盧曹念，吳健，佘強(qiáng)，鄧彬，丁巖冰， 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇省揚(yáng)州市 225000

0 引言

據(jù)中國國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國胃癌的發(fā)病率為30.00/10萬人，死亡率為21.48/10萬人，其發(fā)病率及死亡率在所有惡性腫瘤中分別排名第2位及第3位[1].胃鏡和病理檢查是胃癌和胃癌前病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其侵入性，部分患者無法耐受，其在人群篩查中的應(yīng)用有限制.因此，需要尋找簡便、經(jīng)濟(jì)、可操作的胃癌前病變及胃癌的篩查方法.胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ (PGⅡ)、胃泌素17 (G-17)三者組成了直接反映胃黏膜不同部位分泌功能的特異性標(biāo)志群，被稱為胃黏膜“血清學(xué)活檢”，在早期胃癌及胃癌前疾病篩查中的作用受到關(guān)注，并進(jìn)行胃癌人群篩查[2].Correa提出腸型胃癌模式，認(rèn)為其發(fā)生經(jīng)歷幽門螺桿菌感染相關(guān)性慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→癌變等階段[3].胃黏膜出現(xiàn)萎縮、腸化等癌前病變，可導(dǎo)致血清中血清胃蛋白酶原(PG)、G-17水平相應(yīng)的變化.本研究通過檢測血清PG、G-17水平，以胃鏡活檢及組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，了解PG和G-17在胃癌前病變各個(gè)階段的變化，并探討血清PG和G-17在初篩胃癌前病變的應(yīng)用價(jià)值.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2019-01/2019-12在揚(yáng)州市楊壽鎮(zhèn)和射陽湖鎮(zhèn)以及平山社區(qū)進(jìn)行上消化道腫瘤內(nèi)鏡篩查人群.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)揚(yáng)州市楊壽鎮(zhèn)和射陽湖鎮(zhèn)、平山社區(qū)的年齡＞35歲常住居民;(2)具有血清胃蛋白酶原、G-17檢測、胃鏡及相關(guān)病理檢查結(jié)果.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)胃鏡證實(shí)有消化道腫瘤、消化性潰瘍及食管、十二指腸病變等;(2)曾有過上消化道手術(shù)史;(3)近1 mo使用過抗生素、質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑;(4)近2 wk服用阿司匹林、華法林等抗凝藥;(5)合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝臟、腎功能不全等疾病.同時(shí)選擇胃鏡及病理結(jié)果為正常或淺表性胃炎的受檢者為對照組.所有受檢者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過.

1.2 方法

1.2.1 血清PG、G-17檢測:抽取受檢者空腹血5 mL置于分離膠/促凝劑管內(nèi)，血標(biāo)本按3500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min分離出血清，于-20 ℃環(huán)境下保存?zhèn)溆?采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清PGI、PGII和G17濃度并計(jì)算PGI/PGII比值(PGR)，嚴(yán)格按照說明書操作.試劑源自必歐瀚生物技術(shù)(合肥)有限公司.

1.2.2 胃鏡檢查:所有胃鏡檢查均由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成，所有胃鏡檢查者均分別在胃竇、胃體各取2塊送病理檢查，如有明顯病變處再取活檢并分開裝瓶標(biāo)注.

1.2.3 病理診斷:所有病理均經(jīng)2名以上病理醫(yī)生結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行診斷.病理分級(jí)采用我國慢性胃炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和新悉尼系統(tǒng)直觀模擬評分法，活動(dòng)性、慢性炎性反應(yīng)、萎縮和腸化生分成無、輕、中和重度4個(gè)級(jí)別(0、+、++、+++)，病理檢查報(bào)告注明每塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化.觀察黏膜炎性反應(yīng)、萎縮、腸化、異型增生等組織學(xué)變化，同一個(gè)體多個(gè)病變以組織學(xué)最高級(jí)別的病灶為準(zhǔn).對照組為病理提示正?；蝠つぱ仔苑磻?yīng)，未檢出黏膜萎縮、腸化生和異型增生，胃癌前病變組為病理檢出黏膜萎縮、腸化生、異型增生中任一組織變化.胃癌前病變組根據(jù)病理有無腸化生和異型增生分為萎縮性胃炎組(不伴腸化生和異型增生)、腸化生組(組織病理見腸化生，但未見異型增生)、異型增生組.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，變量分布采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，PG、G-17呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)(第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn).采用ROC曲線分析敏感指標(biāo)診斷胃癌前病變的診斷效能及最佳臨界值.P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入980例受檢者，男性326例，女性654例，年齡37-72歲，平均(57.05±8.71)歲，其中對照組488例，胃癌前病變組492例，兩組間性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.病例組中根據(jù)有無腸化和異型增生分為萎縮性胃炎組314例，腸化組141例，異型增生組37例.

2.2 胃癌前病變組與對照組的PG、G-17水平比較 胃癌前病變組PGⅠ和PGR水平明顯低于對照組，G-17、PGⅡ明顯高于對照組，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1.與萎縮性胃炎組比較，腸化生組和異型增生組PGⅠ、PGR明顯降低(P＜0.05)，而異型增生組G-17明顯升高(P＜0.01)，PGⅡ在腸化生組、異型增生組均降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與腸化生組比較，異型增生組G-17明顯升高，PGⅠ、PGR明顯降低(P＜0.01)，兩組間PGⅡ水平無明顯差異，見表2.

表1 胃癌前病變組與對照組的胃蛋白酶原、胃泌素-17水平比較[M(P25,P75)]

表2 胃癌前病變各組胃蛋白酶原、胃泌素-17水平比較[M(P25,P75)]

表3 血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、PGR、胃泌素-17單獨(dú)及聯(lián)合檢測在胃癌前病變中的診斷價(jià)值

2.3 血清PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17單獨(dú)與聯(lián)合檢測在胃癌前病變中的診斷價(jià)值 PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17的ROC曲線下面積分別為0.637、0.700、0.820和0.635.根據(jù)ROC曲線分析，PGR為診斷胃癌前病變的敏感指標(biāo)，最佳臨界值為8.46(敏感度78.3%，特異度75.4%)，聯(lián)合檢測指標(biāo)分別繪制ROC曲線結(jié)果顯示，AUC分別為0.826、0.832、0.842，均高于單一檢測指標(biāo)，聯(lián)合檢測對胃癌前病變診斷有較大意義.見表3、圖1、圖2.

3 討論

PG是胃黏膜特異性功能酶，可分為PGⅠ和PGⅡ兩種不同生化和免疫活性的亞群.PGⅠ主要由胃底的主細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞分泌;PGⅡ除了由上述兩種細(xì)胞分泌外，還可由賁門腺、胃竇的幽門腺和十二指腸上段的Brunner腺細(xì)胞分泌.血清PG水平反映胃黏膜的形態(tài)和分泌功能的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)胃黏膜出現(xiàn)萎縮時(shí)，PGⅠ和PGⅡ水平下降，PGⅠ水平下降更明顯，因而PGⅠ/PGⅡ比值隨之降低.PG測定有助于判斷萎縮的范圍[4].本研究中，胃癌前病變組PGⅠ和PGR水平則明顯低于對照組(P＜0.01).且隨著病變的進(jìn)展，PGⅠ、PGR水平逐漸降低，這與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道的結(jié)果相似[5]，提示PG指標(biāo)一定程度反映胃癌前病變的程度.當(dāng)胃黏膜萎縮時(shí)，主細(xì)胞數(shù)量減少，血清PGⅠ水平逐漸下降，而PGⅡ分布廣泛，其水平保持相對穩(wěn)定，從而導(dǎo)致PGR下降.隨著萎縮加重，出現(xiàn)腸化生、異型增生，致癌因子使胚細(xì)胞中PG基因突變，喪失分泌PG的能力，血清PG水平持續(xù)降低.因此，檢測血清PG有助于評估胃黏膜的功能和狀態(tài)，對胃癌前病變的診斷具有一定意義.

G-17是主要由胃竇G細(xì)胞合成釋放的.血清G-17檢測可反映胃竇的黏膜功能狀態(tài)，當(dāng)黏膜萎縮以胃竇部位為主時(shí)G-17水平降低;胃體為主的萎縮時(shí)，G-17水平升高;當(dāng)萎縮累及全胃時(shí)，其G-17水平略高于胃竇萎縮，但低于胃體萎縮[5].陳莫耶等[6]研究發(fā)現(xiàn)胃癌發(fā)生、發(fā)展過程中血清G-17逐漸升高，本研究中胃癌前病變組G-17水平高于對照組，且G-17在異型增生組升高明顯，胃泌素除了促進(jìn)胃酸釋放，它還可通過G蛋白偶聯(lián)受體縮膽囊素CCK或者胃泌素受體CCK-BR介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞生長、促進(jìn)細(xì)胞增殖、抑制細(xì)胞凋亡的作用[7].隨著病變進(jìn)展，血清胃泌素水平呈升高趨勢.血清G-17在胃癌前病變中起重要作用，因此G-17可用于胃癌前病變的篩查，以便為胃癌早期診斷提供幫助.

為了進(jìn)一步評估血清PG及G-17對胃癌前病變的診斷效能，繪制ROC曲線分析，結(jié)果顯示PGR為診斷胃癌前病變的敏感指標(biāo)，最佳臨界值為8.46 (敏感度78.3%，特異度75.4%)，國內(nèi)有研究[8]報(bào)道PGR診斷胃癌前病變的最佳臨界值為8.75 (敏感度70.0%，特異度58.0%)，提示低水平PGR能較好的預(yù)測胃癌前病變.而國內(nèi)較多使用PGⅠ≤70 ug/L且PGI/PGⅡ≤3.0作為診斷萎縮性胃炎的臨界值，高發(fā)區(qū)胃癌篩查采用PGⅠ≤70 ug/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0[9].這可能與不同地區(qū)、性別、年齡等有有關(guān)，所以在不同地區(qū)應(yīng)建立符合本地區(qū)情況最佳cut-off值.另外，多項(xiàng)研究顯示[10，11]G-17聯(lián)合PG診斷胃癌和胃癌前病變優(yōu)于單項(xiàng)檢測，可提高診斷的準(zhǔn)確性.本研究通過聯(lián)合檢測指標(biāo)繪制ROC曲線分析，PGⅠ、PGⅡ、PGR聯(lián)合G-17檢測診斷胃癌前病變的AUC最大，對診斷胃癌前病變要優(yōu)于單獨(dú)檢測，提示聯(lián)合檢測對胃癌前病變有較高的診斷價(jià)值.因此，早期胃癌前病變患者檢測血清G-17、胃蛋白酶原水平能一定程度地初篩，對于聯(lián)合檢測結(jié)果為陽性時(shí)，再進(jìn)一步行胃鏡及病理學(xué)檢查，以便早期診斷和治療.

4 結(jié)論

綜上所述，血清G-17、PGⅠ及PGR對胃癌前病變診斷有一定價(jià)值，可以作為胃癌前病變篩查的參考指標(biāo)，聯(lián)合檢測能提高早期篩查胃癌前病變的準(zhǔn)確性.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

我國胃癌的發(fā)病率和病死率均較高，胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ (PGⅡ)、胃泌素17 (G-17)組成的胃黏膜“血清學(xué)活檢”可應(yīng)用于胃癌前病變和胃癌的篩查.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究通過檢測血清PG、G-17水平，以胃鏡活檢及組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，了解PG和G-17在胃癌前病變各個(gè)階段的變化，并探討血清PG和G-17在初篩胃癌前病變的應(yīng)用價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

隨著胃癌前病變的進(jìn)展，血清中血清PG、G-17水平出現(xiàn)相應(yīng)的變化，可用于胃癌前病變的篩查，聯(lián)合檢測可提高診斷價(jià)值，從而早期診斷和治療.

實(shí)驗(yàn)方法

采用酶聯(lián)免疫吸附法測定受檢者血清G-17、PG水平，比較胃癌前病變組與對照組各指標(biāo)水平變化，建立ROC曲線比較各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷胃癌前病變的價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

胃癌前病變患者血清G-17、PGⅠ、PGR水平異常，聯(lián)合檢測對胃癌前病變具有較大診斷效能.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

血清G-17、PGⅠ及PGR對胃癌前病變診斷有一定價(jià)值，低水平PGR能較好的預(yù)測胃癌前病變，聯(lián)合檢測能提高早期篩查胃癌前病變的準(zhǔn)確性.

展望前景

進(jìn)一步的篩選更多有效的生物標(biāo)志物來提高對疾病的診斷效能，以及增加樣本量確定診斷胃癌前病變的最佳臨界值.