趙林林，賈英杰，李小江，楊仕蕊，王曉群，林立森

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300193）

前列腺癌是發(fā)生于前列腺腺體的惡性腫瘤，主要原發(fā)部位為后側(cè)包膜下腺體及外生部分，臨床以排尿困難、小便淋瀝、會(huì)陰部疼痛及前列腺硬結(jié)等為主要表現(xiàn)。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化、人群健康意識(shí)提高及前列腺相關(guān)檢查的臨床應(yīng)用，前列腺癌的檢出率逐年升高，并正在成為影響中國男性健康的重要惡性腫瘤之一[1-2]。中國前列腺癌的發(fā)病率雖然低于西方國家，但大多數(shù)前列腺癌患者在初診時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，給臨床治療帶來極大的挑戰(zhàn)[3]。鑒于其多靶點(diǎn)、多效應(yīng)機(jī)制、辨證論治和整體調(diào)理的優(yōu)勢，中醫(yī)藥在腫瘤的防治中起著越來越重要的作用。

中醫(yī)古籍中無前列腺部位及“前列腺癌”病名記載，賈英杰教授根據(jù)前列腺的解剖位置和功能，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“腎藏精，主生殖，開竅于前后二陰”，《靈樞》中記載的足厥陰肝經(jīng)“起于大指叢毛之際……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝……”，以及《難經(jīng)三十九難》中記載的“腎有兩臟也，其左為腎，右為命門。命門者，精神之所舍也。男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通”，認(rèn)為前列腺居于下焦，為肝經(jīng)所循行，與脾胃關(guān)系密切，由腎所主，屬命門之腎，為藏精之所，并根據(jù)前列腺癌的主要癥狀及體征，將其歸為“淋證”“癃閉”“腎巖”“尿血”“癥積”等范疇。

1 前列腺癌病因病機(jī)

前列腺癌主要責(zé)之腎與膀胱，并涉及肺、肝、脾[4]。病因主要包括飲食、外邪、情志、年老正氣不足或病后體虛等因素，并與臟腑陰陽失調(diào)密切相關(guān)：素體本虛或久病耗傷正氣，氣血不足，陰陽偏衰，外來濕毒之邪趁虛內(nèi)侵，流注膀胱、尿道，或郁久化熱，傷及脈絡(luò)，久則損傷脾腎；過食肥甘厚味，濕邪困脾，郁久化熱，濕熱下趨膀胱，尿道失利，灼傷脈絡(luò)，瘀血內(nèi)生，日久成積；情志不遂或淫欲過度，氣郁化火，相火妄動(dòng)，導(dǎo)致前列腺部位長期充血，日久瘀血內(nèi)停，瘀血不去，新血不生，耗傷氣血，正氣內(nèi)虛，腎精耗損，最終陰損及陽，陰陽兩虛。

賈英杰教授總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)，明確惡性腫瘤的基本病機(jī)為“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”，而前列腺癌的病機(jī)，除“虛、毒、瘀”外，還強(qiáng)調(diào)一個(gè)“濕”字。前列腺癌的總病機(jī)為正虛（氣血虧虛、陰陽失調(diào)、脾腎虧虛）邪實(shí)（濕、毒、瘀），多見虛實(shí)夾雜。其中“虛”為內(nèi)因，前列腺癌的“虛”有如下特點(diǎn)：1）正氣本虛。2）癌腫日久耗傷精血，損傷元?dú)狻?）術(shù)后、放化療及內(nèi)分泌治療后，正氣損耗，津血耗傷，陰虛毒熱，甚至陰損及陽。邪實(shí)主要為濕、毒、瘀邪，“毒”為誘因，“瘀”“濕”既是病理產(chǎn)物又是重要致病因素[5]。其病機(jī)關(guān)鍵在于正氣虧虛，陰陽失衡，外感濕邪侵襲，下焦重傷，腎與膀胱氣化不利，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)脈失運(yùn)，瘀血內(nèi)生，臟腑失調(diào)，最終濕、毒、瘀膠著不去，發(fā)為腫瘤。

2 辨證論治特點(diǎn)

《類證治裁》云：“司命之難也在識(shí)證，識(shí)證之難也在辨證，識(shí)其為陰為陽，為虛為實(shí)。”賈英杰教授針對前列腺癌“正氣內(nèi)虛，濕毒瘀并存”的病機(jī)特點(diǎn)，治以“扶正、解毒、祛瘀、利濕”為主，整體論治，病證結(jié)合，辨證施治，權(quán)衡攻補(bǔ)，突出重點(diǎn)[5]。臨證“扶正”強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)脾腎、旺氣磨積、寓調(diào)于補(bǔ)，“解毒、祛瘀、利濕”強(qiáng)調(diào)巧用下法、予邪出路，并自擬健脾利濕化瘀方，驗(yàn)之臨床，療效確切。

2.1 臨證用藥特點(diǎn)

2.1.1 調(diào)補(bǔ)脾腎、旺氣磨積 中老年人腎氣減半，肺脾漸虛，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“年四十，而陰氣自半也?！薄捌甙?，肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極則齒發(fā)去?！闭龤獗咎?，外邪侵襲是前列腺癌發(fā)病的基本特點(diǎn)。

賈英杰教授強(qiáng)調(diào)治病求本，針對前列腺癌正氣內(nèi)虛的病機(jī)特點(diǎn)，治療用藥特別重視調(diào)補(bǔ)先后天之本：認(rèn)為腎為先天之本，為真陰真陽所寄之處，是生命之根、臟腑陰陽之本；脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，而非水谷無以成形體之壯，且為氣血津液生化之源。先后天之本功能失調(diào)均會(huì)累及他臟。并且臨證十分重視患者正氣的強(qiáng)弱，指出腫瘤發(fā)病的根本癥結(jié)為正氣虧虛，提出“人之有生，全賴此氣”[6]，旺氣才能磨積，如臨證喜重用黃芪，根據(jù)患者病情，最多可用至120 g，一方面黃芪入中土而運(yùn)三焦，為補(bǔ)氣要藥，另一方面大劑量使用相對安全且可直截病勢，以防止癌毒內(nèi)陷。

2.1.2 用藥輕靈、寓調(diào)于補(bǔ) 賈英杰教授臨證用藥強(qiáng)調(diào)輕靈、反對峻補(bǔ)。臨證喜用補(bǔ)腎溫陽之平劑，正所謂“少火生氣、壯火食氣”，對于溫?zé)峋a(bǔ)之藥，臨床使用慎之又慎，如肉蓯蓉、鹿茸、淫羊藿等，一方面久虛不能峻補(bǔ)，否則耗傷氣陰；另一方面，此類藥物部分有類雄激素樣作用，應(yīng)盡量避免使用。

賈英杰教授指出善調(diào)理者，不過用藥得宜，“四兩撥千斤”，“平淡之極，乃為神奇”，能助人生生之氣。前列腺癌病機(jī)之虛多屬久虛，由于正氣漸損而成，此虛難以速復(fù)，峻劑不能瞬見其功；且病程纏綿致臟腑功能薄弱，峻劑不易承受；正氣日久不復(fù)、臟腑運(yùn)化無力，致氣血痰濁郁滯，需配行氣、開郁、和血、滲濕等調(diào)理之品，否則徒補(bǔ)無功。臨床因不注意調(diào)補(bǔ)，常導(dǎo)致補(bǔ)而致壅、阻滯氣化、欲補(bǔ)反損，不可不慎。況且病至勞損，氣血陰陽嚴(yán)重虛衰，諸方面失去協(xié)調(diào)維系，此時(shí)純補(bǔ)陽則陰消，益陰則陽脫，補(bǔ)氣則上浮，養(yǎng)血?jiǎng)t生滯，變證蓬起，只有寓調(diào)于補(bǔ)，調(diào)和補(bǔ)益中見其療效。臨證喜用清補(bǔ)之品，如刺五加、黃芪、補(bǔ)骨脂、太子參等，且常消積藥與補(bǔ)益藥配伍，以消助補(bǔ)；補(bǔ)益藥與理氣醒脾藥配伍，補(bǔ)而不滯[5]。

2.1.3 巧用下法、予邪出路 “胞胎為一腑，男女皆有”，賈英杰教授認(rèn)為前列腺在臟腑之中當(dāng)屬男子奇恒之腑，具有既藏（分泌、儲(chǔ)存）又泄（排泄）的特點(diǎn)，兼具臟腑特性，其病有實(shí)有虛，故治法上多以攻補(bǔ)兼施。臨證治療前列腺癌遵循“就其近而引導(dǎo)之”的祛邪原則，巧用下法，并指出下法是祛邪最速之法，應(yīng)因勢利導(dǎo)，予邪（毒、瘀、濕）出路?！度彘T事親·凡在下者皆可下式》云：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)者存焉。”現(xiàn)世醫(yī)家多懾于下法峻猛的聲名，臨床常避之不用，唯恐戕害正氣。前列腺癌濕、毒、瘀內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯，表里上下不通，升降乖戾，下法可使氣機(jī)暢通，郁閉得解，濕、毒、瘀得化，表里上下自和。

賈英杰教授認(rèn)為“下法即是補(bǔ)法”，凡大積大聚，大病大秘，大涸大堅(jiān)，下藥即是補(bǔ)藥。大黃一物通腑祛邪、化瘀解毒，斬關(guān)奪門為將軍，為賈英杰教授所喜用，臨床應(yīng)用根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱等靈活使用。賈英杰教授強(qiáng)調(diào)臨證宜輕法頻下，務(wù)求邪去而正安，頻下的前提是輕法，而不是連續(xù)猛攻，制劑宜輕，因勢利導(dǎo)，“衰其大半而止”，臨證須謹(jǐn)慎用藥，注意中病即止，不可不知。

2.2 自擬健脾利濕化瘀方 賈英杰教授針對前列腺癌“正氣內(nèi)虛，濕毒瘀并存”的病機(jī)特點(diǎn)，自擬“健脾利濕化瘀方”，由黃芪、補(bǔ)骨脂、刺五加、大黃、白英、姜黃、王不留行、蛇六谷等組成，方中黃芪、刺五加、補(bǔ)骨脂調(diào)補(bǔ)脾腎、旺氣磨積，姜黃、大黃、蛇六谷斬關(guān)奪門、化瘀解毒，王不留行、白英利濕解毒，因勢利導(dǎo)，經(jīng)臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[7-9]，療效確切，值得臨床推廣。

3 小結(jié)

近年來前列腺癌發(fā)病率逐年增長，正在成為影響中國男性健康的重要惡性腫瘤。賈英杰教授總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)，提出正氣內(nèi)虛、毒瘀并存為惡性腫瘤的基本病機(jī)，扶正解毒祛瘀為惡性腫瘤基本治法，并在該理論指導(dǎo)下針對前列腺癌“正氣內(nèi)虛，濕毒瘀并存”的病機(jī)特點(diǎn)，創(chuàng)制了健脾利濕化瘀方，臨床收效顯著。2019年，賈英杰教授將其診治惡性腫瘤經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步凝煉，正式提出治療惡性腫瘤的“黜濁培本”治法，即罷黜濁邪、培植本元[10]。臨證“培本”強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)脾腎、旺氣磨積、寓調(diào)于補(bǔ)，“黜濁”強(qiáng)調(diào)巧用下法、予邪出路，驗(yàn)之臨床，療效確切。