陳丹磊， 邵成浩

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院胰膽外科，上海 200003）

遠(yuǎn)端膽管癌是膽總管末端、靠近Vater壺腹部的膽管惡性腫瘤，占所有膽管癌的20%～40%。胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是遠(yuǎn)端膽管癌的唯一根治手段[1]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)和器械不斷進(jìn)步，腹腔鏡PD(laparoscopic PD，LPD)發(fā)展迅速，并越來越多地應(yīng)用于遠(yuǎn)端膽管癌的治療[2-3]。國內(nèi)、外均有一些單位開展得比較成熟，并形成一定特色。如劉小梯等[4]結(jié)合遠(yuǎn)端膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)浸潤(rùn)等生物學(xué)特點(diǎn)，建立遠(yuǎn)端膽管癌的“enblock”切除流程。但PD作為普外科的巔峰手術(shù)，切除和重建的復(fù)雜性均很高，由腹腔鏡來完成難度更大，故LPD經(jīng)歷了相對(duì)曲折的發(fā)展過程，在腫瘤學(xué)、手術(shù)入路、技術(shù)操作等方面仍有待探討和優(yōu)化。目前尚未被廣大外科醫(yī)師認(rèn)可。本文對(duì)LPD領(lǐng)域的現(xiàn)狀和爭(zhēng)議進(jìn)行探討，使針對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌的LPD趨于“同質(zhì)化”，以獲得良好的臨床療效，形成部分共識(shí)。

遠(yuǎn)端膽管癌行LPD的爭(zhēng)議

眾所周知，世界上第一臺(tái)LPD由Gagner等[5]于1994年首次報(bào)道。但在1997年，其報(bào)道了團(tuán)隊(duì)的前10例LPD，平均手術(shù)時(shí)間(8.5±0.2)h，中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)40%，作者本身質(zhì)疑LPD的可行性[6]，從此LPD的發(fā)展遇冷。經(jīng)過20余年的發(fā)展，雖然LPD每年完成的例數(shù)越來越多，但尚未成為遠(yuǎn)端膽管癌治療的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，這與膽管腫瘤解剖位置特殊、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生率高以及胰管纖細(xì)、腹腔鏡吻合難度高分不開。據(jù)美國全國住院病人標(biāo)本數(shù)據(jù)庫的資料顯示，2000年至2011年間全美共開展36 195例胰腺手術(shù)，其中2 841例為腹腔鏡外科手術(shù)，僅占7.9%[7]。但隨著腹腔鏡器械及微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，LPD逐漸在臨床推廣應(yīng)用，并呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。目前全世界的LPD主要在大手術(shù)量的肝膽胰中心開展，且多應(yīng)用于良性和低度惡性腫瘤，而遠(yuǎn)端膽管癌根治性手術(shù)能否采用LPD安全有效地進(jìn)行,仍存在一些顧慮。

LPD究竟能否作為惡性腫瘤包括遠(yuǎn)端膽管癌的根治性手術(shù)方式，需從以下兩方面的爭(zhēng)議進(jìn)行探討。

一、遠(yuǎn)端膽管癌行LPD根治性的爭(zhēng)議

膽管癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)浸潤(rùn)，故首要爭(zhēng)議為遠(yuǎn)端膽管癌是否適合采用LPD方式行根治性切除，也就是說，LPD在遠(yuǎn)端膽管癌的淋巴結(jié)清掃范圍、數(shù)目以及近遠(yuǎn)期生存率等方面是否不劣于開腹PD(open PD，OPD)。

美國Anderson癌癥中心Conrad等[8]通過傾向評(píng)分證實(shí)：實(shí)施LPD腫瘤病人的長(zhǎng)期療效不遜于OPD。有關(guān)LPD與OPD的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明：兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、R0切除率和淋巴結(jié)清掃結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。另有研究顯示，在遠(yuǎn)端膽管癌的治療中，LPD與OPD病人的近期療效和生存率相仿，故LPD治療遠(yuǎn)端膽管癌安全有效[10-11]。

為使LPD成為壺腹周圍癌(包括遠(yuǎn)端膽管癌)合理的手術(shù)方式，LPD應(yīng)具有與OPD比較的非劣性腫瘤學(xué)結(jié)果。已有研究顯示，LPD組與OPD組之間的腫瘤學(xué)結(jié)果無差異[8,12-14]。目前研究表明，LPD治療壺腹周圍癌術(shù)中清掃所獲得的平均淋巴結(jié)數(shù)為16.4枚，R0切除率為87.8%，均不劣于OPD。有文獻(xiàn)報(bào)道LPD的近期腫瘤學(xué)結(jié)果較好。但對(duì)大樣本壺腹周圍癌病人長(zhǎng)期腫瘤學(xué)預(yù)后的研究很少[15]，所以必須有更多精心設(shè)計(jì)的長(zhǎng)期隨訪隨機(jī)對(duì)照研究來解決這一爭(zhēng)議。與文獻(xiàn)[12]、[14]和[16]相比，Song等[17]報(bào)道壺腹周圍癌病人LPD后超過11年的腫瘤學(xué)隨訪數(shù)據(jù)，其總體生存(overall survival，OS)率和無復(fù)發(fā)生存(recurrence free survival，RFS)率均在可接受范圍。Kamarajah等[18]薈萃分析31項(xiàng)相關(guān)研究。在58 622例病人中，8 716例 (14.9%)接受LPD，49 875例(85.1%)接受OPD。結(jié)果顯示，術(shù)后5年OS率相似，LPD后遠(yuǎn)期生存率不低于OPD，可推薦LPD作為壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

淋巴結(jié)清掃是手術(shù)根治性重要的指標(biāo)之一。美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)腫瘤分期第8版將神經(jīng)、淋巴和血管浸潤(rùn)視為遠(yuǎn)端膽管癌預(yù)后不良的因素。Kim等[19]研究顯示，當(dāng)術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)＞11枚時(shí)，神經(jīng)、淋巴和血管浸潤(rùn)就不會(huì)影響病人的預(yù)后。這提示，完整的區(qū)域淋巴清掃并獲取足夠數(shù)目的區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌病人的預(yù)后具有非常關(guān)鍵的臨床意義。綜合諸多研究的數(shù)據(jù)和觀點(diǎn)，在遠(yuǎn)端膽管癌的治療中，只要LPD能清掃足夠范圍和數(shù)量的淋巴結(jié)，應(yīng)可獲得與OPD一樣的根治性效果。這對(duì)大手術(shù)量的肝膽胰中心來說，技術(shù)上可行。

二、遠(yuǎn)端膽管癌行LPD安全性的爭(zhēng)議

目前PD仍是普通外科復(fù)雜的手術(shù)之一，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～40%。即使在大型肝膽胰中心，也有一定的圍術(shù)期死亡率(1%～3%)。胰漏是PD術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致腹腔感染、繼發(fā)性腐蝕出血等，甚至危及生命。遠(yuǎn)端膽管癌胰管通常不擴(kuò)張，且胰腺質(zhì)地軟脆，術(shù)后更易發(fā)生胰漏。遠(yuǎn)端膽管癌行PD的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率除與病人一般情況、胰腺質(zhì)地等因素相關(guān)外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)操作細(xì)節(jié)、團(tuán)隊(duì)配合能力和默契程度更為關(guān)鍵。

有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)PD與嚴(yán)重的術(shù)后胰漏相關(guān)，應(yīng)僅在低胰漏風(fēng)險(xiǎn)病人中實(shí)施[20]。最近的LEOPARD-2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，因LPD組90 d內(nèi)并發(fā)癥相關(guān)死亡率較高，試驗(yàn)被提前終止[21]。但其根本原因在于參與研究的各醫(yī)療中心手術(shù)實(shí)施者參與條件是僅滿足20例LPD的基本數(shù)目，尚未度過學(xué)習(xí)曲線。這個(gè)結(jié)果與美國Adam[22]對(duì)NCDB數(shù)據(jù)分析結(jié)果中低手術(shù)量中心病人死亡率高的結(jié)論相一致。

現(xiàn)有的大多數(shù)回顧性研究結(jié)果表明，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率方面，LPD與OPD相比，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且在一些大型肝膽胰中心，LPD時(shí)間已與OPD近似。通常度過早期學(xué)習(xí)曲線的中心會(huì)有較好的臨床結(jié)果。

需指出的是，無論針對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌還是其他腫瘤，手術(shù)的安全性始終是最重要的。不能為了微創(chuàng)而妥協(xié)。當(dāng)術(shù)中遇到較大困難時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹不代表手術(shù)失敗，而是對(duì)病人責(zé)任心的體現(xiàn)。另外，在對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌行LPD的早期，應(yīng)選擇腫瘤較小、未侵犯血管的病例。通過腹腔鏡切除、小切口重建的方式進(jìn)行技術(shù)儲(chǔ)備，待整個(gè)團(tuán)隊(duì)技術(shù)成熟后再行全腹腔鏡PD。切不可操之過急。病人受益最大化才是醫(yī)師的最終目標(biāo)。

遠(yuǎn)端膽管癌行LPD的技術(shù)要點(diǎn)

一、LPD手術(shù)入路的選擇

LPD手術(shù)入路目前主要有以下3種：①靜脈入路，指腸系膜上靜脈-門靜脈入路；②動(dòng)脈入路，指腸系膜上動(dòng)脈優(yōu)先入路；③動(dòng)靜脈聯(lián)合入路。

二、LPD胰腸吻合方式的優(yōu)化

胰腸吻合是LPD的難點(diǎn)之一。一個(gè)有效的LPD胰腸吻合方法，應(yīng)操作簡(jiǎn)單、縫合少，并發(fā)癥發(fā)生率不高于開腹的胰腸吻合。隨著LPD技術(shù)的進(jìn)步，胰腸吻合技術(shù)也逐步成熟。目前臨床常用的LPD胰腸吻合有“洪式一針法”、秦仁義的植入法、“陳氏胰腸吻合法”以及Blumgart法等。

遠(yuǎn)端膽管癌病人胰管細(xì)且胰腺質(zhì)地脆軟，兩者均是胰漏的高危因素[23-25]。因此，預(yù)防術(shù)后胰漏是遠(yuǎn)端膽管癌LPD的關(guān)鍵點(diǎn)。劉小梯等[4]采用胰管空腸吻合，在胰腺空腸漿肌層縫合時(shí)注意不留間隙，并將空腸漿肌層覆蓋緊貼胰腺后壁包膜。國內(nèi)魏金平等[26]也表示空腸漿肌層加固胰腺后壁能有效減少胰腸吻合口漏的發(fā)生。這與筆者單位的“Ω帽式胰腸吻合方式”一致。作者的方法強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)胰腺后壁，筆者強(qiáng)調(diào)全面覆蓋胰腺前壁。與洪德飛等[27]強(qiáng)調(diào)胰管導(dǎo)管的引流作用相同，其強(qiáng)調(diào)胰管空腸吻合時(shí)務(wù)必固定胰管導(dǎo)管，以免胰管導(dǎo)管過早脫落影響胰液引流。莊巖等[28]采用胰腺斷端空腸貫穿縫合法替代外層連續(xù)縫合，間斷預(yù)置4～6針貫穿縫線，待胰管-黏膜吻合完成后再將預(yù)置縫線逐一打結(jié)。腹腔鏡手術(shù)的視角和操作方式與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)差異很大，最合適的吻合方式應(yīng)是術(shù)者最熟悉的。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡(jiǎn)化、優(yōu)化，增加可重復(fù)性，從而有利于在具備相關(guān)條件的單位有效推廣。

三、遠(yuǎn)端膽管癌行LPD 的共識(shí)

LPD是目前難度最大、操作最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的腹部微創(chuàng)手術(shù)。遠(yuǎn)端膽管癌行LPD有兩個(gè)共識(shí)。

第一個(gè)共識(shí)是學(xué)習(xí)曲線。在腹腔鏡下解剖分離、縫合、打結(jié)等操作，具有特殊的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者需完成至少30例操作才可度過學(xué)習(xí)曲線[29-30]。Wang等[31]認(rèn)為累計(jì)開展40例以上時(shí)可保證LPD的安全性。有研究將LPD的學(xué)習(xí)曲線分為3期[32]：初始學(xué)習(xí)期(1期，1～11例)、技術(shù)勝任期(2期，12～38例)與挑戰(zhàn)期(3期，39～57例)。胰腺外科醫(yī)師在開展LPD前，應(yīng)熟練掌握OPD和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，并進(jìn)行LPD的針對(duì)性訓(xùn)練與分解訓(xùn)練，多觀摩LPD手術(shù)視頻，從而縮短LPD的學(xué)習(xí)曲線。遠(yuǎn)端膽管癌的特點(diǎn)是較少侵犯血管，但胰管較細(xì)，存在“切除易、吻合難”的特點(diǎn)，故學(xué)習(xí)曲線可能更長(zhǎng)。

階梯培訓(xùn)是遠(yuǎn)端膽管癌行LPD的第二個(gè)共識(shí)。順利開展LPD的關(guān)鍵是開腹胰腺手術(shù)基礎(chǔ)、腹腔鏡手術(shù)操作技能和團(tuán)隊(duì)共同進(jìn)步，實(shí)現(xiàn) “雙主刀”、階梯式培訓(xùn)等。其中階梯式培訓(xùn)是先做腹腔鏡胃癌根治術(shù)，熟練掌握腹腔鏡胃腸重建技術(shù)。然后從易到難逐步行腹腔鏡胰島素瘤剜除術(shù)、腹腔鏡胰體尾脾切除術(shù)、腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)、腹腔鏡胰腺中段切除胰腸吻合術(shù)、腹腔鏡胰頭腫瘤切除后小切口重建。最后進(jìn)展到全腹腔鏡PD，實(shí)現(xiàn)階梯式進(jìn)步。這是筆者提出的遠(yuǎn)端膽管癌“step by step”腹腔鏡的進(jìn)階方式。