁酸增高[1]。過高的膽汁酸會(huì)通過胎盤進(jìn)入宮腔，導(dǎo)致宮腔內(nèi)氧氣供應(yīng)不足，造成圍產(chǎn)兒缺氧，易發(fā)生早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒窘破，嚴(yán)重者會(huì)引起突然性死胎，并明顯提高了圍產(chǎn)兒患病率及死亡率[2]。有部分學(xué)者指出，ICP與機(jī)體激素、免疫功能及生存環(huán)境密切相關(guān)，同時(shí)在早期對(duì)ICP進(jìn)行篩查，對(duì)產(chǎn)婦的診斷有重要意義[3]。早期檢測產(chǎn)婦的生化指標(biāo)變化可指導(dǎo)臨床治療，在一定程度上改善產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局[4]。本文回顧分析我院近年來收治的ICP產(chǎn)婦的臨床資料，觀察其生化指標(biāo)變化，并探討其對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年5月至2019年7月在漢中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科治療并經(jīng)病理檢查確診為ICP的122例產(chǎn)婦納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單胎妊娠的產(chǎn)婦；(2)均存在皮膚瘙癢的臨床癥狀，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為ICP[5]；(3)無妊娠期糖尿病、高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料、影像資料缺失者；(2)合并其他心、肝等重要器官惡性腫瘤者；(3)合并前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥者。觀察組產(chǎn)婦年齡23～33歲，平均(26.87±2.57)歲；初產(chǎn)婦98例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；孕周34～40周，平均(36.87±2.04)周。選取同期在本院進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的60例健康產(chǎn)婦納入對(duì)照組，產(chǎn)婦年齡24～35歲，平均(26.65±2.45)歲；初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；孕周35～41周，平均(37.15±2.64)周。兩組產(chǎn)婦的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)平均年齡(歲)平均孕周(周)生產(chǎn)方式對(duì)照組觀察組t/χ2值P值60 122 26.65+2.45 26.87±2.57 0.551 0.582 37.15±2.64 36.87±2.04 0.788 0.432初產(chǎn)42(70.00)98(80.33)經(jīng)產(chǎn)18(30.00)24(19.67)2.417 0.120

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(評(píng)價(jià))方法 (1)兩組產(chǎn)婦的血清生化指標(biāo)：觀察組產(chǎn)婦均在入院后次日清晨空腹靜脈采血5 mL，對(duì)照組于體檢清晨空腹采取靜脈血5 mL，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測血清各項(xiàng)生化指標(biāo)，包括直接膽紅素(direct bilirubin，DBiL)、總膽紅素(total bilirubin，TBiL)、總膽汁酸(total bile acid，TBA)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(cerealthirdtransaminase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)。(2)兩組圍產(chǎn)兒的預(yù)后情況：觀察指標(biāo)包括羊水糞污染率、圍產(chǎn)兒窒息率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒窘迫率、圍產(chǎn)兒死亡率。羊水糞污染標(biāo)準(zhǔn)：淺綠色為Ⅰ度；黃綠色為Ⅱ度；棕黃色、黏稠，存在顆粒物為Ⅲ度。共3度，其中Ⅱ～Ⅲ度為羊水糞污染。圍產(chǎn)兒窒息采用新生兒(Apgar)評(píng)分判斷，Apgar評(píng)分包括[6]：皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射共5項(xiàng)體征?？偡譃?～10分，總評(píng)分10～8分為正常新生兒，總評(píng)分4～7分為輕度窒息，總評(píng)分<4分為重度窒息。圍產(chǎn)兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎心變化、存在羊水糞污染、胎動(dòng)異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，影響圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的血清生化指標(biāo)比較 觀察組產(chǎn)婦的血清TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的血清生化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦的血清生化指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)122 60 TBA(μmol/L)25.64±5.68 2.64±0.85 18.032 0.001 ALT(U/L)88.52±53.64 20.67±3.51 9.774 0.001 AST(U/L)65.87±5.61 19.65±4.20 56.476 0.001 DBiL(μmol/L)16.65±4.51 3.20±1.65 22.350 0.001 TBiL(μmol/L)22.85±3.32 2.25±1.21 46.535 0.001

2.2 兩組圍產(chǎn)兒的預(yù)后比較 觀察組圍產(chǎn)兒的羊水糞污染、圍產(chǎn)兒窒息、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒窘迫、圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于對(duì)照組圍產(chǎn)兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組圍產(chǎn)兒的預(yù)后比較[例(%)]

2.3 影響ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后不良因素的單因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL1為影響ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的因素(P<0.05)；產(chǎn)婦年齡非影響ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后不良因素(P>0.05)，見表4。

表4 影響ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后不良因素的單因素分析(n=122)

2.4 影響ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后不良因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TBA≥10μmol/L、ALT≥40 U/L、AST≥40μmol/L、DBiL≥8μmol/L、TBiL≥17μmol/L為影響ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后不良因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ICP為產(chǎn)婦妊娠期晚期常見的特發(fā)性疾病，該病使圍產(chǎn)兒不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加?，F(xiàn)有部分學(xué)者認(rèn)為，雌激素為引發(fā)產(chǎn)婦妊娠期ICP的主要病因[7]。妊娠期雌激素水平明顯增高導(dǎo)致膽酸代謝障礙、膽汁流出受阻，影響肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成而增加了膽汁的回流幾率。同時(shí)，妊娠期ICP的發(fā)生與遺傳、環(huán)境等因素也有一定關(guān)系，若家中有直屬親人存在ICP病史，ICP患病率高達(dá)50%以上[8]。也有部分學(xué)者認(rèn)為，免疫功能失衡、服用減少膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物、患有慢性肝膽疾病等均為引發(fā)ICP的重要因素[9-10]。

本文通過對(duì)兩組產(chǎn)婦血清生化指標(biāo)進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示：觀察組產(chǎn)婦TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，可見ICP產(chǎn)婦體內(nèi)常伴有膽紅素、膽汁酸、肝酶水平升高。ALT、AST均為臨床評(píng)價(jià)急性肝細(xì)胞損傷的敏感性指標(biāo)，在肝臟疾病診斷中具有重要意義。TBA是在肝臟內(nèi)合成的結(jié)合型膽汁酸，由肝細(xì)胞分泌。TBA水平增高會(huì)刺激產(chǎn)婦皮膚神經(jīng)末梢，而使產(chǎn)婦肌膚產(chǎn)生瘙癢感，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致肝功能各項(xiàng)指標(biāo)異常，影響圍產(chǎn)兒的健康，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒缺氧、窒息。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組圍產(chǎn)兒羊水糞污染率、圍產(chǎn)兒窒息率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒窘迫率、圍產(chǎn)兒死亡率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)?？芍篒CP產(chǎn)婦體內(nèi)膽紅素、膽汁酸、肝酶水平的升高會(huì)影響圍產(chǎn)兒預(yù)后，TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平均與圍產(chǎn)兒窒息、窘迫、死亡等不良預(yù)后密切相關(guān)，這一研究結(jié)果與柯盈月等[11]報(bào)道一致。經(jīng)多位學(xué)者報(bào)道，TBA對(duì)ICP的診斷具有重要意義，可作為產(chǎn)婦妊娠期診斷ICP的重要實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)之一[12-13]。本研究對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后情況做多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，TBA≥10μmol/L、ALT≥40 U/L、AST≥40μmol/L、DBiL≥8μmol/L、TBiL≥17μmol/L為影響ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后情況的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)。

有既往研究資料表明，TBA水平升高是導(dǎo)致圍生兒不良預(yù)后的基礎(chǔ)[14]。大量學(xué)者研究報(bào)道證實(shí)，妊娠期ICP使早產(chǎn)、羊水糞污染、圍產(chǎn)兒窒息、窘迫、死亡發(fā)生率顯著升高[15-17]?，F(xiàn)ICP確切的發(fā)病原因尚未有明確定論，但考慮與TBA增高影響膽汁酸的廓清功能有關(guān)，胎盤膽汁酸廓清能力下降影響圍產(chǎn)兒正常代謝。同時(shí)，ICP產(chǎn)婦體內(nèi)TBA水平升高會(huì)引發(fā)圍產(chǎn)兒臍血內(nèi)TBA水平上升，促進(jìn)胎糞排出，胎糞進(jìn)入羊水后會(huì)刺激血管收縮，造成圍產(chǎn)兒窒息、死亡。TBA水平增高還會(huì)損害肝臟膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白功能，阻礙膽汁下流而造成膽汁淤積，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒缺氧發(fā)生率增加。高水平TBA會(huì)刺激平滑肌蠕動(dòng)、前列腺素釋放，而加快圍產(chǎn)兒蠕動(dòng)，引發(fā)產(chǎn)婦早產(chǎn)。ALT及AST是臨床檢測肝臟損害的重要指標(biāo)，靈敏度僅次于TBA。DBiL、TBiL會(huì)使胎盤內(nèi)絨毛毛細(xì)血管變狹窄，造成胎盤血流受阻，合體滋養(yǎng)層增多后形成缺氧的胎盤內(nèi)環(huán)境，同時(shí)引發(fā)胎盤功能減退，會(huì)顯著增高圍產(chǎn)兒的窒息率和窘迫率。

綜上所述，妊娠期ICP產(chǎn)婦體內(nèi)TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平增高，是造成圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦產(chǎn)前TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL等指標(biāo)水平，以便及時(shí)對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后情況做出評(píng)估，對(duì)產(chǎn)婦予以干預(yù)以改善妊娠結(jié)局，保障圍產(chǎn)兒生命健康。