馮全生， 成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川省成都市 610075

0 引言

肝硬化是以廣泛肝細(xì)胞壞死、肝組織彌漫性纖維化、假小葉及再生結(jié)節(jié)形成、肝臟變硬為特征的慢性肝病.肝炎病毒、乙醇、藥物與毒物、血吸蟲、代謝和遺傳、膽汁淤積等均可導(dǎo)致肝硬化，我國(guó)以病毒性肝炎為主.作為乙肝病毒感染高發(fā)區(qū)，約10%-20%乙肝患者發(fā)展成肝硬化，肝硬化后患者5年生存率約為55%-84%，且肝硬化患者短期內(nèi)肝癌發(fā)生率達(dá)5%-30%.反之，肝癌患者中約80%存在肝硬化基礎(chǔ)病[1-3].肝硬化作為多種急、慢性肝病的終末階段，已成為全球肝病患者死亡的重要原因，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)有效抗肝纖維化、肝硬化藥物困境下，具有兩千年歷史的中醫(yī)藥憑借獨(dú)特的辨證治療思維，在肝硬化治療上顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和潛力[4].

中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系，為中華民族數(shù)千年健康發(fā)展護(hù)航，集成了豐富的疾病診治經(jīng)驗(yàn).憑借獨(dú)特療效，中藥復(fù)方、針灸等治療方法已逐步受到世界矚目[5-6].中醫(yī)藥在改善肝硬化患者臨床癥狀、體征、生化指標(biāo)，降低癌變率，提高生活質(zhì)量等方面具有確切療效[7，8].

1 肝硬化的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

肝硬化以脅下積塊為特征，辨病屬中醫(yī)“積聚”“癥積”，俗稱肝積，后期病機(jī)愈趨復(fù)雜，癥狀、體征繁重，以嚴(yán)重黃疸、腹水、消化道出血等表現(xiàn)為急，又可歸屬中醫(yī)“黃疸”“鼓脹”“單腹脹”“血證”等范疇.

中醫(yī)認(rèn)為肝硬化病因乃外邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、久病蓄發(fā)、酒食不節(jié)，《靈樞·百病始生》云:“邪氣留著于脈，稽留不去，息而成積”，疫毒、蟲毒等邪氣稽留或黃疸、絡(luò)痹等日久傷及五臟，機(jī)體功能障礙，氣血痰濁凝滯成積.《景岳全書·腫脹》:“縱酒無(wú)節(jié)，多成水鼓……其有漸積日久而成水鼓者，則尤多也”，酒食不節(jié)，脾胃受傷，中氣失于運(yùn)健，氣滯、濕熱、食積、痰濁等病理產(chǎn)物日漸凝堅(jiān)并附于臟腑、經(jīng)絡(luò)化為積塊，日久三焦氣化失司，水飲停聚可成鼓脹.若情志失調(diào)，郁怒傷肝，致使氣血凝滯，脈絡(luò)阻滯，日久氣滯、痰瘀膠結(jié)可成積聚.結(jié)合近現(xiàn)代中醫(yī)名家辨治思想，知肝硬化病位主要在肝、脾、腎，以氣滯、濕熱、血瘀、正虛、邪毒、水飲為主要病理因素，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，治療上重視病證結(jié)合，權(quán)衡標(biāo)本緩急，分期論治，詳辨虛實(shí)之偏重，攻補(bǔ)協(xié)調(diào)，隨證治之[9-13].

肝硬化中醫(yī)辨證分型經(jīng)過1993年《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[14]、2003年《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》[15]、2011年《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》及《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見》[16，17]、2017年《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[18]共四次修改，目前肝硬化主要中醫(yī)分型為:肝氣郁結(jié)證、水濕內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻絡(luò)證，肝硬化腹水中醫(yī)分型為:氣滯水停證、脾虛水停證、濕熱水停證、血瘀水停證、脾腎陽(yáng)虛水停證、肝腎陰虛水停證.基于肝硬化確切發(fā)病因素和鮮明的階段性進(jìn)展，研究已發(fā)現(xiàn)肝硬化在不同的病因、病理分期、臨床階段間存在證型差異或證型偏重[19-21]，但尚不能形成標(biāo)準(zhǔn)化指南.

經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷探索，中醫(yī)藥治療肝硬化已積累了豐富的理論和臨床經(jīng)驗(yàn).目前存在的問題是辨證缺乏統(tǒng)一，診斷缺乏客觀依據(jù)，生物內(nèi)涵證據(jù)鏈不足，為充分發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和作用，需經(jīng)多層次的辨證分型探索，開展大樣本、多中心的流行病學(xué)調(diào)查，建立規(guī)范、精細(xì)、簡(jiǎn)易、個(gè)體化的證候分型標(biāo)準(zhǔn)，利用現(xiàn)代生物技術(shù)明確肝硬化中醫(yī)證候的生物學(xué)本質(zhì)(基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、表觀遺傳組學(xué)等)，或基于已有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)將宏觀辨證與微觀表現(xiàn)有機(jī)結(jié)合，建立可靠客觀的現(xiàn)代化辨證體系，推動(dòng)肝硬化中醫(yī)精準(zhǔn)化辨證治療.

2 肝硬化中藥復(fù)方治療

肝硬化中藥復(fù)方治療可基本分為經(jīng)典方、現(xiàn)代名家名方和自擬方.基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化認(rèn)識(shí)，中藥復(fù)方治療體現(xiàn)了病證結(jié)合辨證思想，在核心病機(jī)基礎(chǔ)上，針對(duì)肝硬化病因、分期、并發(fā)癥、特有臨床指標(biāo)辨證施治，在改善臨床癥狀、阻止及逆轉(zhuǎn)肝纖維化、預(yù)防及治療并發(fā)癥方面有顯著優(yōu)勢(shì).中西醫(yī)結(jié)合，分期辨治，個(gè)體化治療，將是肝硬化治療的主要方向.

2.1 經(jīng)典方 一貫煎聯(lián)合抗病毒治療48 wk可有效改善代償期乙肝肝硬化患者臨床癥狀，降低纖維化程度，總有效率達(dá)88.24%，顯著高于抗病毒組的67.65%[22];有關(guān)大黃蟄蟲丸治療代償期肝硬化瘀血阻絡(luò)證的真實(shí)世界回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[23]，該方能明顯縮小脾臟，且厚度在50-69 mm、長(zhǎng)度在100 mm以下患者脾臟縮小最明顯;李瑤等[24]利用Meta分析證實(shí)鱉甲煎丸聯(lián)合抗病毒治療代償期肝硬化能顯著改善肝功，降低肝纖維化標(biāo)志物，機(jī)制研究表明其可通過下調(diào)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-β)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)等炎性因子水平，影響基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制物的表達(dá)，調(diào)控Wnt(wingless)/β-catenin、核因子kB(nuclear factor-kgene binding，NF-KB)等信號(hào)通路抑制肝硬化進(jìn)展[24-26].

源于葉天士“肝絡(luò)”理論的活血通絡(luò)消脹方，具有活血通絡(luò)、益氣健脾、清熱解毒之效，能有效改善肝硬化失代償期患者臨床癥狀、肝功、Child-Pugh分級(jí)等[27];田莉婷等[28]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯，隨訪治療肝硬化失代償期患者5年發(fā)現(xiàn)，治療組胸腹水、自發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，治療組5年生存率達(dá)78.26%明顯高于對(duì)照組63.46%.隔下逐瘀湯用于肝硬化并發(fā)消化道出血，可幫助止血和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，在縮小門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑和改善血流量方面明顯優(yōu)于單用垂體后葉素和奧曲肽[29];茵陳蒿湯通利二便，可減少腸道菌群移位和內(nèi)毒素吸收，用于肝硬化合并感染對(duì)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、改善炎癥、保護(hù)肝功明顯優(yōu)于單用抗生素[30];五苓散、胃苓湯等治療肝硬化腹水，可顯著縮短腹水消退時(shí)間[31，32].

古代醫(yī)家經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)而來的方藥蘊(yùn)含了較高學(xué)術(shù)內(nèi)涵，值得研究和推廣.經(jīng)典方是前人臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，具有重大原創(chuàng)性、奠基性、典范性和權(quán)威性.扎根中醫(yī)理論，運(yùn)用經(jīng)典方治療肝硬化取得良好療效，證實(shí)了中醫(yī)經(jīng)典在新時(shí)代的重要價(jià)值和意義，所以吾輩仍需傳承精華、守正創(chuàng)新，把這一祖先留給我們的“偉大寶庫(kù)”繼承好、發(fā)展好、利用好.

2.2 近現(xiàn)代名家名方 趙紹琴創(chuàng)制的軟肝縮脾湯(柴胡、黃芩、蟬衣、僵蠶、姜黃、紅花、鱉甲、生牡蠣、生大黃、焦三仙)由升降散加味而成，與恩替卡韋聯(lián)合治療早期乙肝肝硬化48 wk，肝硬度值可由29.3降至15.92，顯著優(yōu)于單用恩替卡韋[33，34];全國(guó)名老中醫(yī)林沛湘經(jīng)驗(yàn)方壯肝逐瘀煎(生黃芪、黃精、枸杞子、鱉甲、黑棗、薏苡仁、牡蠣、虎杖、澤蘭、橘紅、雞內(nèi)金)臨床應(yīng)用已有30余年，能顯著改善肝硬化患者臨床癥狀，具有良好的保肝、抗肝纖維化、肝硬化功能，具體作用機(jī)制可能與降低內(nèi)皮素-1、一氧化氮、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶含量，調(diào)控血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子表達(dá)有關(guān)[35];此外，國(guó)醫(yī)大師周信有針對(duì)病毒性肝硬化肝郁脾虛及肝郁血瘀型、脾腎陽(yáng)虛及虛瘀癥積型分別創(chuàng)立消積1號(hào)方(虎杖、茵陳、板藍(lán)根、黨參、炒白術(shù)、黃芪、赤芍、丹參、莪術(shù)、延胡索、醋鱉甲、枳實(shí)、炙甘草)和消積2號(hào)方(黨參、炒白術(shù)、黃芪、淫羊藿、仙茅、仙鶴草、醋鱉、赤芍、丹參、三棱、莪術(shù)、鹿角膠、大腹皮、豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、益母草、北柴胡、水蛭粉)，可靈活調(diào)整攻補(bǔ)量效[36].

國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤創(chuàng)制的軟肝煎(太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、菟絲子、楮實(shí)子、土鱉蟲、鱉甲、丹參、萆薢)集健脾、養(yǎng)肝、補(bǔ)腎、消癥、活血于一體，臨床可用于治療肝硬化腹水、痞滿[11];關(guān)幼波經(jīng)驗(yàn)方益氣和血方(黃芪、當(dāng)歸、鱉甲、澤蘭、雞內(nèi)金)，全方益氣健脾、養(yǎng)血和血、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，用于肝硬化失代償期氣虛血瘀證患者，持續(xù)用藥3 mo以上能顯著改善臨床癥狀，縮小門靜脈內(nèi)徑，6 mo以上能明顯降低肝臟彈性值和脾臟厚度[37];劉鐵軍創(chuàng)制的毒消清肝丸(太子參、黃芪、大黃、萊菔子、香菇、當(dāng)歸、板藍(lán)根)可調(diào)控Toll樣受體4(toll-like receptor 4，TLR4)/髓樣分化因子88(myeloid differentiation factor 88，myD88)/NF-κB信號(hào)通路，降低TNFα、IL-1β、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等細(xì)胞因子水平，用于治療肝硬化內(nèi)毒素血癥可起到抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞作用[38];《張氏醫(yī)通》曰:“單單腹脹久窒，而清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實(shí)因脾胃之衰微所致”，陳國(guó)忠創(chuàng)制的健脾散精湯(黃芪、黨參、山藥、生麥芽、茵陳蒿、川芎、炙甘草等)通過調(diào)補(bǔ)脾氣，使精微布散，驅(qū)逐腹中精濁結(jié)聚，治療肝硬化腹水脾虛水停證，可有效降低腹水深度[39].

近現(xiàn)代名家結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化認(rèn)識(shí)，創(chuàng)制有效驗(yàn)方，一定程度上代表了這一時(shí)代的肝硬化中醫(yī)治療水平.融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代名家名方體現(xiàn)了病證結(jié)合辨證思想，在核心病機(jī)基礎(chǔ)上，針對(duì)肝硬化病因、分期、并發(fā)癥、特有臨床指標(biāo)辨證施治，組方更加精準(zhǔn)化.

2.3 自擬方 自擬方主要集中于肝硬化腹水治療，包括自擬內(nèi)服及外敷方，相關(guān)研究主要為臨床觀察，如甘大楠等[40]自擬益氣活血方(黃芪、白術(shù)、柴胡、赤芍、郁金、丹參、當(dāng)歸、生蒲黃、澤瀉等)聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療肝硬化腹水氣虛血瘀證，可有效促進(jìn)利尿和降低腹水量.蔣兆榮等[41]自擬益氣散結(jié)消臌湯，由四君子加大腹皮、澤瀉、豬苓、白茅根、車前子、丹參、莪術(shù)、鱉甲、當(dāng)歸、五味子、柴胡、桂枝組成，全方集益氣扶正、健脾燥濕、疏肝理氣、活血祛瘀、化濕利水、軟堅(jiān)散結(jié)功效，對(duì)改善肝功、降低門脈壓力、糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂有顯著療效.

本人辨證治療肝硬化患者85人，總療效達(dá)75.29%，中藥治療前后患者癥狀、體征有明顯改善[42].基于肝脾兩臟之間密切的生理病理關(guān)系，在臨床治療中發(fā)現(xiàn)脾虛絡(luò)阻亦是肝硬化常見病機(jī)，脾氣健運(yùn)對(duì)肝及其血絡(luò)的影響甚重.因此在治療用方上多重視調(diào)脾，并歸納調(diào)脾八法:益血養(yǎng)脾、益胃通脾、補(bǔ)益健脾、升清扶脾、滋陰懦脾、舒絡(luò)緩脾、行氣理脾.針對(duì)肝硬化常以健脾通絡(luò)、扶正祛邪為治法，重視固護(hù)中氣，自擬芪甲柔肝方，在三甲散基礎(chǔ)上加黃芪、當(dāng)歸、神曲、丹參、紅花等藥，加強(qiáng)益氣健脾、破血逐瘀，全方集滋陰合營(yíng)、破結(jié)扶正、通絡(luò)透邪于一體，既剛且柔，祛邪扶正兼顧.

肝硬化中藥復(fù)方治療研究頗多，對(duì)肝硬化有確切療效，特別是針對(duì)早中期肝硬化和某些并發(fā)癥有顯著治療優(yōu)勢(shì);中藥復(fù)方種類繁多，各家治法各具特色，遣方用藥亦有不同，但組方原則主要集中于活血化瘀、軟堅(jiān)通絡(luò)、清熱解毒除濕、益氣健脾利水、補(bǔ)益肝腎;目前，扶正化瘀膠囊(片)、復(fù)方鱉甲軟肝片、大黃?蟲丸、鱉甲煎丸、強(qiáng)肝膠囊、安絡(luò)化纖丸等復(fù)方制劑已在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用，但由于中藥復(fù)方成分及功效復(fù)雜性，限制了中藥復(fù)方的世界性推廣，因此，有必要推進(jìn)中藥復(fù)方有效成分、代謝及作用機(jī)制研究.

3 肝硬化單味中藥及中藥單體治療

單味中藥及單體研究為肝硬化中醫(yī)藥治療提供了另一條治療途徑，主要體現(xiàn)在多靶點(diǎn)抗肝纖維化作用.由于基礎(chǔ)研究系統(tǒng)性不足，仍需廣大科研工作者的進(jìn)一步努力.

3.1 單味中藥 肝硬化單味中藥治療使用頻率最高的包括柴胡、白術(shù)、丹參、鱉甲、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、赤芍等[43].其中鱉甲、丹參、赤芍三藥臨床療效較好，藥理學(xué)研究表明，鱉甲可通過阻斷轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白Smad通路抑制肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cells，HSC)活化[44];體外實(shí)驗(yàn)表明，丹參可拮抗去唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂誘導(dǎo)的自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK細(xì)胞)耗竭并增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，間接抑制HSC活化[45];赤芍通過清除自由基，降低TGF-β1水平，阻斷TGF-β/Smad信號(hào)傳導(dǎo)，阻止肝纖維化進(jìn)展[46];此外，肝病常用藥物柴胡可增強(qiáng)谷胱甘肽抗氧化活性，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，發(fā)揮抗炎、抗纖維化療效，這與改變干擾素-γ和IL-10調(diào)節(jié)作用有關(guān)[47].其它中藥如黃芪、川芎、當(dāng)歸、茯苓、莪術(shù)等還可通過改善肝臟血流、消腹水、降門脈壓、提高機(jī)體免疫力等途徑調(diào)節(jié)肝硬化.

3.2 中藥單體 粉防己堿作為防己的主要成分能顯著抑制肝臟細(xì)胞外間質(zhì)合成，消弱肝臟成纖維細(xì)胞增生及膠原合成，這與干擾TGF-β1/Smad信號(hào)通路抑制HSC活化相關(guān)[48]，黃會(huì)芳等[49]研究證實(shí)，粉防己堿能降低肝硬化大鼠門脈壓力，改善門脈高壓導(dǎo)致的胃粘膜微循環(huán)障礙，為門脈高壓性胃病的治療開辟新思路;丹參中多種有效成分對(duì)肝硬化均有療效，如劉昳等[50]設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA治療肝硬化療效明顯優(yōu)于丹參注射液，丹酚酸B對(duì)HSC的抑制功能，既表現(xiàn)出抗肝纖維化作用，又能降低內(nèi)皮素-1水平，緩解門脈高壓[51]，肝性腦病作為肝硬化主要并發(fā)癥，其死亡率極高，而脂溶性的隱丹參酮易通過血腦屏障，能與腦、肝、血中游離氨結(jié)合形成無(wú)毒代謝物，對(duì)肝性腦病的預(yù)防治療有重要作用[52].中藥提取物水蘇糖屬功能性低聚糖類，為益生菌食物，可促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，研究證實(shí)水蘇糖能有效降低肝硬化大鼠對(duì)腸源性內(nèi)毒素的吸收，調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，減輕內(nèi)毒素對(duì)肝臟的損傷，一定程度上避免了肝臟“二次打擊”[53].由于肝源短缺、高移植排斥和高額醫(yī)療費(fèi)，使肝硬化失代償期治療面臨巨大挑戰(zhàn)，目前干細(xì)胞移植研究發(fā)現(xiàn)黃芪皂苷、珠子參皂苷、蟲草多糖聯(lián)、紅景苷天、姜黃素等多種中藥單體能誘導(dǎo)干細(xì)胞向肝細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，提高肝細(xì)胞增殖遷移能力，對(duì)干細(xì)胞治療肝硬化有協(xié)同、增效作用，給肝硬化治療帶來了新希望[54].

單味中藥及中藥單體治療研究主要集中于抗肝纖維化、治療肝硬化并發(fā)癥、促進(jìn)肝細(xì)胞再生三個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)明確了藥物的作用機(jī)制和靶點(diǎn)，取得了一些較大進(jìn)展，但從臨床治療應(yīng)用來評(píng)估，尚未表現(xiàn)出實(shí)質(zhì)性臨床應(yīng)用價(jià)值.由于肝硬化的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，故需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)中藥有效成分的篩選、提取和分離，結(jié)合現(xiàn)代生命科學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)，從臨床、整體、細(xì)胞、分子、基因等多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)闡釋其作用機(jī)制，同時(shí)融合中醫(yī)辨證論治，推進(jìn)多種有效成分協(xié)同療效研究，以期獲得可應(yīng)用的中藥有效制劑.

4 肝硬化中醫(yī)外治

中醫(yī)外治法作為中醫(yī)特色療法，在肝硬化治療中除具有操作簡(jiǎn)單、副作用小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，可避免因口服藥物帶來的肝臟負(fù)擔(dān)，是肝硬化較為主要的輔助治療手段，主要包括中藥臍敷、中藥穴位貼敷、針灸、中藥灌腸、穴位注射等.

中藥臍敷主要用于肝硬化腹水治療，組方多以攻下逐水之品為主，結(jié)合辨證用藥.蔡春江[55]通過觀察濁霾散敷臍聯(lián)合艾灸法治療乙型肝炎肝硬化腹水療效，發(fā)現(xiàn)其不僅可以加速消退腹水，還能明顯改善患者臨床癥狀，有效提高生活質(zhì)量.相關(guān)研究亦證實(shí)辨證應(yīng)用中藥敷臍治療肝硬化腹水可明顯較少腹水，改善患者臨床癥狀、體征、血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[56].此外，肝硬化中藥外敷治療還包括穴位貼敷、肝區(qū)藥敷等對(duì)緩解門脈高壓、減輕腹水均有療效[57，58].

針灸療法具有扶正祛邪、運(yùn)行氣血、通絡(luò)活血之效，用于肝硬化輔助治療亦可幫助消除腹水，并提高機(jī)體免疫力[59-61].

以通腑開竅為法的中藥灌腸治療對(duì)防治肝性腦病已得到廣泛認(rèn)可，可有效減少腸道氨的生成和吸收，提高患者蘇醒率[62-64].

肝硬化中醫(yī)外治法表現(xiàn)出不可替代的輔助治療優(yōu)勢(shì)，其療效顯著，具有廣闊的應(yīng)用前景，其應(yīng)用亦需在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，進(jìn)行辨證用藥或選穴.由于缺乏系統(tǒng)規(guī)范的研究方案，尚未形成指導(dǎo)性的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，有必要加強(qiáng)肝硬化中醫(yī)外治法應(yīng)用研究，重點(diǎn)開展大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、雙盲臨床實(shí)驗(yàn)，規(guī)范療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，獲取高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，探索有效的中醫(yī)外治法，明確療效機(jī)制、代謝途徑和安全性，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)創(chuàng)制新型外用劑或外用設(shè)備，從而提高臨床應(yīng)用度.

5 問題及展望

中醫(yī)藥治療肝硬化具有較為成熟的理論、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和一定的科研基礎(chǔ)，發(fā)展前景良好.但仍存在諸多不足，表現(xiàn)突出的有四點(diǎn):(1)證候研究單一，客觀化不足.肝硬化證候研究主要集中于乙肝肝硬化，而酒精性、自身免疫性、膽汁淤積性肝硬化中醫(yī)證候研究較少.肝硬化證候研究證候篩選離散，證候確定控制不嚴(yán)，存在證候客觀化驗(yàn)證數(shù)據(jù)不足，導(dǎo)致證候客觀化研究推進(jìn)緩慢;(2)缺乏療效確切，機(jī)制清晰，可以上市的中成藥.中藥復(fù)方臨床研究相對(duì)較多，但方法不夠規(guī)范、統(tǒng)一，多強(qiáng)調(diào)療效評(píng)估而忽視了中藥的安全性評(píng)價(jià)，很大程度上限制了中藥復(fù)方的推廣;(3)單味中藥及中藥單體的研究還不能體現(xiàn)中醫(yī)整體辨證論治思想和療效優(yōu)勢(shì);(4)肝硬化中醫(yī)外治法研究尚處于臨床觀察階段，經(jīng)驗(yàn)性較重，文獻(xiàn)質(zhì)量有限.因此，有必要進(jìn)一步加大肝硬化中醫(yī)藥證候客觀化研究，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，結(jié)合中醫(yī)藥特色，建立可重復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床療效與安全性評(píng)價(jià)體系，深入研究有效方藥作用機(jī)制、有效成分、代謝途徑等，為組分復(fù)方中藥的開發(fā)提供依據(jù)，充分挖掘中醫(yī)藥抗肝硬化優(yōu)勢(shì)及巨大潛力，提高中醫(yī)藥治療肝硬化的國(guó)際影響力.