馬勇，杜昌，朱繼紅

患者，女，83歲，主因“胸痛、喘憋8 h”于2020年11月4日就診?；颊? h前出現(xiàn)胸痛、喘憋，伴惡心嘔吐，意識欠清，無咳嗽、咯痰、咯血，否認(rèn)發(fā)熱、意識喪失，外院肺動脈CT血管造影提示右肺動脈主干及分支、左肺動脈主干、左上肺動脈多發(fā)充盈缺損，右肺動脈顯著。實驗室檢查：血PLT 14×109/L；血氣分析PCO228 mmHg，PO262 mmHg，心肌損傷標(biāo)志物陰性，為進(jìn)一步診治來我院。既往高血壓病史10余年，糖尿病、房顫病史3年。原發(fā)免疫性血小板減少癥3年，長期潑尼松口服每日15 mg，近期監(jiān)測PLT在20×109/L左右，1年前曾發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，未特殊治療。否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：T 36 ℃, P 110次/min，R 20次/min,BP 122/74 mmHg。神志欠清，雙肺呼吸音低，心率快，心律絕對不齊；腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢未見腫脹。面罩5 L/min吸氧條件下脈氧100%；目前監(jiān)測血流動力學(xué)穩(wěn)定，心肌損傷標(biāo)志物陰性，BNP正常。超聲心動圖示：左心房擴(kuò)大，肺動脈收縮壓輕度升高，未見右心功能不全表現(xiàn)，按照2019歐洲心臟病學(xué)會(ESC)肺栓塞指南[1]患者肺栓塞危險度分層為中低危,擬行抗凝治療。但患者有血小板減少病史，本次查PLT 12×109/L。血液科會診后建議加用半量低分子肝素抗凝治療，同時繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素，靜脈應(yīng)用丙種球蛋白20 g×5 d。遂給予患者依諾肝素鈉3 000 U，q12 h抗凝，監(jiān)測PLT>50×109/L后,加用足量抗凝6 000 U，q12 h?；颊叽锇Y狀較前好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)>300 mmHg，監(jiān)測血氣PCO2較前上升。2周后復(fù)查肺動脈CT血管造影：右肺下葉部分段級分支肺動脈栓塞，右肺上葉前段動脈未見明確顯影。下肢靜脈超聲提示右小腿比目魚肌肌肉靜脈、左側(cè)腘靜脈血栓形成。檢查抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1陽性。風(fēng)濕免疫科會診后考慮不除外抗磷脂抗體綜合征，繼續(xù)目前激素及抗凝治療。1個月后復(fù)查抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝血因子陰性，抗β2-糖蛋白1抗體陽性。

討 論原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia, ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數(shù)減少為主要特點,該病臨床表現(xiàn)變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生[2]。病因方面，患者2017年發(fā)現(xiàn)血小板減少，2019年完善自身抗體譜、抗磷脂抗體譜均陰性，診斷ITP。本次發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體陽性。成人原發(fā)免疫性血小板減少癥研究與診治國際共識報告更新(2019版)指出，25%～30%的成人ITP患者可出現(xiàn)抗磷脂抗體譜陽性，但并不影響治療效果[3]。該患者能否診斷抗磷脂抗體綜合征尚需進(jìn)一步臨床觀察及風(fēng)濕免疫科隨診。ITP 主要發(fā)病機(jī)制是血小板自身抗原免疫耐受性丟失，導(dǎo)致體液和細(xì)胞免疫異?；罨餐閷?dǎo)血小板破壞加速及巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足[4]?；颊咴\斷原發(fā)免疫性血小板減少癥合并肺栓塞明確，在密切監(jiān)測血小板情況下加用抗凝治療后喘憋癥狀緩解，復(fù)查肺動脈CT血管造影好轉(zhuǎn)。常規(guī)認(rèn)為原發(fā)免疫性血小板減少癥是出血性疾病，然而常忽視其也是血栓發(fā)生高風(fēng)險疾病，具體機(jī)制目前尚不明確，可能與糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、促血小板生成受體激動劑的應(yīng)用有關(guān)。一項針對ITP患者發(fā)生血栓事件的Meta分析指出，ITP患者每年動脈血栓發(fā)生率為1.0%～2.8%，無ITP人群為0.7%～1.8%；調(diào)整匹配因素后相對風(fēng)險為1.5(95%CI1.3～1.8)；ITP患者每年靜脈血栓發(fā)生率為0.4%～0.7%，無ITP人群為0.1%～0.4%；調(diào)整匹配因素后相對風(fēng)險為1.9(95%CI1.4～2.7)[5]。因此，ITP患者相對正常人群有更高的血栓事件發(fā)生風(fēng)險。而下肢靜脈血栓可導(dǎo)致肺動脈栓塞的發(fā)生，一旦發(fā)生肺栓塞，病死率較高，預(yù)后較差。非高危急性肺栓塞的主要治療手段為抗凝治療，部分患者因血小板重度減低出現(xiàn)治療矛盾。ITP患者在其他情況下也可能需要抗凝治療。ITP是一種罕見的疾病，成人年發(fā)病率在2/10萬～4/10萬，患病率約為20/10萬。ITP中位患病年齡為50歲[6-10]。然而年齡越大ITP患者更容易出現(xiàn)合并癥，如心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并急性心肌梗死、腦血管病合并腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，這些合并癥發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[11]。出現(xiàn)這些合并癥時，ITP患者需要抗凝治療。治療管理方面，ITP患者血栓風(fēng)險高于正常人群，如無其他合并癥，無需特殊隨訪[12]。無出血、紫癜、血腫且血紅蛋白水平穩(wěn)定的 ITP患者，應(yīng)當(dāng)考慮抗凝治療；對于PLT<50×109/L 的給予半標(biāo)準(zhǔn)劑量，并在PLT上升至50×109/L 時增加至全劑量抗凝[9]。對于血小板水平不理想的患者，可以使用糖皮質(zhì)激素升高血小板水平；適當(dāng)輸注血小板制品可以降低出血風(fēng)險，縮短觀察時間，取得更滿意的效果。對于ITP患者，如伴有臥床、術(shù)后或其他血栓高危因素，應(yīng)予以預(yù)防性抗凝治療[12]。

通過該病例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，臨床醫(yī)生應(yīng)加強對ITP的認(rèn)識，雖然血小板減少會增加患者的出血風(fēng)險，但高齡及合并心腦血管并發(fā)癥的ITP患者，動脈和靜脈血栓事件發(fā)生風(fēng)險增加。ITP患者如果出現(xiàn)血栓事件的癥狀和體征，一定要及時完善檢查，避免延誤診斷。一旦診斷靜脈血栓事件，如需抗凝，需全面評估患者出血風(fēng)險，密切監(jiān)測血小板水平，權(quán)衡利弊后加用抗凝治療。同時，ITP的診斷是排除性診斷，在整個ITP的診治中需要不斷對患者的診斷進(jìn)行評估，尤其在治療效果欠佳，或診治過程中患者出現(xiàn)新的癥狀體征，或?qū)嶒炇覚z查出現(xiàn)新的變化時，及時對患者的診斷進(jìn)行修正非常重要。