李汝霞，李霞

(1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)院牙體牙髓病一科，太原 030001； 2.口腔疾病防治與新材料山西省重點實驗室，太原 030001)

第一恒磨牙(the first permanent molar，TFPM)在6歲左右萌出，是恒牙中體積最大、最早萌出的牙。TFPM的患齲率高[1-2]，受乳磨牙齲病影響較大[3]，易被家長誤認為是乳磨牙而延誤治療。TFPM發(fā)育期間易受各種因素影響而導(dǎo)致發(fā)育不全或鈣化不良，其表面粗糙，易患齲、易磨耗，牙齒高度敏感，致使患兒不能和不敢咬物。上述因素造成TFPM牙體不同程度缺損，導(dǎo)致其近遠中間隙變小、鄰牙傾斜、對牙齒伸長，咀嚼效率降低，影響兒童生長發(fā)育。因此，年輕TFPM發(fā)生缺損和美學(xué)缺陷后及時正確的修復(fù)治療十分必要。

在混合牙列期，由于兒童頜面部發(fā)育尚未完成，咬合關(guān)系尚未穩(wěn)定，且兒童年齡尚小，心理恐懼較大，配合能力差、配合時間短、不能接受長時間的臨床操作等，故TFPM缺損修復(fù)方式的選擇較困難。年輕TFPM牙體缺損的修復(fù)方式具有特殊性，目前混合牙列期TFPM的牙體缺損修復(fù)方式包括直接充填修復(fù)和間接修復(fù)[4]?，F(xiàn)就年輕TFPM牙體缺損的修復(fù)治療進展予以綜述，以期為臨床適合年輕TFPM修復(fù)方法的選擇提供參考。

1 直接充填修復(fù)

直接充填是使用最早、最廣泛的修復(fù)方式，理論上可用于各類齲洞的修復(fù)。理想的充填材料應(yīng)具有足夠的機械強度、穩(wěn)定的化學(xué)性能、與牙體組織有相近的物理性能等，但現(xiàn)有充填材料(如銀汞合金、玻璃離子水門汀、復(fù)合樹脂材料)均不能兼顧以上特性。

1.1銀汞合金 銀汞合金作為牙體修復(fù)材料的歷史較長，具有抗壓強度好、耐磨性強、性能穩(wěn)定、對牙髓無刺激、可塑性大，方便等優(yōu)點，在很長一段時間里作為口腔牙體缺損的主要充填材料。但在實際臨床工作中，越來越多的患者因銀汞合金的顏色而不能接受其作為填充材料使用。與復(fù)合樹脂等材料相比，銀汞合金充填的牙體預(yù)備量較大，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念，且汞容易污染診室。作為牙體修復(fù)材料時，銀汞合金的微滲漏和細胞遺傳毒性較復(fù)合樹脂材料大[5-6]。目前，銀汞合金作為填充材料的應(yīng)用已較少，但發(fā)展中國家應(yīng)用仍較多，不建議兒童使用。

1.2玻璃離子水門汀類 玻璃離子水門汀類材料耐溶解性好，可釋放氟離子，并可再充氟，其可以攝取含氟溶液(如含氟牙膏、漱口水)中的氟離子，使固化體中的氟得到一定的補充。玻璃離子水門汀類材料的物理機械性和美觀性較復(fù)合樹脂差。目前關(guān)于玻璃離子水門汀類材的研究主要集中于改變材料的物理性能上。將不同濃度的納米羥基磷灰石采用不同混合方法(使用汞合金振蕩器、渦旋混勻器、手動調(diào)拌)添加到樹脂改良型玻璃離子水門汀中，觀察納米羥基磷灰石的分布、分散、孔隙率以及細胞活性、細胞形態(tài)等發(fā)現(xiàn)，渦旋混合方法最好，其中加入5%的羥基磷灰石納米離子能使樹脂改良型玻璃離子水門汀材料內(nèi)部的孔隙減少，且隨著羥基磷灰石納米粒子水平的升高，活性細胞增加，玻璃離子的硬度改善[7]。表面涂層等方法使玻璃離子水門汀在恒磨牙小到適中的牙體缺損中的應(yīng)用取得了良好效果[8-9]。Menezes-Silva等[10]研究發(fā)現(xiàn)，玻璃離子水門汀可用于乳磨牙、恒磨牙鄰面累及頰面或舌面小到適中的牙體缺損修復(fù)。另有學(xué)者建議將玻璃離子水門汀用于混合牙列期高風險齲病兒童[11]。Nicholson等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)及改良型玻璃離子水門汀類材料僅適用于低咬合力部位，如乳磨牙一類、二類、恒磨牙根面齲、楔缺等。Techa-Ungkul和Sakoolnamarka[13]研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者玻璃離子水門汀與牙本質(zhì)粘接的微滲漏發(fā)生率高于老年患者。目前不建議將玻璃離子水門汀類材料用于第一恒磨牙的永久性修復(fù)，可將其用于尚未完全萌出卻已經(jīng)出現(xiàn)齲壞的未受力的TFPM缺損的過渡性修復(fù)。

1.3復(fù)合樹脂類 復(fù)合樹脂作為目前臨床應(yīng)用最廣泛的充填材料，具有良好的機械性能和美觀性，但存在聚合收縮的缺點，充填后易發(fā)生繼發(fā)齲，甚至出現(xiàn)充填體脫落。Kodzaeva等[14]研究發(fā)現(xiàn)，采用復(fù)合樹脂修復(fù)體修復(fù)3年后的總留存率為90.7%，5年后為89.5%，7年后為89.3%，10年后為75.6%，其中雙面洞的脫落率最高；若符合治療方案，復(fù)合樹脂修復(fù)體的臨床使用壽命可超過15年。Demarco等[15]研究認為，復(fù)合樹脂修復(fù)多面洞牙體缺損的脫落率是單面洞牙體缺損的3.3倍。在一項回顧性縱向研究中，用不同成分的復(fù)合樹脂修復(fù)不同洞型的后牙(以邊緣適應(yīng)性、著色、修復(fù)體表面磨損、破裂等形態(tài)學(xué)變化為臨床觀察指標)，隨訪5～20年發(fā)現(xiàn)，復(fù)合樹脂的平均留存時間為11.58年，且男女患者的平均留存時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而對于牙位，磨牙修復(fù)體的臨床脫落率高于前磨牙，且磨牙修復(fù)面越多，臨床治療失敗風險越大[16]。Koch和Garciéa-Godoy[4]針對年輕恒磨牙的牙體缺損修復(fù)發(fā)現(xiàn)，多面洞的脫落率高于單面洞，且多面洞的脫落率與不良口腔衛(wèi)生有關(guān)，一般混合牙列期兒童口腔衛(wèi)生相對較差。

目前對復(fù)合樹脂材料的性能和充填技術(shù)的研究逐漸深入，其中大塊充填樹脂具有操作簡單、聚合收縮小、微滲漏少等優(yōu)點[17]。有學(xué)者運用整塊充填技術(shù)與逐層充填技術(shù)將不同復(fù)合樹脂材料充填于預(yù)備好的近遠中鄰面洞中，觀察充填體和牙體的抗折性，結(jié)果顯示整塊充填技術(shù)對樹脂抗折性的影響與逐層充填技術(shù)相似，在體外可以替代逐層充填技術(shù)[18]。但此結(jié)論還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。Yamamoto等[19]通過觀察復(fù)合樹脂充填后24 h內(nèi)的彈性模量和聚合收縮變化發(fā)現(xiàn)，聚合收縮和彈性模量在光固化后的1 h和6 h變化最大。復(fù)合樹脂用于TFPM一類、二類洞的臨床效果較好，但在修復(fù)時應(yīng)考慮操作時間、患者配合度、隔濕困難及口腔衛(wèi)生等問題，需按時復(fù)查，減少繼發(fā)齲的發(fā)生。大塊樹脂的應(yīng)用可減少臨床操作時間，更適用于混合牙列期兒童TFPM的缺損修復(fù)，并建議患兒在修復(fù)完成后的24 h內(nèi)勿施加咬合載荷。

2 間接修復(fù)

當牙體大面積缺損時，直接充填無法保證TFPM的抗力形、固位形，且難以恢復(fù)正常的咬合關(guān)系。特別是兒童TFPM大面積缺損時，臨床操作時間的選擇和良好形態(tài)的恢復(fù)更加困難，同時治療失敗的風險相對更高，因此需要通過間接修復(fù)恢復(fù)TFPM的完整性。在混合牙列期，年輕TFPM具有臨床牙冠短、齦下邊緣不確定、咬合不穩(wěn)定等特點，傳統(tǒng)觀念不建議將成人的修復(fù)全冠應(yīng)用到混合牙列期大面積缺損的TFPM。因此，目前常用的間接修復(fù)方式主要有嵌體和不銹鋼預(yù)成冠(stainless steel crown，SSC)。

2.1嵌體 嵌體具有良好的機械性能，可更好地恢復(fù)咬合和鄰面接觸關(guān)系，特別是在修復(fù)中保留了更多的牙體組織。目前臨床上根據(jù)牙體缺損情況分為嵌體、高嵌體、嵌體冠。嵌體對牙尖無保護作用，適用于牙體缺損范圍小于頰、舌尖間距離的1/2，頰舌側(cè)的剩余牙體組織有足夠的健康牙本質(zhì)支持的缺損修復(fù)。高嵌體通常將所覆蓋的牙尖完全替代，以保持或恢復(fù)該牙尖的垂直高度，并替代該牙尖承受咬合力量，從而起到保護牙體薄弱牙尖的作用，其主要應(yīng)用于牙體缺損范圍較大，存在較薄弱的牙尖側(cè)壁或牙尖的支持牙本質(zhì)不足的情況[20]。嵌體冠也叫髓腔固位冠，指樁延伸入髓腔和(或)根管的全冠，包含一個與剩余牙體組織呈對接形式的邊緣和深入髓腔的中心固位，其可最大程度地保存牙體組織的完整性、維持牙頸部抗力，并可降低樁道預(yù)備的技術(shù)敏感性以及樁核使用過程中牙根縱裂的風險[21]。嵌體冠是一種很好的治療磨牙大面積缺損的修復(fù)方法[22]。Davidovich等[23]首次提出將數(shù)字化工作與嵌體冠結(jié)合，以期為混合牙列期患兒提供美學(xué)及永久性修復(fù)，但目前國內(nèi)關(guān)于嵌體冠修復(fù)年輕TFPM大面積缺損的研究較少。嵌體根據(jù)材料分為金屬嵌體、瓷嵌體、樹脂嵌體。

2.1.1金屬嵌體 金屬嵌體分為貴金屬和非貴金屬合金嵌體，其化學(xué)性能穩(wěn)定，延展性和機械性能良好，但存在顏色不美觀、生物相容性差等問題，目前研究及應(yīng)用較少[24]。研究顯示，采用金屬嵌體修復(fù)缺損年輕恒牙是介于直接充填和全冠修復(fù)之間的可行和保守的修復(fù)方式，臨床成功率為90%[25]。但隨著社會的進步，人們對美的要求逐漸提高，雖然金屬嵌體具有良好的性能，但是因為美觀問題，年輕患者不愿將其作為口腔內(nèi)修復(fù)體。

2.1.2瓷嵌體 目前瓷嵌體在成人中應(yīng)用較多，具有美觀、堅固、耐用等優(yōu)點[26]。隨著計算機輔助設(shè)計/計算機輔助制作(computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM)技術(shù)的應(yīng)用，瓷嵌體的應(yīng)用更為廣泛。Davidovich等[27]于2020提出了一種治療發(fā)育不良的年輕TFPM的新方法，將數(shù)字化工作流程與CAD/CAM結(jié)合，通過一系列完善的流程，包括術(shù)前診斷、制訂治療計劃、術(shù)前準備(鎮(zhèn)靜、有效的局部麻醉、橡皮障等)、牙體預(yù)備及口腔掃描儀的應(yīng)用，為混合牙列期患兒提供了永久性嵌體、高嵌體修復(fù)，從而解決臨床修復(fù)操作繁瑣、患兒配合不佳等問題，并為臨床診療提供了一個用嵌體修復(fù)兒童TFPM缺損的完善的治療程序。

2.1.3樹脂嵌體 樹脂材料作為另一種間接修復(fù)材料，曾因硬度不足、老化等問題而應(yīng)用較少。近年研究發(fā)現(xiàn)，納米樹脂陶瓷類嵌體兼有復(fù)合樹脂的韌性、陶瓷的硬度，適用于椅旁CAD/CAM微創(chuàng)修復(fù)[20]。一項對8～13歲TFPM嚴重發(fā)育不良患兒的前瞻性臨床隨機對照研究，在橡皮障隔濕下用復(fù)合樹脂嵌體和金屬嵌體完成修復(fù)，36個月后采用美國公共衛(wèi)生協(xié)會評價標準對嵌體的臨床成功率進行評價，結(jié)果顯示，樹脂嵌體和金屬嵌體的臨床成功率分別為85.7%和90%，提示樹脂嵌體可以替代金屬嵌體進行美學(xué)修復(fù)[25]。

Amesti-Garaizabal等[28]的Meta分析顯示，與樹脂嵌體相比，瓷嵌體的抗折強度更高，可更好地替代缺失的牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)。有學(xué)者采用瓷?？?D椅旁CAD/CAM制作全瓷高嵌體修復(fù)后牙牙體缺損取得了較滿意的初期臨床效果[29]，其在年輕TFPM大面積礦化不良中也取得了較好的臨床效果[30]。汪平等[31]的研究顯示，瓷嵌體的治療效果較復(fù)合樹脂好。隨著CAD/CAM的發(fā)展，嵌體類修復(fù)體在兒童中的應(yīng)用越來越多，且短期臨床效果較好，但是嵌體類修復(fù)體存在邊緣線長等問題，因此在選擇嵌體類修復(fù)體時應(yīng)考慮患兒的齲易感性，未來還需要深入研究，以證實嵌體類修復(fù)體的長期修復(fù)效果。

2.2SSC SSC是一種鉻金屬冠，具有逼真的解剖結(jié)構(gòu)和光滑的表面，可用于恢復(fù)咬合、保持鄰接關(guān)系，具有持久、耐磨、繼發(fā)齲少等優(yōu)點，多用于乳磨牙和慢性齲病及發(fā)育缺陷造成大面積缺損的年輕TFPM的過渡性修復(fù)，也可用于其他保守性治療失敗的修復(fù)[32-33]。

Discepolo和Sultan[32]的研究提示，SSC作為不同原因造成的年輕TFPM缺損的過渡性修復(fù)治療方式，臨床成功率為88%(137/155)。學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相較瓷嵌體，SSC的操作時間更短，臨床成功率更高[34]。因不銹鋼冠是預(yù)成的，需要通過臨床操作使其與相應(yīng)牙齒匹配，但目前臨床關(guān)于SSC對牙周組織的影響存在爭議。曾有學(xué)者報道，SSC修復(fù)牙齒的牙齦易出血[35]。而另有研究發(fā)現(xiàn)，SSC邊緣的修剪、縮緊等操作對SSC臨床邊緣有重要意義[36]。Heidari等[37]以牙齦顏色、出血指數(shù)、探診深度作為觀察指標的口內(nèi)自體對照試驗顯示，合適的SSC對牙周組織無不良影響。有學(xué)者詳細總結(jié)了SSC在大面積缺損的年輕TFPM中應(yīng)用的適應(yīng)證和臨床操作要點，適應(yīng)證包括嚴重齲壞、嚴重結(jié)構(gòu)異常、牙髓治療后需要保護、其他修復(fù)方式治療可能失敗等的患牙；臨床操作要點包括牙體預(yù)備時咬合面均勻降低1.5 mm，近遠中面去除倒凹，頰舌面一般不預(yù)備，若凸度太大則可適當降低凸度，冠邊緣不需要預(yù)備肩臺，放在齦下0.5～1 mm，點線角圓鈍，去除銳邊，軸面可形成輕微錐度(5°～10°)[38]。但SSC中含有鉻、鎳等金屬，可能引起過敏，目前關(guān)于過敏的報道較少，但在臨床操作前應(yīng)仔細詢問患者過敏史，以避免變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。

3 結(jié) 語

年輕TFPM牙體缺損修復(fù)的方式多樣，并各具優(yōu)勢。雖然各類修復(fù)材料在朝著兼顧功能和美觀的方向發(fā)展，但由于混合牙列期TFPM的特殊性，修復(fù)方式及其準確選擇是研究的難點。在TFPM小面積缺損中，樹脂充填較有優(yōu)勢；在TFPM大面積缺損中，嵌體類、SSC各具優(yōu)勢，但嵌體類修復(fù)目前屬于小范圍嘗試性修復(fù)，其遠期效果仍有待證實；與嵌體類修復(fù)相比，SSC邊緣在齦下，能夠更好地恢復(fù)咬合和解剖形態(tài)，并能夠更好地保護剩余牙體組織，減少繼發(fā)齲等，價格經(jīng)濟，但后期需更換永久性修復(fù)，而SSC對牙周組織的影響還需進一步研究。選擇合適的修復(fù)材料和修復(fù)方法及時修復(fù)年輕TFPM缺損非常重要。臨床工作中應(yīng)考慮混合牙列期TFPM的特殊性，綜合評估患兒條件和家長要求，根據(jù)缺損大小、治療原則，制訂個性化治療方案，以更好地恢復(fù)TFPM完整性，促進顱頜面健康發(fā)育。