常秀明

天津市寶坻區(qū)婦女兒童保健和計(jì)劃生育服務(wù)中心 （天津 301800）

正常妊娠指受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，而當(dāng)受精卵著床于子宮體腔以外時(shí)，則稱為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、間質(zhì)部妊娠、宮頸妊娠等分型，其中絕大部分患者為輸卵管妊娠，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦的生命安全。近年來，異位妊娠的發(fā)病率居高不下且呈逐漸增長態(tài)勢，如何準(zhǔn)確診斷異位妊娠是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前，經(jīng)陰道超聲在異位妊娠的臨床診斷中應(yīng)用廣泛，因其具有診斷準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度高的優(yōu)勢而備受醫(yī)師與患者青睞［1］?，F(xiàn)綜述經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的研究進(jìn)展，以期為臨床提供借鑒。

1 異位妊娠診斷方式

臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹腔鏡檢查、超聲檢查均是異位妊娠的診斷方法。但異位妊娠患者在輸卵管破裂之前缺乏典型的臨床癥狀及體征，若僅依靠臨床癥狀及體征診斷異位妊娠，較易出現(xiàn)漏診及誤診。有研究表明，異位妊娠與正常妊娠患者血清孕酮、β－絨毛膜促性腺激素水平有很大程度交叉，單次測定孕酮、β－絨毛膜促性腺激素也不足以準(zhǔn)確診斷異位妊娠，需進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測［2］。腹腔鏡檢查是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，但把握合適的時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵，且診斷方案具有一定的創(chuàng)傷性，容易引起并發(fā)癥，臨床應(yīng)用具有局限性。超聲檢查主要有經(jīng)腹部超聲以及經(jīng)陰道超聲兩種方式。相關(guān)研究表明，經(jīng)腹部超聲能夠廣泛探查輸卵管、間質(zhì)部、卵巢、腹腔及宮頸情況，并且能夠靈活變換探頭角度，得到完整的影像學(xué)圖像，可輔助診斷異位妊娠［3－5］。而經(jīng)腹部超聲的探頭分辨力低，會(huì)降低影像學(xué)圖像質(zhì)量；且腹壁厚度、腸內(nèi)氣體、膀胱充盈程度、皮下組織及肌肉回聲干擾等也會(huì)導(dǎo)致漏診及誤診情況的出現(xiàn)，在診斷異位妊娠中存在一定不足。經(jīng)陰道超聲探頭分辨力較高，可獲得更為清晰的影像學(xué)圖像，且不受腹壁厚度、腸內(nèi)氣體、膀胱充盈程度、皮下組織及肌肉回聲干擾，可有效降低漏診及誤診發(fā)生率。

2 二維經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的價(jià)值

準(zhǔn)確檢出附件區(qū)域包塊、胚芽、原始心血管搏動(dòng)、盆腔積液、卵黃囊、子宮內(nèi)假孕囊等情況是影像學(xué)技術(shù)診斷異位妊娠的關(guān)鍵。二維經(jīng)陰道超聲是一種腔內(nèi)超聲掃查技術(shù)，可將探頭深入患者陰道內(nèi)實(shí)施多方位掃查，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，二維經(jīng)陰道超聲對胚芽、盆腔積液、原始心動(dòng)血管搏動(dòng)、附件包塊等的檢出率均較經(jīng)腹部超聲高，診斷價(jià)值更好［6－8］。分析其原因?yàn)椋S經(jīng)陰道超聲的探頭能近距離接觸子宮，且相較于二維經(jīng)腹部超聲，二維經(jīng)陰道超聲的探頭一般設(shè)置較高頻率，分辨力較高，超聲影像學(xué)圖像的顯示效果更好，可以觀察到更多的典型異位妊娠影像學(xué)征象，從而提高了異位妊娠的診斷準(zhǔn)確度。但也因?yàn)槎S經(jīng)陰道超聲設(shè)置較高的探頭頻率，穿透能力較強(qiáng)，聚焦區(qū)距離縮小，遠(yuǎn)場顯示效果欠佳，無法清晰顯示遠(yuǎn)區(qū)組織特點(diǎn)，部分患者需經(jīng)連續(xù)性多方位掃描方能確診，在鑒別診斷異位妊娠分型方面仍存在一定的局限性。

3 三維經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的價(jià)值

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在二維超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來的三維超聲技術(shù)可通過表面成像、透明成像、多平面成像等技術(shù)來清晰呈現(xiàn)病變情況。在二維經(jīng)陰道超聲的基礎(chǔ)上，三維經(jīng)陰道超聲可獲取子宮冠狀切面圖像，能更為直觀地呈現(xiàn)可疑部位和四周組織的空間位置關(guān)系，從而幫助醫(yī)師準(zhǔn)確判斷患者病情。劉曉敏等［9］的研究結(jié)果顯示，三維經(jīng)陰道超聲對周邊肌層類型、周邊肌層厚度、邊界和間質(zhì)線征等成像圖情況的檢出率高于二維經(jīng)陰道超聲，可準(zhǔn)確診斷孕囊型、混合型兩種輸卵管間質(zhì)部妊娠。謝忱忱等［10］的研究結(jié)果顯示，三維經(jīng)陰道超聲對子宮角部合并輸卵管妊娠、宮角妊娠、子宮肌壁間妊娠、殘角子宮妊娠等特殊部位異位妊娠的診斷準(zhǔn)確度高，誤診率低。由此可見，三維經(jīng)陰道超聲可準(zhǔn)確診斷特殊部位異位妊娠。分析其原因?yàn)?，三維經(jīng)陰道超聲是通過電子計(jì)算機(jī)技術(shù)將獲得的二維圖像信息重建形成三維圖像，能夠獲得清晰直觀、立體感強(qiáng)、空間關(guān)系分明的三維立體圖像；并且三維經(jīng)陰道超聲能多切面、多角度切割感興趣區(qū)域，進(jìn)而獲取感興趣區(qū)域的整體空間分布狀況，便于清晰、直觀地觀察異位妊娠情況，診斷的準(zhǔn)確度更高。但是，三維經(jīng)陰道超聲診斷超聲圖像不典型，對孕周短的早期異位妊娠的漏診及誤診較高，因此，需尋求更為科學(xué)高效的診斷方案。

斷層顯像技術(shù)能獲得容積數(shù)據(jù)，可在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)施全面檢查，所獲取的三維經(jīng)陰道超聲圖像更加清晰直觀。有研究表明，三維經(jīng)陰道超聲聯(lián)合斷層超聲顯像技術(shù)診斷早期異位妊娠的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度均較高［11－12］。分析其原因?yàn)?，斷層超聲顯像技術(shù)能調(diào)節(jié)層間距和斷層層數(shù)，能夠多層面分析病灶，清晰呈現(xiàn)感興趣區(qū)域內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征以及病灶的空間關(guān)系，可有效減少漏診及誤診，利于提升診斷準(zhǔn)確度。由此可見，斷層超聲顯像技術(shù)能有效彌補(bǔ)三維經(jīng)陰道超聲在早期異位妊娠診斷中的不足，為有效提升診斷價(jià)值，臨床可采用斷層顯像技術(shù)輔助三維經(jīng)陰道超聲檢查。

4 經(jīng)陰道超聲造影診斷異位妊娠的價(jià)值

近年來，超聲造影成像技術(shù)逐漸被應(yīng)用于異位妊娠的臨床診斷中，其在反映異位病灶微循環(huán)狀態(tài)、提供血流信息方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。在發(fā)生異位妊娠后，孕卵著床會(huì)形成特殊的滋養(yǎng)層血流，而利用超聲造影進(jìn)行增強(qiáng)掃描能有效反映病灶所處部位的血流微循環(huán)狀態(tài)，提供血流信息，以輔助診斷異位妊娠。田華瑞［13］的研究指出，超聲造影可反映組織血流灌注信號(hào)，有利于明確孕囊植入部位、范圍及程度，為臨床診斷異位妊娠提供參考依據(jù)。由此可見，經(jīng)陰道超聲造影可作為輔助診斷異位妊娠的有效方法。分析其原因?yàn)?，超聲造影能利用造影劑增?qiáng)回聲信號(hào)，可明顯提高超聲診斷分辨力、靈敏度和特異度。利用超聲造影能分辨二維、三維經(jīng)陰道超聲難以辨別的滋養(yǎng)層血流信號(hào)，可根據(jù)造影劑灌注情況來準(zhǔn)確評估孕囊植入情況，可根據(jù)診斷過程中的增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及開始減退時(shí)間等相應(yīng)參數(shù)來輔助異位妊娠診斷。低機(jī)械指數(shù)的超聲造影技術(shù)是未來經(jīng)陰道超聲造影發(fā)展的方向，未來臨床仍需納入更多的患者，深入研究新型的造影劑以及低機(jī)械指數(shù)在超聲造影技術(shù)診斷異位妊娠中的價(jià)值。

5 經(jīng)陰道能量超聲診斷異位妊娠的價(jià)值

隨著對異位妊娠診斷研究的不斷深入，經(jīng)陰道能量超聲的出現(xiàn)為異位妊娠的診斷提供了更多的選擇。相關(guān)研究結(jié)果表明，經(jīng)陰道能量超聲能于早期準(zhǔn)確診斷輸卵管異位妊娠，診斷價(jià)值較高［14－15］。分析其原因?yàn)?，?jīng)陰道能量超聲是將多普勒信號(hào)當(dāng)中的能量或強(qiáng)度信號(hào)予以提取、顯示的全新血流顯示方法，不僅具備傳統(tǒng)超聲的優(yōu)點(diǎn)，還具備測量血管化指數(shù)、測量內(nèi)膜容積以及三維成像等功能。并且，該技術(shù)不對超聲探查角度產(chǎn)生依賴，也不會(huì)發(fā)生信號(hào)混淆事件，且對包含滋養(yǎng)血管在內(nèi)的血管網(wǎng)中的低速血流更為敏感，利于提升診斷異位妊娠的準(zhǔn)確度。由此可見，經(jīng)陰道能量超聲包含二維經(jīng)陰道超聲、三維經(jīng)陰道超聲、經(jīng)陰道超聲造影的優(yōu)勢，診斷早期異位妊娠的準(zhǔn)確度更高。因此，在針對所處位置特殊的異位病灶或進(jìn)行異位病灶分型診斷時(shí)，可進(jìn)行經(jīng)陰道能量超聲檢查。

6 小結(jié)

陰道超聲具備價(jià)格實(shí)惠、操作簡單、重復(fù)性高、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，逐漸成為異位妊娠的首選診斷手段。陰道超聲包括二維經(jīng)陰道超聲、三維經(jīng)陰道超聲、經(jīng)陰道超聲造影以及經(jīng)陰道能量超聲，在異位妊娠的臨床診斷中均能取得一定的價(jià)值。但需注意的是，相較于單獨(dú)診斷而言，聯(lián)合診斷能有效提升診斷效能，診斷價(jià)值更好。此外，在臨床診斷的過程中，不可單純依賴超聲診斷的結(jié)果，應(yīng)同時(shí)依據(jù)患者的臨床癥狀及體征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來更好地提升異位妊娠的診斷準(zhǔn)確度。