(上海島戈寵物醫(yī)院，上海 200235)

0 引言

貓肝脂肪變性(FHL)，是貓中最常見(jiàn)的肝膽疾病，其特點(diǎn)是過(guò)量甘油三酸酯(TGs)的積累超過(guò)80%的肝細(xì)胞，繼發(fā)肝功能損害和肝內(nèi)膽汁淤積。好發(fā)于肥胖家貓。通常厭食被認(rèn)為是引起FHL的主要原因。在FHL的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校|(zhì)增多發(fā)生在厭食癥發(fā)展的15 d內(nèi)。在臨床環(huán)境中，F(xiàn)HL被認(rèn)為是在2～14 d的厭食癥期之后發(fā)展起來(lái)的。在原發(fā)性FHL中，厭食癥發(fā)生在健康動(dòng)物繼發(fā)于減少的食物可得性，給不可口的食物，或減少的食物攝入量繼發(fā)于應(yīng)激。繼發(fā)性FHL發(fā)展出的厭食癥是作為基礎(chǔ)疾病的后果。

1 病理生理學(xué)

由于進(jìn)化的壓力，貓對(duì)脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生了獨(dú)特的適應(yīng)性，反應(yīng)出嚴(yán)格的食肉狀態(tài)，這影響了貓對(duì)必需脂肪酸和必需氨基酸的需求。和其他哺乳動(dòng)物一樣，貓也不能合成必需脂肪酸。此外，與其他哺乳動(dòng)物不同，貓合成長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸能力有限。

貓適應(yīng)蛋白質(zhì)代謝途徑以保存氮的能力有限，它們?cè)陂L(zhǎng)期厭食癥后迅速發(fā)展為必需的氨基酸缺乏和蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。

2 臨床病理特征

雖然FHL主要報(bào)道于中年貓，但任何年齡的貓都可能受到影響。實(shí)際BCS評(píng)分4/5以上或肥胖可能是FHL發(fā)展的一個(gè)誘因?；加蠪HL的貓存在厭食和體重減輕的病史。其他臨床體征包括前期發(fā)熱，后期低溫、黃疸、脫水、嘔吐、惡心和垂涎、便秘或腹瀉、消瘦以及毛發(fā)脫落。如果存在低血鉀性肝性腦病(HE)的貓的精神狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重改變。在患有FHL的貓中，HE與精氨酸缺乏有關(guān)，并可因低鉀血癥和肝功能下降而惡化，從而進(jìn)一步增加尿素循環(huán)。患有HE的貓可出現(xiàn)嚴(yán)重的精神抑郁、嘔吐和嚴(yán)重的惡心。

3 診斷

3.1 血液學(xué)檢查

常見(jiàn)的血液學(xué)異常包括紅細(xì)胞增多癥。22%的貓?jiān)诔醮卧u(píng)估中存在貧血，大多數(shù)貓?jiān)谥委熯^(guò)程中出現(xiàn)貧血，原因有連續(xù)的靜脈采血。大約25%的貓需要輸注全血或補(bǔ)充紅細(xì)胞來(lái)治療嚴(yán)重的急性貧血。研究發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的生化特征包括肝酶活性增加，堿性磷酸酶ALKP(210-2000 U/L中位數(shù)600)異常及上升速率最快，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶可能會(huì)升高AST和總膽紅素升高。

腹部X線攝影通常顯示肝腫大，并可能提示潛在或原發(fā)疾病的存在。腹部超聲檢查通常顯示肝實(shí)質(zhì)的高回聲，比較肝組織回聲與鐮狀脂肪的關(guān)系。

3.2 凝血實(shí)驗(yàn)

FHL患貓的凝血異常和臨床出血傾向很常見(jiàn)，尤其是在靜脈穿刺或置管或侵入性操作時(shí)，如放置食管喂食管或肝活檢凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。對(duì)HL貓的研究中，75%的貓因缺乏VK而引起的凝血時(shí)間增加，而只有極小比例的貓延長(zhǎng)了凝血酶原時(shí)間或激活了部分凝血酶時(shí)間。

4 治療

4.1 液體和電解質(zhì)療法

患有FHL的貓容易嘔吐，厭食和肥胖。貓的腦灌注不足的特征是心動(dòng)過(guò)速(心律>220 bpm)或不適當(dāng)?shù)男膭?dòng)過(guò)緩(心律<140 bpm)，黏膜蒼白，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，需要每日進(jìn)行多次體溫檢查血壓測(cè)量。脫水是最常見(jiàn)的臨床癥狀。早期液體療法，應(yīng)指導(dǎo)其糾正灌注不足。進(jìn)行等滲晶體溶液輸注(0.9%NaCl，乳酸林格液)是液體類(lèi)型的選擇。糾正電解質(zhì)異常應(yīng)在住院的初始階段和營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始之前進(jìn)行，因?yàn)橐葝u素的釋放可導(dǎo)致血清/血漿鉀和磷酸鹽濃度的進(jìn)一步降低。糾正低血鉀癥非常重要，當(dāng)鉀離子的量等于或低于2.5 mEq/L 時(shí)，由于電傳導(dǎo)受損，常會(huì)引起明顯的神經(jīng)肌肉特征，如骨骼肌無(wú)力、心律失常等。

對(duì)于喂食開(kāi)始后出現(xiàn)的反復(fù)嘔吐應(yīng)首先檢查機(jī)體是否存在電解質(zhì)紊亂(如低鉀血癥、低磷血癥等)、飼喂管并發(fā)癥(如扭結(jié)、腹脹、疼痛等)或潛在疾病(如腹瀉型腸病、胰腺炎等)。如未發(fā)現(xiàn)原因，可使用甲氧氯普胺0.2～0.5 kg/h恒速輸注，或者在飼喂前30 min皮下注射0.2～0.5 mg/(kg體重)，Tid。

4.2 營(yíng)養(yǎng)支持

一旦確診原發(fā)性肝脂質(zhì)沉積綜合癥，治療最重要的就是全價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)治療已知并發(fā)癥和可能易發(fā)疾病。

營(yíng)養(yǎng)支持是治療和預(yù)防FHL的基石。研究證明高蛋白飲食有助于促進(jìn)康復(fù)，對(duì)于需要減肥的肥胖貓和患糖尿病的貓來(lái)說(shuō)提供33%～45%卡路里的蛋白質(zhì)是最好的。對(duì)于患有肝性腦病的貓，須飼喂限制蛋白的腸道流質(zhì)食物。喂食主要通過(guò)飼管(鼻飼管、食道造口管、胃造口管)補(bǔ)充腸道可吸收的流質(zhì)食物。攝取的食物必須提供足夠的能量和蛋白質(zhì)。根據(jù)體重算出每天需要攝入的總能量。

1)胃管。胃管是一些臨床醫(yī)生的首選，因?yàn)槠漭^大的管腔可允許更多的食物種類(lèi)飼喂。對(duì)于患FHL的貓，最好是在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下放置。其好處是在內(nèi)窺鏡下放置時(shí)，如果腸道疾病被認(rèn)為是潛在原發(fā)疾病，可以收集胃和十二指腸的組織切片。由于長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和組織損傷，外科手術(shù)放置胃管會(huì)帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)，并且扭曲了胃的正常位置并引起不適。與內(nèi)窺鏡下放置的導(dǎo)管相比，手術(shù)放置的導(dǎo)管也可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)快速的體壁粘連。在2～3周拔管可能導(dǎo)致化膿性腹膜炎。

放置胃造口管后24 h開(kāi)始喂食。如果提早開(kāi)始喂食，可能會(huì)在試管周?chē)┏鍪澄铩Ｍㄟ^(guò)導(dǎo)管為患者提供正確需求量的流質(zhì)。導(dǎo)管需要每4 h沖洗1次，以防止阻塞。在移開(kāi)試管之前，該試管需要在原位至少保留7 d，以便導(dǎo)管周?chē)a(chǎn)生粘連。胃造口管可以保存數(shù)周。建議以1/4的保養(yǎng)開(kāi)始喂養(yǎng)，每天增加1/4的熱量攝入。如果動(dòng)物表現(xiàn)出腹部不適，嘔吐或腹瀉，則攝入減少1/4。每天需要的食物量分為4～6個(gè)時(shí)段進(jìn)行。

2)食管、胃管的維護(hù)。食管和胃管必須牢牢地固定在其穿刺部位，并保持周?chē)つw的清潔。每日須檢查穿刺部位是否有感染或過(guò)濾時(shí)的逆行食物。在穿刺部位和縫合區(qū)域可涂上抗生素軟膏，纏上無(wú)菌支持繃帶。飼管使用前需用少量溫水沖洗保持管道清潔和暢通。

5 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

水溶性維生素的補(bǔ)充。由于肝臟對(duì)許多水溶性維生素的儲(chǔ)存和激活很重要，以及貓對(duì)VB1和VB12的耗竭有明顯的易感性。脂溶性維生素的補(bǔ)充所有患FHL的貓?jiān)谧≡旱那?2 h都應(yīng)給予VK1建議肌肉注射或皮下注射，又因?yàn)槟懼岬母文c循環(huán)明顯減少，可能會(huì)影響腸內(nèi)給藥。臨床已證明0.5～1.5 mg/(kg體重)以12 h間隔重復(fù)3次，可改善凝血異常。

6 結(jié)語(yǔ)

貓脂肪肝是一種常見(jiàn)的貓病，并且存在一定的死亡率，如果早期沒(méi)有及時(shí)就診送醫(yī)治療，則會(huì)極大地影響疾病的預(yù)后，早期根據(jù)病史和實(shí)驗(yàn)室及影響診斷意義非常重大。大部分的貓?jiān)缙诮?jīng)過(guò)液體療法，全身癥狀改善，沒(méi)有再出現(xiàn)嘔吐等臨床癥狀，并通過(guò)胃管的放置補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高能量攝入。當(dāng)動(dòng)物重新開(kāi)始通過(guò)口腔自主進(jìn)食時(shí)，這是一個(gè)好的現(xiàn)象，但是不能過(guò)早的拔除飼管，通常需要在體重增加并且自主進(jìn)食7 d以上，才能拔除。

對(duì)于已經(jīng)從脂肪肝中恢復(fù)過(guò)來(lái)的超重貓，可以通過(guò)完成嚴(yán)密監(jiān)督的減肥計(jì)劃來(lái)降低再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。在拔除飼管后改變飲食可能有助于控制基本健康問(wèn)題。使用具有改良營(yíng)養(yǎng)成分和其他特定的治療性飲食，可以獲得好的效果。