趙倩，彭慧芳，尚麗景，張文寧，馬瑜瑾

(河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝中心內(nèi)分泌代謝科 河南省遺傳罕見病醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心洛陽分中心，河南 洛陽 471003)

我國(guó)1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)呈明顯低齡化趨勢(shì)，具有血糖達(dá)標(biāo)率低、急慢性并發(fā)癥發(fā)生率高、壽命短等特點(diǎn)，隨病程延長(zhǎng)，患者住院次數(shù)增多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[1-2]。在胰島素發(fā)現(xiàn)和使用前，低碳水化合物膳食是治療糖尿病的唯一選擇[3]。即使目前有多種降糖藥物，膳食治療仍被視為基礎(chǔ)治療。越來越多更為精確的科學(xué)飲食概念陸續(xù)被引入糖尿病管理，主張根據(jù)個(gè)人飲食習(xí)慣結(jié)合專業(yè)指導(dǎo)選擇合適的膳食方案，幫助T1DM患者達(dá)到減少胰島素劑量、平穩(wěn)控糖和降低糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平的目的，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，保證患者正常生活和兒童青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育，使T1DM患者獲益[4]。但T1DM患者存在飲食行為不可預(yù)測(cè)、活動(dòng)水平和強(qiáng)度不一致等問題，可能使血糖水平難以維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，故T1DM的膳食管理仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)[5]。目前常見的膳食模式包括素食膳食、地中海膳食、低碳水化合物膳食、低血糖指數(shù)(glycemic-index，GI)和低血糖負(fù)荷(glycemic-load，GL)膳食。現(xiàn)就T1DM膳食治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 素食膳食模式

素食膳食被定義為個(gè)人攝入大量的植物性食物和少量的動(dòng)物性食物。不同類型的素食膳食建立在消除特定食物項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，包括純素食、乳素食、蛋素食、乳蛋素食[6]。素食中含有豐富的膳食纖維、抗氧化成分(葉酸、維生素C和維生素E等)、不飽和脂肪酸和植物蛋白等，能提供人體必需的碳水化合物、蛋白質(zhì)、能量、脂質(zhì)、維生素、膳食纖維和礦物質(zhì)等，使糖尿病患者在應(yīng)用素食膳食過程中能獲取滿足機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)元素。

長(zhǎng)期素食能夠降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善血糖控制及胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂。Papier等[7]將45 314例無糖尿病患者分為普通肉食組(≥50 g/d)、低肉食組(<50 g/d)、食魚組(不吃肉，但食用魚)、素食組(不吃肉或魚)，平均隨訪17.6年，其中有1 224例新發(fā)糖尿病患者(普通肉食組691例，素食組256例)，與普通肉食組相比，素食組糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低(HR=0.63,95%CI0.54～0.74)。素食者血糖和胰島素濃度以及胰島素抵抗指數(shù)均低于傳統(tǒng)西方飲食習(xí)慣者[8]，且素食能明顯降低糖尿病患者的HbA1c、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇水平及體質(zhì)指數(shù)[9]。

素食膳食對(duì)于延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥亦有明顯作用。糖尿病患者血液胰島素生長(zhǎng)因子-1上調(diào)是糖尿病性視網(wǎng)膜新生血管進(jìn)入增殖期的主要標(biāo)志[10]，而素食膳食通過下調(diào)胰島素生長(zhǎng)因子-1來抑制新生血管生成，降低增殖性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23與糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[12]，研究表明，與肉食組相比，長(zhǎng)期素食組可顯著降低糖尿病腎病患者成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23水平，從而延緩糖尿病腎病患者腎功能惡化[13]。另有研究表明，與攝入纖維量≤17.7 g/d的受試者相比，攝入纖維量>26.0 g/d的受試者慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)降低了50%，每增加5 g/d的素食纖維攝入量，慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)降低11%[14]。

從營(yíng)養(yǎng)角度分析，素食膳食存在維生素及礦物質(zhì)含量不足、蛋白質(zhì)質(zhì)量不理想等問題。素食者血清鐵蛋白水平顯著低于非素食者，且鈣攝入量、維生素D和維生素B12的攝入量較低[15-16]。與雜食者相比，長(zhǎng)期素食者的骨密度低、骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險(xiǎn)更高[17]。另外T1DM患者多為青少年兒童，處于生長(zhǎng)旺盛期，自我控制能力較差，對(duì)蔬菜、水果和全谷物的攝入量不足[18]。因此，長(zhǎng)期素食者可能存在執(zhí)行困難、攝入營(yíng)養(yǎng)量不足的問題，T1DM患者在應(yīng)用素食過程中需要通過均衡的飲食(包括補(bǔ)充劑或強(qiáng)化產(chǎn)品)，以滿足維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)元素的攝入需求。

2 地中海膳食模式

地中海膳食廣泛流行于南歐，強(qiáng)調(diào)多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅(jiān)果類食物，其次是谷類，提倡使用橄欖油烹飪[19]。地中海膳食模式中含有豐富的單不飽和脂肪酸、纖維素、抗氧化成分(如維生素E和多酚類)、植物蛋白等，是一種高纖維素、高維生素、低脂、低熱量的飲食結(jié)構(gòu)。

地中海膳食可改善T1DM患者HbA1c水平、控制血糖及降低體質(zhì)指數(shù)。應(yīng)用改良的地中海飲食質(zhì)量指數(shù)對(duì)T1DM患者地中海飲食狀況進(jìn)行評(píng)分，≤3分代表飲食質(zhì)量差，4～7分代表需要調(diào)整飲食，8分代表符合最佳地中海飲食，評(píng)分每升高2分，HbA1c可降低0.15%，高評(píng)分有助于改善T1DM患者血糖水平[20]。地中海膳食中含有豐富的長(zhǎng)鏈ω-3多不飽和脂肪酸，共同補(bǔ)充維生素D與長(zhǎng)鏈ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)T1DM兒童有益，補(bǔ)充12個(gè)月后胰島素需求減少，且不影響血糖控制水平[21]。長(zhǎng)期地中海膳食亦對(duì)降低T1DM患者的體質(zhì)指數(shù)(-1.1 kg/m2)及腰圍(-1.5 cm)有益[22]。

動(dòng)物研究表明，在魚類中發(fā)現(xiàn)的長(zhǎng)鏈ω-3多不飽和脂肪酸可降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)[23]。有研究探討了長(zhǎng)鏈ω-3多不飽和脂肪酸的攝入與遵循地中海膳食的糖尿病患者視網(wǎng)膜病變之間的關(guān)系，結(jié)果表明，達(dá)到長(zhǎng)鏈ω-3多不飽和脂肪酸目標(biāo)膳食攝入量(500 mg/d)的患者糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低48%[24]。地中海膳食模式中植物蛋白質(zhì)攝入量較高，可降低體內(nèi)心血管風(fēng)險(xiǎn)炎癥標(biāo)志物(核因子κB)的水平，具有抗氧化應(yīng)激及抗炎作用[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期地中海膳食的糖尿病患者發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)可降低約30%，而該研究主要針對(duì)2型糖尿病患者，未對(duì)T1DM患者地中海膳食與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性進(jìn)行探討[26]。血脂異?？稍黾有难懿∽冿L(fēng)險(xiǎn)，研究表明，低密度脂蛋白膽固醇每降低1 mmol/L，心血管事件相對(duì)減少19%[27]。T1DM患者長(zhǎng)期應(yīng)用地中海膳食可降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇水平，益于患者血管健康[20]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究證實(shí)，對(duì)地中海膳食的依從性增加，有助于降低腎小球?yàn)V過率<60 mL/(min·1.73 m2)的發(fā)生率[28]。在2型糖尿病患者中，地中海飲食依從性越高，糖尿病腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低[29]，但目前尚無針對(duì)地中海膳食用于T1DM腎病的相關(guān)報(bào)道。

Granado-Casas等[30]評(píng)估了與非糖尿病患者相比，T1DM患者食物攝入量和對(duì)地中海飲食的依從性，結(jié)果證明，T1DM患者的飲食習(xí)慣更健康，對(duì)地中海飲食的依從性和堅(jiān)持性更高。地中海膳食與我國(guó)傳統(tǒng)飲食有一定差異，我國(guó)居民飲食中奶制品、魚類、橄欖油等攝入量仍不足，但隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)也有向地中海飲食靠攏的趨勢(shì)，地中海膳食實(shí)施的可行性較高。

3 低碳水化合物膳食模式

低碳水化合物膳食是指通過低比例碳水化合物攝入，限制熱量攝取，相應(yīng)增加脂肪及蛋白質(zhì)消耗的一種膳食模式[31]。根據(jù)碳水化合物的總量及供能情況可將低碳水化合物膳食分為極低碳水化合物飲食(碳水化合物20～50 g/d或供能<10%)、低碳水化合物飲食(碳水化合物<130 g/d或供能<26%)、寬松的低碳水化合物飲食(碳水化合物130～225 g/d或供能26%～45%)[32]。

低碳水化合物膳食有助于改善T1DM患者HbA1c水平以及減少維持血糖控制所需的胰島素量。一項(xiàng)對(duì)1 020例歐洲T1DM門診患者的大型觀察研究表明，總碳水化合物攝入量的減少與HbA1c水平降低有關(guān)[33]。有研究將10例成年T1DM患者隨機(jī)分配至標(biāo)準(zhǔn)飲食組和低碳水化合物膳食飲食組(75 g碳水化合物/d)，12周后低碳水化合物膳食組HbA1c、每日所需胰島素劑量及體重均低于標(biāo)準(zhǔn)飲食組[34]。學(xué)者對(duì)采用低碳水化合物膳食飲食的T1DM患者進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，低碳水化合物膳食飲食不僅能改善HbA1c，且血糖變異性小，但同時(shí)會(huì)增加低血糖(<3 mmol/L)次數(shù)[35]。低碳水化合物膳食模式中蛋白質(zhì)攝入量相應(yīng)增加，飽腹感較強(qiáng)，可抑制食欲，降低肥胖患者血清三酰甘油和C反應(yīng)蛋白水平，升高高密度脂蛋白膽固醇和總脂聯(lián)素水平，利于肥胖成年人的心血管健康，可能對(duì)肥胖型T1DM患者有益[36]。

但低碳水化合物膳食對(duì)兒童T1DM患者的生長(zhǎng)發(fā)育有潛在影響，有病例報(bào)道T1DM兒童長(zhǎng)期限制性碳水化合物飲食可導(dǎo)致生長(zhǎng)速度明顯降低[37]。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為低碳水化合物膳食模式如應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)酮癥，對(duì)于T1DM患者則可能會(huì)增加酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，但相關(guān)病例報(bào)道較少。T1DM患者在堅(jiān)持低碳水化合物膳食方面仍存在挑戰(zhàn)，一項(xiàng)攝入50～75 g/d碳水化合物飲食的可行性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，受試者12周后的實(shí)際攝入量為103(標(biāo)準(zhǔn)偏差22) g/d[34]。但低碳水化合物膳食仍是某些T1DM患者控制血糖、改善HbA1c及減少胰島素劑量的一種選擇。

4 低GI和低GL膳食模式

GI的概念于1981年被首次提出，是指含有50 g碳水化合物的食物與等量的葡萄糖在一定時(shí)間(一般為2 h)體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，用公式表示為：GI=(含有50 g碳水化合物某食物的2 h血糖應(yīng)答/50 g葡萄糖的2 h血糖應(yīng)答)×100%[38]。根據(jù)GI，食物可分為以下三類：>70%為高GI食物(如米飯、饅頭、紅薯)；55%～70%為中等GI食物(如土豆、燕麥片)；<55%為低GI食物(如黃瓜、西紅柿)。GI是基于碳水化合物(50 g)測(cè)定，反映食物對(duì)血糖的影響幅度，但低GI食物超過一定的數(shù)量，對(duì)血糖的影響亦較大。為了解決GI的這一局限性，GL的概念被提出[39]，其是反映總碳水化合物攝入引起的胰島素需求或葡萄糖反應(yīng)的指標(biāo)，用公式表示為：GL=某食物的GI×攝入食物的實(shí)際碳水化合物的量(g)/100。一般認(rèn)為，GL≥20為高負(fù)荷飲食，表示對(duì)血糖影響較大(如米飯、饅頭)；10～19為中負(fù)荷飲食，表示對(duì)血糖影響一般(如紅薯、土豆)；GL<10為低負(fù)荷飲食，表示對(duì)血糖的影響較小(如黃瓜、西紅柿)。GI和GL是反映食物引起餐后血糖反應(yīng)的兩個(gè)重要指標(biāo)，分別從“質(zhì)”和“量”兩方面對(duì)食物的血糖效應(yīng)進(jìn)行測(cè)定，利于飲食管控。

低GI膳食可降低T1DM患者HbA1c水平，改善血糖水平[40]。與傳統(tǒng)食物交換法相比，應(yīng)用基于GL概念的食物交換法，T1DM患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均明顯降低[41]。有學(xué)者通過探討低GL膳食方案對(duì)糖尿病患者的療效，發(fā)現(xiàn)低GL飲食干預(yù)能促進(jìn)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)，減少低血糖的發(fā)生[42]。與血糖控制中等和較差的受試者相比，血糖控制良好的受試者飲食GI和GL顯著降低[43]。低GL膳食可改善T1DM患者血脂代謝情況，與應(yīng)用傳統(tǒng)食物交換法的患者相比，應(yīng)用基于GL概念膳食方法的糖尿病患者高密度脂蛋白膽固醇水平明顯升高，三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平明顯降低，可預(yù)防糖尿病性心血管并發(fā)癥的發(fā)生[44]。通過研究低GI膳食對(duì)糖尿病兒童膳食質(zhì)量和食物選擇的影響證實(shí)，與傳統(tǒng)碳水化合物飲食相比，低GI兒童的食物選擇及營(yíng)養(yǎng)組成無較大差異,且依從性相對(duì)較高[45]。研究表明，低GI和低GL飲食后血清C反應(yīng)蛋白水平顯著降低[46]；但關(guān)于檢測(cè)低GI和低GL膳食對(duì)成年人炎癥生物標(biāo)志物影響的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，低GI或低GL對(duì)成人血清炎癥因子(包括C反應(yīng)蛋白、瘦素、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子)無顯著影響[47]。因此，關(guān)于低GI和低GL對(duì)炎癥生物標(biāo)志物的影響尚需進(jìn)一步研究。

低GI和低GL膳食是較為適合T1DM患者的膳食模式：與應(yīng)用素食膳食相比，低GI和低GL膳食模式中蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的缺乏問題較少；地中海膳食中雖大多數(shù)為低GI和低GL食物，但對(duì)于食物沒有具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，患者在應(yīng)用地中海膳食過程中缺乏相應(yīng)參考依據(jù)；且膳食結(jié)構(gòu)不易被我國(guó)居民接受，而低GI和低GL膳食可彌補(bǔ)以上不足；與應(yīng)用低碳水化合物膳食相比，低GI和低GL膳食沒有碳水化合物量的限制，患者飲食依從性較高。然而目前關(guān)于T1DM患者對(duì)低GI和低GL膳食認(rèn)知的相關(guān)報(bào)道較少，患者對(duì)于GI和GL的概念尚不了解，且該飲食方法需要患者具有一定的文化程度，限制了該飲食方法的實(shí)施。T1DM患者雖然可通過《國(guó)際血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷表》查詢食物的GI和GL值，但國(guó)際上所制訂的數(shù)值可能并不完全適用于我國(guó)國(guó)情，因此應(yīng)積極完善適合我國(guó)人群的GI和GL值表。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)積極向患者科普推廣低GI和低GL膳食的干預(yù)方案。

5 小 結(jié)

作為T1DM膳食干預(yù)方案，以上幾種膳食模式對(duì)降低HbA1c水平、改善血糖控制、延緩并發(fā)癥的發(fā)生均具有不同程度的作用。應(yīng)用素食膳食模式及低碳水化合物膳食的T1DM患者，大多難以堅(jiān)持且需關(guān)注長(zhǎng)期應(yīng)用所帶來的生長(zhǎng)發(fā)育問題；另外，低碳水化合物膳食在應(yīng)用過程中較難把控三大營(yíng)養(yǎng)元素(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪)的比例。地中海膳食在T1DM患者中具有較好的可行性，后續(xù)研究中可形成適合我國(guó)T1DM患者的膳食方案。低GI和低GL膳食彌補(bǔ)了傳統(tǒng)飲食干預(yù)不能區(qū)別餐后血糖應(yīng)答差異的不足；GL值的理解有助于T1DM患者選擇升糖效應(yīng)小的食物，便于T1DM患者在有效管控血糖的前提下均衡膳食；相較于另外3種膳食模式，低GI和低GL膳食模式可能會(huì)被更廣泛應(yīng)用于T1DM。