熊可，楊豐文，馮睿，黃明

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

2019年12月以來在全球爆發(fā)的新型病毒性肺炎是一種呼吸道病毒性肺炎疾病，被世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為2019新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），具有人群普遍易感性，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重[1]，中醫(yī)學(xué)將本病歸于溫病范疇，由于其傳染性極強(qiáng)，又屬疫病。本病臨床表現(xiàn)多樣，多為呼吸道癥狀，輕癥癥狀輕微，類似于普通感冒和流感，預(yù)后較好，但部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為重癥，表現(xiàn)為肺炎，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征以及多臟器衰竭，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致死亡。其中中醫(yī)藥在COVID-19救治全過程全方位深度介入，發(fā)揮了重要作用，被譽(yù)為是中國(guó)方案的亮點(diǎn)[2]。2 000多年來中醫(yī)藥在與各類傳染性疾病斗爭(zhēng)的過程中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了系統(tǒng)的理論。比如截?cái)喁煼ㄔ贑OVID-19疫情防治的全過程都起著很好的臨床指導(dǎo)意義。文章就中醫(yī)學(xué)的截?cái)喁煼ㄔ谥委烠OVID-19中的應(yīng)用和意義提出幾點(diǎn)思考，以作拋磚引玉之用。

1 截?cái)喁煼ǖ睦碚撛戳?/h2>

“截?cái)喁煼ā敝饕恕敖財(cái)唷焙汀芭まD(zhuǎn)”兩個(gè)方面[3]?！敖?cái)唷笔侵覆捎霉麛啻胧┖吞匦Х剿?，直接作用于病處，以求迅速祛除病原或攔截病邪深入，從而阻止疾病的進(jìn)展和遷延?！芭まD(zhuǎn)”是指扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，使疾病向愈發(fā)展。臨床上“截?cái)唷焙汀芭まD(zhuǎn)”趨勢(shì)一致，統(tǒng)稱“截?cái)喁煼ā?。中醫(yī)理論中一直滲透著已病防傳、未盛防盛、已盛防逆、瘥后防復(fù)等截?cái)喁煼ǖ闹委熕枷搿?/p>

追根溯源，“截?cái)喁煼ā逼鹪从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎？”尤其針對(duì)熱病，須及時(shí)抓住窗口期采用汗、泄兩法，及時(shí)截?cái)啵缭讲C(jī)階段動(dòng)態(tài)防守，其中“不治已病治未病，不治已亂治未亂”也提示醫(yī)家在治病時(shí)要明晰疾病的傳變規(guī)律，知其所犯，詳其進(jìn)展，安其未病之地。

漢代張仲景的《傷寒雜病論》中對(duì)“截?cái)喁煼ā庇钟羞M(jìn)一步認(rèn)識(shí)。在《金匱要略》篇首就提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，強(qiáng)調(diào)要注重審“勢(shì)”堵截，已病防變；另外《傷寒論》中描述陽明三急下證，除“目中不了了，睛不和”外，其余癥狀似不危急，如“發(fā)熱汗出”“腹?jié)M痛”，提出需急用大承氣湯通腑瀉下以制內(nèi)熱，保真陰，較《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“汗、泄”法有了進(jìn)一步的提高，有了具體的方藥，這也表明張仲景熟知疾病的發(fā)展規(guī)律，深知病“勢(shì)”的嚴(yán)重性，宜先證截?cái)?，逐邪于外，才能起沉疴，救危重?/p>

明代溫病學(xué)家結(jié)合對(duì)瘟疫病因病機(jī)的新認(rèn)識(shí)，突破了“燥屎內(nèi)結(jié)”的下法應(yīng)用原則的束縛，提出可不必拘于燥屎，可早治早下也。吳又可的《溫疫論》中曰：“欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳。”還有“客邪貴乎早逐”之說，這種“早逐客邪”的觀點(diǎn)體現(xiàn)了吳又可的“截?cái)喁煼ā彼枷?；書中的“?shù)日之法，一日行之，因其毒甚，傳變亦速，用藥不得不緊”，也是對(duì)截?cái)喁煼ㄓ盟幵瓌t的補(bǔ)充。

清代溫病學(xué)家葉天士提出治以“甘寒之中加入咸寒”之藥以治療溫?zé)岵“叱鰺岵唤猓附蛱澨摰醇跋陆鼓I陰，亦是截?cái)喁煼ǖ捏w現(xiàn)。

近代名醫(yī)趙錫武先生在20世紀(jì)60年代提出治療肺炎不能囿于溫病衛(wèi)氣營(yíng)血理論的束縛，應(yīng)采用直搗病穴的方法，這也是扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，截?cái)嗖∏榘l(fā)展的思想體現(xiàn)[4]。20世紀(jì)70年代上海名醫(yī)姜春華結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)具體提出了“截?cái)喁煼ā钡母拍?，主張?duì)一些傳染性疾病應(yīng)早期截?cái)嘈l(wèi)氣營(yíng)血的傳變，使疾病不再進(jìn)一步發(fā)展，而不是因循等待。

至此，截?cái)喁煼ǖ母拍詈屠碚摰靡源_立。綜上可見，“截?cái)喁煼ā钡闹委熕枷肫鹪从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)歷代醫(yī)家補(bǔ)充發(fā)展，到20世紀(jì)70年代由上海名醫(yī)姜春華先生提出總結(jié)，對(duì)治療多種急性傳染病有指導(dǎo)意義[5]，截?cái)嗖?shì)，扭轉(zhuǎn)病程，控制疾病傳變，而不是單純的受制于疾病傳變，這就是本療法的核心。

2 截?cái)喁煼ㄔ诜乐蜟OVID-19中的應(yīng)用

“截?cái)喁煼ā笔菑奶岣吲R床療效出發(fā)而提出的一種治療學(xué)思想，對(duì)COVID-19的防治具有指導(dǎo)意義。COVID-19屬于疫病范疇，主要病性特點(diǎn)為濕毒，可稱之為濕毒疫。濕毒疫是以濕毒為典型特點(diǎn)的疫病，濕邪為患往往起病隱匿，起始癥狀溫和，傳變迅速，多生變證，纏綿難愈。主要證候要素為濕、毒、熱、閉、虛，主要侵襲肺與脾兩臟，濕毒壅肺為主要病機(jī)。因此把握COVID-19疫病的屬性，知道其傳變必定要經(jīng)過某個(gè)階段，采取先行一步的方法，提前用藥，截?cái)嗥洳〕痰陌l(fā)展，可以為中醫(yī)救治爭(zhēng)取主動(dòng)。

2.1“四類人群”早期干預(yù)，先證而治，截?cái)鄠髯?先證而治是截?cái)喁煼ㄋ枷氲木唧w體現(xiàn)，對(duì)COVID-19防治具有現(xiàn)實(shí)意義和臨床指導(dǎo)價(jià)值。先證而治的含義是指機(jī)體已受外邪或疫毒侵襲，但無任何臨床癥狀，或僅出現(xiàn)少數(shù)非特征性的變化，臨床上對(duì)還無法明確辨證的患者進(jìn)行治療。這也是《千金要方》中所說的“上工醫(yī)未病之病”“中工醫(yī)欲病之病”之說。截?cái)喁煼ň褪前盐漳承┘膊”举|(zhì)的屬性，知道疾病傳變必定要經(jīng)過某個(gè)階段，所以采取先行一步的方法，提前用藥，截?cái)嗥洳〕痰陌l(fā)展。

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[1]的流行病學(xué)調(diào)查，新型冠狀病毒的潛伏期1～14 d，多為3～7 d，具有普遍人群易感性。在疫情嚴(yán)峻時(shí)確診尚無癥狀者、疑似病例、密切接觸者、發(fā)熱待查人群有數(shù)萬人之多，西醫(yī)除了隔離尚無有效干預(yù)手段，但不干預(yù)會(huì)貽誤病情。因此張伯禮院士向中央指導(dǎo)組建議采用“中藥漫灌”普施中藥的建議被采納，對(duì)此4類人群進(jìn)行早期干預(yù)，明顯減少了確診人數(shù)，截?cái)嗔似浒l(fā)病或由輕癥轉(zhuǎn)為重癥的傳變，取得了顯著的效果。

對(duì)于老年人、有基礎(chǔ)病等免疫力較弱的人群予以中醫(yī)藥早期干預(yù)也可截?cái)嗥浒l(fā)病。致病因素與體內(nèi)正氣相爭(zhēng)是疾病邪正消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)變化的過程，貫穿于溫病的始終，決定疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。對(duì)于此類人群早期予以扶正祛邪，根據(jù)《天津市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案》[6]予黃芪、白術(shù)、玄參、防風(fēng)、桔梗、黃芩、桑白皮等藥物水煎服，再配合日常太極拳、八段錦等調(diào)護(hù)，增強(qiáng)正氣，可一定程度上截?cái)喟l(fā)病，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“正氣在內(nèi)，邪不可干。”

2.2 對(duì)于輕癥、普通型患者，截?cái)喁煼ㄅc辨病施治相統(tǒng)一 對(duì)于COVID-19的治療，首先必須辨明其病乃濕毒疫為患，屬疫病范疇，可通過呼吸道傳播，有其特定的發(fā)生、發(fā)展和傳變規(guī)律。所以在明晰病勢(shì)的基礎(chǔ)上對(duì)輕癥、普通型患者轉(zhuǎn)入方艙醫(yī)院采取隔離方式截?cái)嗖∫?，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說的“避其毒氣”，也是中國(guó)自古以來預(yù)防瘟疫流行最有效的措施。

根據(jù)WHO報(bào)道[7]，大約80% COVID-19患者癥狀較輕，14%左右會(huì)轉(zhuǎn)為重癥，5%左右轉(zhuǎn)為危重癥。因此對(duì)COVID-19輕癥、普通型患者進(jìn)行中藥干預(yù)，截?cái)嗖?shì)，顯得極其重要，降低轉(zhuǎn)重率就可以間接降低病死率。由于輕癥、普通型患者達(dá)數(shù)萬人，致病因素一樣，癥狀相近，證同則治同，所以采取的辨病治療，通治方給藥，取得了良好的治療效果。有報(bào)道顯示[8]，江夏中醫(yī)方艙醫(yī)院采用宣肺敗毒或清肺排毒湯劑等中藥治療，收治的564例患者無1例轉(zhuǎn)為重癥，有效地截?cái)嗔瞬?shì)發(fā)展。

同時(shí)，治療時(shí)也可結(jié)合辨病結(jié)果及最新中藥抗病毒研究成果，選擇加用具有一定抗冠狀病毒作用又切合辨證病機(jī)的的特效藥物，如有研究顯示桑葉、蒼術(shù)、金銀花、連翹、浙貝母、生姜、草果7味中藥可能通過阻斷多個(gè)人體內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶與新型冠狀病毒的結(jié)合位點(diǎn)[9]，預(yù)測(cè)上述中藥可能具有治療COVID-19的作用，也有研究發(fā)現(xiàn)虎杖、大黃、山豆根等可能對(duì)新型冠狀病毒有抑制作用[10]。這樣有利于截?cái)嗖∏閭髯?，收到更好的治療效果?/p>

2.3 巧用下法，降低轉(zhuǎn)重率，截?cái)嘀剞D(zhuǎn)危重癥，促進(jìn)康復(fù) 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[1]將COVID-19分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期，其中臨床治療期分為輕型、普通型、重型、危重型、恢復(fù)期5型。在證型上輕型分為寒濕郁肺、濕熱壅肺型；普通型分為濕毒郁肺、寒濕阻肺型；重型分為疫毒閉肺、氣營(yíng)兩燔型；危重型為內(nèi)閉外脫證；恢復(fù)期分為肺脾氣虛、氣陰兩虛型。但是COVID-19具有發(fā)展快、病勢(shì)重的臨床特點(diǎn)，部分表現(xiàn)出的臨床癥狀會(huì)滯后于真實(shí)的病情進(jìn)展，再加上疫情嚴(yán)峻形勢(shì)下中藥供給到患者服用的速度稍慢，若只見癥辨證會(huì)有渴而鑿井，斗而鑄錐的被動(dòng)之勢(shì)，因此辨證論治不但要從“有”處入手，也要從“無”處揣測(cè)，明晰COVID-19的發(fā)展趨勢(shì)，提前用藥截?cái)?。根?jù)溫病“下不嫌早”的截?cái)喁煼ㄋ枷?，通腑瀉下可用于COVID-19的治療，既能祛無形之熱，又可除有形之滯，可先病機(jī)而至，截?cái)嗉膊髯儯蠀怯挚商岢龅摹拔鹁杏谙虏粎掃t”之說。臨床實(shí)踐也表明[11-12]，在治療乙型腦炎以及嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）時(shí)，早期即用大黃等中藥攻下蕩滌邪熱，能很好的控制疾病發(fā)展，預(yù)后較佳。因此在治療COVID-19時(shí)，注重觀察患者大便情況，辨證論治，巧用下法，截?cái)嗖?shì)，阻止輕型轉(zhuǎn)為重型，對(duì)于COVID-19的治療具有重要價(jià)值。

國(guó)家方案中的各證型都給出了推薦的方藥，其中濕毒郁肺證的宣肺敗毒湯體現(xiàn)了截?cái)喁煼ǖ乃枷?。宣肺敗毒湯是在麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯等基礎(chǔ)上組方。全方共13味中藥：生麻黃、苦杏仁、生石膏、生薏苡仁、茅蒼術(shù)、廣藿香、青蒿草、虎杖、馬鞭草、干蘆根、葶藶子、化橘紅、生甘草。主要功效是宣肺化濕、清熱透邪、瀉肺解毒。其中加葶藶子、虎杖是為瀉肺泄下，先證而治，逐邪外出，截?cái)鄠髯儭?/p>

根據(jù)劉清泉教授在武漢一線的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于新冠肺炎重癥有便秘癥狀的患者，也應(yīng)及時(shí)采用通腑泄?jié)岬姆椒?，而且越早越好。予中藥湯劑通腑、瀉濁、促動(dòng)力，生大黃 30 g，厚樸 15 g，人參 30 g，枳實(shí)30 g，玄參 30 g，生地 30 g，麥門冬 30 g，芒硝（另包）15～30 g，水煎300 mL，鼻飼分3次。若大便通，腸鳴音開始恢復(fù)去掉芒硝。以上立足于吳又可“早逐客邪，重視下法”的學(xué)術(shù)思想，早用泄下之法，及時(shí)泄下能夠防止邪入營(yíng)血轉(zhuǎn)為氣營(yíng)兩燔、內(nèi)閉外脫等危重癥，降低轉(zhuǎn)重率，截?cái)嗖∏閭髯儭?/p>

疫病治療前期以祛邪為主，但求中病即止，不可過用下法而傷正，因此在祛邪后要提前注重扶正，特別是在康復(fù)期需辨證調(diào)治，重視調(diào)補(bǔ)氣血陰陽，同時(shí)重視精神調(diào)護(hù)，避免傷正而生變證?？祻?fù)期雖然核酸轉(zhuǎn)陰，但是新型冠狀病毒對(duì)臟器及免疫系統(tǒng)的損傷仍未修復(fù)，因此要重視臟器及免疫系統(tǒng)的保護(hù)，避免后遺癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。

3 截?cái)喁煼ㄔ贑OVID-19診療中的應(yīng)用意義

COVID-19具有發(fā)展快、病勢(shì)重、威脅大的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬于瘟疫范疇，主要病性特點(diǎn)為濕毒，可稱之為濕毒疫。濕毒疫是以濕毒為典型特點(diǎn)的疫病，濕邪為患往往起病癥狀不嚴(yán)重，癥狀看似溫和，但其傳變迅速，可突然病情轉(zhuǎn)重，且病情復(fù)雜，多生變證，部分重癥，纏綿難愈。因此把握COVID-19疫病的屬性，知道其傳變必定要經(jīng)過某個(gè)階段，采取先行一步的方法，在“截?cái)喁煼ā彼枷氲闹笇?dǎo)下提前用藥，截?cái)嗥洳〕痰陌l(fā)展，可以為治療爭(zhēng)取主動(dòng)。對(duì)隔離的“四類人群”中早期干預(yù)，先證而治，可以截?cái)鄠髯?；?duì)于輕癥、普通型患者，截?cái)喁煼ㄍㄖ畏浇o藥，可有效降低轉(zhuǎn)重率；對(duì)于重癥患者中西結(jié)合，中醫(yī)辨證論治，一人一策，早逐客邪，重視下法，同時(shí)注重扶正、臟腑功能保護(hù)可以截?cái)嘀匕Y轉(zhuǎn)向危重癥，降低病死率。對(duì)康復(fù)期患者也可根據(jù)病情積極辨證論治，促進(jìn)早日康復(fù)，防止嚴(yán)重后遺癥出現(xiàn)。

總之，“截?cái)喁煼ā笔菑奶岣吲R床療效出發(fā)而提出的一種治療學(xué)思想，對(duì)COVID-19的防治具有重要的指導(dǎo)意義。