苗旺 張楠 王睿

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西 太原 030001)

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)可改善心臟同步化收縮，改善心臟電-機械重構，改善癥狀并降低病死率，既往諸多研究肯定了其對心力衰竭合并收縮不同步患者的療效[1-2]，當前指南指出，對于：(1)竇性心律，QRS波群時限≥130 ms，左束支傳導阻滯(left bundle-branch block，LBBB)，左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%的癥狀性心力衰竭患者；(2)竇性心律，QRS波群時限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者；(3)需高比例(>40%)心室起搏的心力衰竭患者；(4)心房顫動(房顫)，QRS波群時限≥130 ms，LVEF≤35%，如心室率難控制，行房室結消融的患者滿足CRT治療適應證[3]，雙心室起搏(biventricular pacing，BVP)是目前實現(xiàn)CRT的主要方法，通過融合左、右室的起搏激動改善心臟非同步收縮。然而，該方法因解剖變異等影響，30%的患者反應欠佳[4]。另外，對于非LBBB或PR間期延長的心力衰竭患者，BVP治療并無獲益甚至會惡化心功能[5-6]。希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)通過激動希浦系統(tǒng)恢復心臟電-機械同步性，有助于提升心功能，改善預后[7]。左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)是近年來興起的新方法，起搏位于室間隔左側的左束支區(qū)域，激動通過左室浦肯野系統(tǒng)傳遞至左室心肌，有助于糾正LBBB，改善心臟非同步收縮?，F(xiàn)主要介紹希浦系統(tǒng)解剖和希浦系統(tǒng)起搏在CRT的應用及存在的問題，并對未來進行展望。

1 希浦系統(tǒng)解剖

希氏束起始于房室結遠端，終止于膜性室間隔下部，Kawashima等[8]分析了105例成人心臟希氏束的解剖樣本，將希氏束歸納為以下3種類型：Ⅰ型(47%)希氏束沿室間隔膜部下行，被一層很薄的心肌纖維覆蓋；Ⅱ型(32%)希氏束離開室間隔膜部，延伸到室間隔肌部；Ⅲ型(21%)希氏束近乎裸露地貼在心內(nèi)膜表面，周圍心肌無絕緣層相隔，然后沿室間隔膜部走行。希氏束大部分沿肌部室間隔左側發(fā)出左束支，左束支前下方10～15 mm達到其最大寬度并分為左前分支和左后分支，左前分支從左束支的最前端發(fā)出，橫穿左室流出道終止于前乳頭肌的底部，左后分支為左束支的延續(xù)，向后發(fā)出兩條分支，一條終止于后乳頭肌的底部，另一條終止于左側室間隔的后1/3，前后分支與其側支呈扇形展開，在左室腔內(nèi)形成心內(nèi)膜下網(wǎng)絡。希氏束直接向下延續(xù)為右束支，穿過肌部間隔向前下方走行，終止于右室前乳頭肌的底部，其在右室室間隔、乳頭肌和游離壁的分支形成心內(nèi)膜下網(wǎng)絡，與左室心內(nèi)膜下網(wǎng)絡交織即為浦肯野纖維網(wǎng)[9-11]。

2 HBP

HBP在CRT應用的初期是作為BVP冠狀竇電極植入失敗后的一種補救策略，經(jīng)過多年的探索，研究結果顯示HBP臨床獲益不亞于BVP。Moria-Vázquez等[12]首次報道了HBP作為補救策略實現(xiàn)CRT的病例，觀察6個月，患者的生活質(zhì)量和LVEF顯著改善。Ajijola等[13]將HBP作為CRT的首選方法，研究結果支持以上觀點。Lustgarten等[14]創(chuàng)新性地將希氏束導聯(lián)和冠狀竇導聯(lián)置入同一個端口，開展了第一個HBP與BVP的對比研究，入組患者隨機分為BVP組與HBP組，隨訪6個月后轉入另一種起搏方式繼續(xù)隨訪6個月，最終結果顯示，與基線相比，兩組在NYHA心功能分級、LVEF、生活質(zhì)量評估和6分鐘步行試驗方面均有顯著提升，HBP再同步治療效果與BVP相當。近年來，Sharma等[15]報道了目前樣本數(shù)最大的回顧性研究，肯定了HBP在CRT中的價值。研究共納入了106例患者，33例作為BVP的補救策略，另外73例HBP為CRT首選方式，90%(95/106)的患者成功實現(xiàn)CRT，隨訪14個月，QRS波群時限顯著縮短[(57±33)ms vs(117±18)ms，P=0.000 1]；NYHA心功能分級由(2.8±0.5)級降至(1.8±0.6)級，P=0.000 1；LVEF由(30±10)%提升至(43±13)%，P=0.000 1。Arnold等[16]研究納入23例符合CRT適應證的患者，觀察無創(chuàng)性心外膜心電圖成像覆蓋95%的左室記錄左室激活時間(LVAT-95)，結果顯示BVP與HBP均明顯改善心臟非同步收縮，HBP較BVP QRS波群時限縮短更明顯，LVAT-95縮短更多，左室不同步指數(shù)更優(yōu)。同時，該研究僅報道了HBP的短期獲益，在遠期預后方面仍需進一步隨訪觀察。MADIT-CRT試驗指出，相比于LBBB患者，非LBBB患者由于左室起搏異常激動了原本正常激動的左室，結果并無明顯獲益，甚至增加死亡風險[17]。Sharma等[18]報道了39例心力衰竭伴右束支傳導阻滯的患者，37例通過HBP實現(xiàn)CRT，平均隨訪(15±23)個月，結果顯示QRS波群時限明顯縮短[(158±24)ms vs(127±17)ms，P=0.000 1]，LVEF由(31±10)%增加至(39±13)%，P=0.004，NYHA心功能分級由(2.8±0.6)級降至(2.0±0.7)級，P=0.000 1。研究指出，對于非LBBB患者，HBP代替BVP作為CRT的首選方案是合理的。來自RAFT-AF研究的結果表明，BVP在永久性房顫患者中的價值微乎其微，因為只有1/3的研究人群實現(xiàn)了>95%的起搏[19]。Boczar等[20]成功為14例滿足CRT適應證的永久性房顫患者行HBP，平均觀察14.4個月，QRS波群時限由(159.2±28.6)ms縮短至(128.0±12.0)ms，P=0.016，LVEF從(24±11)%提高到(38±10)%，P=0.001 5，NYHA心功能分級由(3.07±0.33)級降至(1.65±0.69)級，P<0.001。結果指出，對于符合適應證的心力衰竭、寬QRS波群伴房顫的患者，HBP是一個有前景的選擇。綜上所述，在LBBB患者中，HBP的臨床獲益不亞于BVP，且對于非LBBB及需高比例心室起搏的患者，HBP較BVP獲益更佳。

目前HBP的局限性是：(1)由于缺少解剖標志，HBP電位標測較困難，尤其對于結構性心臟病、希氏束附近存在瘢痕的患者，成功率并不高。Bhatt等[21]分析了427例患者HBP的植入成功率，結果顯示急性期總成功率75%，完全性傳導阻滯患者中為56%。(2)希氏束周圍心肌包裹差，起搏閾值偏高，在糾正束支傳導阻滯方面則更不理想。Barba-Pichardo等[22]的研究將HBP作為BVP失敗后的補救策略，HBP糾正LBBB的閾值急性期為(3.09±0.44)V/1 ms，慢性期為(3.70±0.54)V/1 ms。其他研究也得出相同觀點[5，14]。(3)有研究顯示，64%的LBBB為希氏束內(nèi)局灶性阻滯或左束支近端阻滯，36%出現(xiàn)在浦肯野系統(tǒng)[23]，由于HBP實現(xiàn)CRT是通過激活傳導系統(tǒng)，而BVP刺激心肌細胞通過細胞間傳導產(chǎn)生CRT效果，所以對于束支遠端阻滯或病變進展至浦肯野纖維系統(tǒng)時，單純HBP獲益甚微。

3 LBBP

CRT過程中，最重要的是改善左室收縮功能，提高心排血量，LBBP即通過較低輸出(<1.0 V/0.4 ms)奪獲左束支或其分支，進而改善心室電-機械同步性，這較傳統(tǒng)BVP方式更符合生理性，LBBP糾正LBBB的標志通常是V1導聯(lián)呈現(xiàn)右束支傳導阻滯形態(tài)，在非典型病例中，起搏時記錄到左束支電位是LBBP糾正LBBB的直接證據(jù)[24]。Huang等[25]最早報道了一例滿足CRT植入的患者，BVP與HBP植入失敗后嘗試電極導線下移至左束支區(qū)域成功實現(xiàn)CRT，隨訪1年顯示LVEF由32%提升至62%，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)由76 mm降至42 mm，血清腦利尿鈉肽由577 pg/mL降至20 pg/mL，NYHA心功能分級由Ⅳ級降至Ⅰ級，糾正LBBB閾值維持在0.5 V/0.5 ms，為LBBP在CRT中的應用提供了臨床證據(jù)。Lin等[26]的研究指出，HBP需考慮閾值增加的可能性，而LBBP需調(diào)整房室延遲來融合左右束支傳導，由于PR間期的動態(tài)變化，心室同步性可能會受到影響。Li等[27]在一項多中心非隨機對照研究中納入81例患者，對比LBBP與BVP在CRT中的效果，其中LBBP 27例，BVP 54例，隨訪6個月，結果顯示LBBP較BVP QRS波群時限縮短更明顯(58.0 ms vs 12.5 ms，P<0.001)，LVEF改善更顯著(15.6% vs 7.0%，P<0.001)，超聲心動圖反應更好(88.9%vs 66.7%，P=0.035)，閾值方面，LBBP較BVP更低且保持穩(wěn)定[(0.75±0.31)V vs(1.43±0.74)V，P<0.001]。Wang等[28]的研究結果證實了上述結論。Wu等[29]在一項非隨機對照試驗中比較了LBBP、HBP與BVP三種不同模式行CRT的臨床結局，135例患者中大部分為非缺血性心肌病，其中HBP 49例，LBBP 32例，BVP 54例，觀察1年顯示LBBP與HBP在改善左心功能方面表現(xiàn)相似，相比BVP有明顯提升，閾值方面，HBP為(1.64±0.90)V/0.5 ms，而LBBP為(0.55±0.10)V/0.5 ms，結果指出，在非缺血性心肌病患者中，希浦系統(tǒng)起搏在CRT中的臨床效果可能較傳統(tǒng)BVP更有優(yōu)勢。Huang等[30]在一項多中心前瞻性試驗中肯定了LBBP在非缺血性心肌病患者中的應用價值。有研究顯示，對于嚴格按照Strauss標準篩選的LBBB患者，相比于非典型LBBB與非LBBB患者，對CRT的反應更好[31]。Guo等[32]按照Strauss標準篩選LBBB患者后，對比21例LBBP與24例BVP的效果，結果顯示LBBP的臨床效果較BVP更好，更具應用前景。綜上所述，LBBP通過糾正LBBB而改善心臟非同步收縮，對于LBBB患者的臨床反應優(yōu)于BVP，尤其是典型LBBB患者更是如此。

左束支呈扇形分布于左室心內(nèi)膜下，LBBP不僅能保證生理性起搏，同時規(guī)避了HBP植入困難，起搏參數(shù)不理想，遠端病變起搏效果不佳等問題。然而，LBBP同樣存在局限性：(1)當前階段LBBP應用尚未普及，缺乏標準的定義與植入方式，且無充足的循證醫(yī)學證據(jù)。(2)較深的電極導線固定引起室間隔血腫、穿孔等風險增加，遠期電極導線拔出困難。與HBP相似，LBBP對于左束支遠端阻滯或浦肯野纖維系統(tǒng)病變的病例收效甚微[23，33-34]。

4 結論與展望

當前階段在CRT中，BVP仍是實現(xiàn)CRT的主要方式，尤其對于浦肯野纖維系統(tǒng)疾病，BVP有不可替代的作用，然而非生理性起搏對心臟非同步收縮的改善效果有限，甚至會損失原有部分同步性，帶來潛在的風險[5-6，17]。HBP是符合生理性的起搏方案，在滿足CRT適應證的LBBB患者中，其臨床獲益不亞于BVP，作為BVP植入失敗后的補救措施是合理的，在非典型LBBB患者，需高比例起搏的房顫患者可代替BVP作為首選措施，但HBP要注意起搏閾值以及遠期導線性能，LBBP相比HBP有更好的可操作性和安全性，但在導線植入時也要注意血腫、穿孔等風險。目前的研究多為非隨機化的研究設計和小樣本量試驗，相信隨大規(guī)模前瞻性隨機對照試驗的不斷開展，希浦系統(tǒng)起搏在CRT中的價值會日益凸顯。