周風(fēng)鑫

天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·天津市南開醫(yī)院 （天津 300100）

間接的暴力外傷、骨質(zhì)疏松均是造成腰椎骨折的主要原因，患者在發(fā)生腰椎骨折后需盡快實施手術(shù)治療［1］。椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是腰椎骨折患者常用的微創(chuàng)手術(shù)方案，其利用穿刺針經(jīng)皮穿刺至病變椎體內(nèi)，向病變椎體內(nèi)注入骨水泥或人工骨，可有效增強(qiáng)椎體生物力學(xué)強(qiáng)度與穩(wěn)定性，防止塌陷，在恢復(fù)患者的腰椎功能、緩解疼痛方面具有較好的效果?；诖耍狙芯恐饕獜腜VP技術(shù)介紹、PVP適應(yīng)證與禁忌證、PVP在腰椎骨折患者中的應(yīng)用及術(shù)后并發(fā)癥4方面進(jìn)行綜述，以期為同行提供借鑒。

1 PVP技術(shù)介紹

PVP技術(shù)于1897年首次被報道，并于1984年由Galibert與Deramond應(yīng)用于C2椎體海綿狀血管瘤患者的臨床治療中，隨訪3年取得了滿意的治療效果［2］。隨后，外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)PVP在骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者治療中具有重要的應(yīng)用價值，并在臨床逐漸開展。目前，PVP技術(shù)已趨于成熟，利用微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺技術(shù)在患者背部做一約2 mm的切口，再采用特殊的穿刺針在X線監(jiān)護(hù)下經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入椎體，建立工作通道，然后向骨折椎體內(nèi)注入填充材料，不僅能防止椎體進(jìn)一步塌陷，也能達(dá)到恢復(fù)椎體的高度，強(qiáng)化椎體的支撐度，減輕患者疼痛程度，矯正后凸畸形的效果［3］。

2 PVP的適應(yīng)證與禁忌證

（1）適應(yīng)證：疼痛性椎體轉(zhuǎn)移瘤不合并后壁皮質(zhì)缺損；經(jīng)保守治療無效的亞急性期（＜3個月）疼痛性椎體壓縮性骨折；Cobb角≥20°的亞急性疼痛性壓縮性骨折后凸畸形進(jìn)展明顯；慢性期（＞3個月）疼痛性壓縮性骨折且骨折未愈合。（2）禁忌證：椎體高度受壓＞75%；椎體后壁被骨折累及或椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)被骨折片壓迫；凝血功能異常；臨終期；伴隨較為嚴(yán)重的心、肺疾病。臨床應(yīng)嚴(yán)格篩選PVP的適應(yīng)證及禁忌證，保證手術(shù)的順利實施。

3 PVP在腰椎骨折患者中的應(yīng)用

3.1 改善腰椎功能

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的發(fā)病人數(shù)呈逐年增長趨勢，且患者的骨折程度均較為嚴(yán)重。相關(guān)研究表明，相較于保守治療，PVP能更好地提升患者的骨密度、骨鈣素水平，并改善患者的日常活動能力［4］。其原因為，PVP技術(shù)更加契合機(jī)體的生理機(jī)構(gòu)，通過注入骨水泥來恢復(fù)骨折椎體的高度，確保椎體四周血液循環(huán)暢通，利于增加成骨細(xì)胞生成量，進(jìn)而提升骨密度及骨鈣素水平，為腰椎功能的恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。此外，PVP術(shù)中無需進(jìn)行內(nèi)固定，在保證治療效果的同時又能最大限度的保留患椎上下2個運(yùn)動節(jié)段，術(shù)后可盡早進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，利于促進(jìn)患者腰椎功能的恢復(fù)［5］。除PVP外，經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）也是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者的有效方式。相關(guān)研究指出，在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折手術(shù)治療中，高黏度骨水泥PVP與PKP對于椎體高度的恢復(fù)效果及預(yù)防骨水泥滲漏方面的效果相當(dāng)［6］。但也有研究指出，將PVP用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎Ⅰ度壓縮骨折患者的臨床治療中可取得較PKP更好的骨水泥彌散效果，在改善患者功能障礙方面的效果更好，且能降低遠(yuǎn)期椎體高度丟失發(fā)生的風(fēng)險，促進(jìn)患者腰椎功能的恢復(fù)［7］。這是因為在骨質(zhì)疏松性胸腰椎Ⅰ度壓縮骨折PVP治療術(shù)中，注入的骨水泥主要沿骨折線方向彌散，多呈海綿狀分布，具有良好的生物力學(xué)特性，使椎體各部分生物力學(xué)均衡，強(qiáng)化效果較好，利于術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)［8］。而PKP術(shù)中球囊擴(kuò)張會明顯擠壓錐體四周的骨小梁，加之四周的結(jié)構(gòu)緊密，導(dǎo)致骨水泥向四周彌散時受到明顯阻礙，骨水泥主要呈團(tuán)塊狀分布狀態(tài)，彌散效果較差，強(qiáng)化效果欠佳，故術(shù)后腰椎功能恢復(fù)效果有限。

3.2 減輕疼痛程度

腰椎骨折患者腰背部疼痛癥狀較為明顯，如何緩解患者的疼痛感是臨床關(guān)注的重點。有研究表明，骨折線內(nèi)骨水泥彌散填充效果在緩解腰椎骨折疼痛中發(fā)揮著十分重要的作用［9］。相關(guān)研究指出，PVP術(shù)中骨水泥可彌散到斷裂的骨小梁處，進(jìn)而有效修復(fù)和固定病變錐體，減弱椎體刺激骨折處神經(jīng)末梢的程度；椎體內(nèi)注入骨水泥后會產(chǎn)生聚合反應(yīng)，由此產(chǎn)生的熱量可導(dǎo)致病變錐體周圍疼痛感受器神經(jīng)末梢壞死，進(jìn)而有效緩解疼痛感［10］。因此，PVP術(shù)式在減輕患者疼痛方面的效果較好。

3.3 單側(cè)與雙側(cè)PVP的選擇

單側(cè)及雙側(cè)PVP均是治療胸腰椎骨折患者的常用方式，兩種治療方法的安全性及有效性一直是臨床研究的熱點。相關(guān)研究指出，將單側(cè)與雙側(cè)椎弓根穿刺PVP用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者的臨床治療中均可獲得滿意的效果，但單側(cè)PVP穿刺手術(shù)時間更短，骨水泥注入量及X線透視次數(shù)更少［11－12］。但也有研究指出，將單側(cè)PVP治療方案用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者的臨床治療中，較雙側(cè)PVP治療方案而言，可取得更好的近期療效［13］。因此，在對腰椎骨折患者實施PVP治療時，需綜合考慮患者的全身狀況以及操作者的操作熟練度，選擇最適合患者的術(shù)式。針對病變錐體塌陷程度低且局限在椎體一側(cè)的患者，建議實施病變側(cè)單側(cè)PVP術(shù)式；針對一側(cè)塌陷嚴(yán)重或椎體被破壞、進(jìn)針困難的患者，建議實施對側(cè)PVP術(shù)式。值得注意的是，在實施單側(cè)PVP方案時進(jìn)針點應(yīng)盡量偏外，內(nèi)傾角盡量大，進(jìn)針過程中針尖達(dá)椎體前中1／3時應(yīng)盡量靠近棘突中線，此時可使骨水泥在椎體兩側(cè)及后方逐漸彌散，進(jìn)而獲取和雙側(cè)PVP同樣的灌注效果。

4 術(shù)后并發(fā)癥

PVP治療腰椎骨折患者的效果確切，但術(shù)后并發(fā)癥的防治仍是臨床亟待解決的問題。骨水泥滲漏是PVP術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要是由穿刺針突破椎弓根內(nèi)緣或椎體后緣、注射劑量過多或骨水泥過稀等所致［14］。病變錐體部位越高，骨水泥滲漏發(fā)生率越高。當(dāng)骨水泥滲漏至椎間隙中，雖不會引起急性癥狀，但會對相鄰椎體產(chǎn)生機(jī)械作用，增加椎體再骨折的發(fā)生概率；滲漏至硬膜外、椎間孔可引起脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀；滲漏至椎體或椎旁靜脈可引發(fā)心肌梗死、肺栓塞［15］。雖然C型臂X線透視可準(zhǔn)確引導(dǎo)PVP術(shù)中穿刺，有效減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，但在術(shù)后仍存在骨水泥滲漏的潛在風(fēng)險［16］。因此，研究替代性生物降解填充劑、避免骨水泥滲漏是今后的發(fā)展方向。

5 小結(jié)

PVP已成為治療腰椎骨折患者的首選手術(shù)方案，具有創(chuàng)傷性小、即刻固定等優(yōu)勢，可有效促進(jìn)患者腰椎功能的恢復(fù)，減輕疼痛程度。但關(guān)于選擇單側(cè)還是雙側(cè)PVP尚未形成統(tǒng)一定論。此外，雖然PVP可降低創(chuàng)傷，但術(shù)后骨水泥滲漏引起的相關(guān)并發(fā)癥仍不容忽視，臨床應(yīng)積極探索相應(yīng)的預(yù)防及改進(jìn)措施。