佘江，馬利，李茉

西安市第九醫(yī)院骨科1、老年病科2，陜西 西安 710054

骨盆骨折屬于骨科嚴(yán)重外傷，其發(fā)病率占骨折總數(shù)的3%左右，多由高處墜落傷、嚴(yán)重交通傷等高能量損傷所致，且常常伴隨神經(jīng)、血管、盆腔臟器等損傷，其致殘率、致死率均較高[1-2]。骨盆環(huán)骨折在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情形下一般考慮行手術(shù)治療，目前微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)與皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定(INFIX)廣泛應(yīng)用于治療骨盆前環(huán)骨折。MIPPO應(yīng)用橋接固定，螺釘使用較少，因此對(duì)鋼板下骨膜血運(yùn)影響較小，術(shù)后功能恢復(fù)快[3]。INFIX則能提供良好的穩(wěn)定性，具有固定可靠、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，能有效減少出血、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[4]。本研究對(duì)西安市第九醫(yī)院骨科近年來(lái)收治的骨盆前環(huán)骨折患者分別應(yīng)用MIPPO技術(shù)和INFIX技術(shù)治療，比較兩者的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月西安市第九醫(yī)院骨科收治的72例骨盆前環(huán)骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①分離試驗(yàn)、骨盆擠壓呈陽(yáng)性，并伴隨腹痛等癥狀者；②經(jīng)CT確認(rèn)單、雙側(cè)坐骨、恥骨支骨骨折者；③卡氏(Karnofsky)評(píng)分在70分及以上閉合性骨盆前環(huán)骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定者；②開(kāi)放性骨盆骨折者；③合并嚴(yán)重髂骨翼及髖臼骨折者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。觀察組中男性20例，女性16例；年齡18～68歲，平均(38.24±2.41)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～12 d，平均(4.27±1.02)d；單側(cè)損傷15例，雙側(cè)損傷21例；骨折Tile分型B型17例，C型19例；擠壓傷4例，墜落傷9例，道路交通傷23例。對(duì)照組中男性22例，女性14例；年齡18～69歲，平均(38.52±2.47)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～13 d，平均(4.32±1.08)d；單側(cè)損傷16例，雙側(cè)損傷20例；骨折Tile分型B型15例，C型21例；擠壓傷5例，墜落傷10例，道路交通傷21例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者及其家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 該組患者應(yīng)用MIPPO固定前環(huán)。(1)于髂前上棘做3 cm左右斜切口，于恥骨聯(lián)合處做4 cm左右橫切口；(2)沿橫切口開(kāi)始分離腹直肌，沿斜切口向下鈍性分離至腹外斜肌腱膜，并于腹外斜肌腱膜淺層創(chuàng)建皮下隧道，確認(rèn)遠(yuǎn)端精索和近端股外側(cè)皮神經(jīng)位置后將鋼板由隧道遠(yuǎn)端向近端插入；(3)之后分別于近端和遠(yuǎn)端安裝皮質(zhì)螺釘，并通過(guò)鋼板外側(cè)加壓置入鎖定螺釘，確認(rèn)鋼板防治成功后對(duì)術(shù)腔進(jìn)行充分沖洗，引流并關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 該組患者應(yīng)用INFIX固定前環(huán)。(1)于兩側(cè)髂前下棘做3 cm左右的斜切口，沿切口鈍性分離縫匠肌、闊筋膜張肌、深筋膜，使髂前下棘充分顯露；(2)應(yīng)用透視淚滴位確認(rèn)置釘點(diǎn)，位置位于髂后上棘至髂前下棘髖臼上方，釘?shù)牢挥谧谴笄雄E上方，指向髂后上棘；(3)椎弓根開(kāi)口器開(kāi)口后分別置入直徑6 mm、長(zhǎng)100 mm左右的椎弓根螺釘兩枚，根據(jù)患者實(shí)際情況螺釘較髂前下棘突出15～40 mm；(4)自雙側(cè)髂棘切口應(yīng)用骨膜剝離器或長(zhǎng)血管鉗作軟組織隧道，于腹部組織褶皺和腹股溝兩側(cè)褶皺的“比基尼經(jīng)”區(qū)域建立皮下隧道，通過(guò)皮下隧道將直徑6 mm、長(zhǎng)度適宜的連接棒塑形后套入各螺釘尾部，根據(jù)不同骨折類(lèi)型對(duì)螺釘加壓、撐開(kāi)復(fù)位，復(fù)位后鎖緊螺釘尾帽。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的骨折移位距離Matta評(píng)分。骨折移位距離Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：優(yōu)，術(shù)后1周X線上骨折移位距離在4 mm以下；良，術(shù)后1周X線上骨折移位距離4～10 mm；中，術(shù)后1周X線上骨折移位距離10～20 mm；差，術(shù)后1周X線上骨折移位距離在20 mm以上。(2)比較兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)Majeed評(píng)分情況。術(shù)后功能恢復(fù)Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：從站立、工作、就坐、疼痛、性生活等五方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，優(yōu)，分?jǐn)?shù)在85分以上；良，分?jǐn)?shù)在70～85分；中，分?jǐn)?shù)在55～70分；差，分?jǐn)?shù)在55分以下。(3)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的骨折移位距離Matta評(píng)分比較 觀察組和對(duì)照組患者的骨折移位距離Matta評(píng)分優(yōu)良率分別為91.67%、86.11%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.563，P=0.453>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的骨折移位距離Matta評(píng)分比較(例)

2.2 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)Majeed評(píng)分比較 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后功能恢復(fù)Majeed評(píng)分優(yōu)良率分別為83.33%、77.78%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.355，P=0.552>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)Majeed評(píng)分比較(例)

2.3 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表3 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)36 36手術(shù)時(shí)間(min)79.70±21.22 85.19±22.25 1.071 0.288術(shù)中出血量(mL)140.64±17.16 146.72±18.19 1.459 0.149術(shù)后住院時(shí)間(d)16.63±5.19 18.21±5.22 1.288 0.202術(shù)后引流量(mL)66.17±9.46 69.29±9.42 1.402 0.165骨折愈合時(shí)間(周)7.95±1.13 8.18±1.14 0.860 0.393

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組和對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.89%，16.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.107，P=0.743>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

2.5 典型病例 47歲男性患者，致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?，骨折分型為T(mén)ile C型，入院6 d病情穩(wěn)定后行手術(shù)，術(shù)后1年取出前環(huán)內(nèi)置外架，骨盆功能基本恢復(fù)，見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前骨盆X線片顯示Tile C型骨折

圖2 術(shù)后1周骨盆X線片示骨盆環(huán)復(fù)位滿意

圖3 術(shù)后1年X線片示前環(huán)內(nèi)固定取出，骨折愈合良好

3 討論

骨盆大部分穩(wěn)定性來(lái)源于前環(huán)結(jié)構(gòu)，但骨盆前環(huán)承受暴力能力與骨盆后環(huán)相比較差，主要由恥骨、坐骨、恥骨聯(lián)合連接而成，其發(fā)生骨折的幾率更高，故對(duì)骨盆前環(huán)固定對(duì)于維持整個(gè)骨盆穩(wěn)定性具有重要意義[7-8]。骨盆骨折治療重點(diǎn)在于堅(jiān)強(qiáng)固定、糾正畸形、恢復(fù)骨盆環(huán)的完整結(jié)構(gòu)以及術(shù)后早期行功能鍛煉，其中重中之重又在于堅(jiān)強(qiáng)固定。目前臨床常見(jiàn)的固定方法有內(nèi)固定架、外固定架、重建鋼板、空心螺釘固定等，其中應(yīng)用最廣泛的是切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，具有視野范圍大、便于操作等優(yōu)點(diǎn)，但其創(chuàng)傷較大，易損傷周?chē)芙M織[9-10]，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥較多。

經(jīng)皮內(nèi)固定用于治療骨盆前環(huán)骨折與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定復(fù)位效果相當(dāng)，且在術(shù)后護(hù)理、傷口并發(fā)癥、肢體功能恢復(fù)方面優(yōu)勢(shì)更甚。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)兩種方法治療后重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖，其結(jié)果顯示經(jīng)皮內(nèi)固定能有效避開(kāi)重要血管、神經(jīng)、生殖結(jié)構(gòu)，從而減少對(duì)機(jī)體相應(yīng)組織的傷害，減輕術(shù)后感染、炎癥發(fā)生[11-12]。皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定，通過(guò)置入椎弓根螺釘與盆骨原有結(jié)構(gòu)形成三角幾何結(jié)構(gòu)，同時(shí)通過(guò)連接棒連接固定點(diǎn)，模擬生理重建前環(huán)，使其生物力學(xué)性能無(wú)限接近于正常生理結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)穩(wěn)定性，堅(jiān)強(qiáng)固定，避免因穩(wěn)定性不足引發(fā)的二次骨折[13]。

本研究中，通過(guò)對(duì)收治的72例骨盆前環(huán)骨折患者分組并分別應(yīng)用MIPPO技術(shù)和INFIX技術(shù)進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療患者骨折移位距離Matta評(píng)分優(yōu)良率、術(shù)后功能恢復(fù)Majeed評(píng)分優(yōu)良率與應(yīng)用INFIX技術(shù)治療患者骨折移位距離Matta評(píng)分優(yōu)良率、術(shù)后功能恢復(fù)Majeed評(píng)分優(yōu)良率相當(dāng)，提示兩種治療方法各有優(yōu)勢(shì)，均能增加骨盆前環(huán)穩(wěn)定性，均能促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。分析如下：(1)MIPPO技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血小的優(yōu)點(diǎn)，建立皮下通道能顯著降低神經(jīng)牽拉損傷、血栓發(fā)生率，還能在手術(shù)時(shí)不影響骨折端組織血運(yùn)，利于術(shù)后愈合；該技術(shù)的穩(wěn)定性也好、固定堅(jiān)強(qiáng)，可明顯降低術(shù)后感染率，因此并發(fā)癥較少，術(shù)后患者生活質(zhì)量高；同時(shí)保留腹股溝管完整性，降低子宮圓韌帶等并發(fā)癥發(fā)生率。(2)INFIX技術(shù)則不僅強(qiáng)調(diào)功能復(fù)位還強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，適合的骨折類(lèi)型更多；術(shù)前無(wú)需準(zhǔn)確復(fù)位，對(duì)于移位較大且無(wú)法閉合復(fù)位、粉碎性骨折者治療選擇更為靈活和多樣；且降低氣腹、肥胖患者C臂機(jī)定位困難，無(wú)需較大劑量射線暴露。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%，應(yīng)用INFIX技術(shù)治療患者并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，這與既往研究結(jié)果一致[14-15]。分析原因可能是因?yàn)閮煞N方法螺釘置入過(guò)程中未有效保護(hù)周?chē)M織或置入螺釘較深造成下方軟組織受壓，最終激惹神經(jīng)導(dǎo)致?lián)p傷，引發(fā)并發(fā)癥。同時(shí)，通過(guò)觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法比較無(wú)明顯差異，這可能是因?yàn)閮煞N方法術(shù)中操作對(duì)骨折端微環(huán)境的干擾均較小。

綜上，MIPPO與INFIX治療骨盆前環(huán)骨折的療效相當(dāng)，臨床可根據(jù)患者具體情況并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇適宜的固定方式。