吳燕婷 李萍 吳寒

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200000； 2.浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院院辦，上海 200000)

心力衰竭(heart failure，HF)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]，而慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是持續(xù)存在的HF狀態(tài)，其有著很高的發(fā)病率、死亡率和再住院率。

再入院又稱重返住院，通常意義上被分為計(jì)劃再住院和非計(jì)劃再住院兩種。在CHF研究中通常默認(rèn)為非計(jì)劃再住院，主要是指因CHF急性發(fā)作患者的再次住院情況，且在該次住院前曾有因心功能不全住院史。其他不屬于HF入院如擇期手術(shù)、藥物試驗(yàn)、其他系統(tǒng)疾病均不被包括在CHF再入院范疇內(nèi)。

由于人口老齡化，HF總體患病率逐步升高，且再住院率居高不下，針對(duì)再住院率各研究結(jié)果也有明顯區(qū)別，所以本研究旨在通過梳理國(guó)內(nèi)外CHF流行病學(xué)、再住院率測(cè)量方法、再住院率影響因素、治療手段和預(yù)防措施五方面，來了解目前的研究進(jìn)展和現(xiàn)狀，為臨床改善HF提供參考。

1 CHF流行病學(xué)

HF已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題，且HF患病率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。美國(guó)每8.6例死亡證明中就有1例提及HF，與此同時(shí)患病人數(shù)也從2006年的570萬人上升至如今的650萬人，甚至有研究報(bào)道到2023年將增加45%[2-3]。在以歐洲心臟病學(xué)會(huì)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家中占成年人口的1%～2%，70歲以上老年人群中≥10%，而中國(guó)報(bào)道稱居民患病率同樣為1%～2%，35歲以上居民加權(quán)后約為1.3%[2，4]，這表明中國(guó)可能在HF重視程度、研究水平和防治力度等綜合水平上與發(fā)達(dá)國(guó)家相近。

HF是住院的最常見原因之一，在美國(guó)原發(fā)性HF導(dǎo)致住院超過100萬例，繼發(fā)性導(dǎo)致的住院人數(shù)是原發(fā)性的3倍[5]。國(guó)外研究[6]表明CHF患者3個(gè)月再住院率達(dá)到22.1%，6個(gè)月升至50%；中國(guó)報(bào)道[2]“易損期”(出院前3個(gè)月)死亡率和再入院率分別為15%和30%，6～12個(gè)月再住院率為42%～52%。由此可見，國(guó)內(nèi)外CHF患者出院后再住院率很高，有近1/2的患者會(huì)在1年內(nèi)再次入院治療。

近年來，雖然原發(fā)性HF住院人數(shù)降低，但總體再住院率保持穩(wěn)定，這是由于繼發(fā)性HF住院率仍無下降趨勢(shì)，而繼發(fā)性HF占所有住院HF患者的3/4以上[7]。而且美國(guó)繼發(fā)性HF住院總?cè)藬?shù)仍增加了近40萬，說明甚至有潛在惡化的趨勢(shì)。因此，這表明觀察到的原發(fā)性HF住院率的改善不能有效降低全因住院率，且再住院主要指的是繼發(fā)性HF所導(dǎo)致的住院。

2 再住院率測(cè)量方法

2.1 隨訪調(diào)查

根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究可歸納發(fā)現(xiàn)CHF再住院率的調(diào)查目前主要采用隨訪的方法。從住院CHF患者(研究對(duì)象)經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院之日起，對(duì)患者進(jìn)行電話回訪、定期隨訪等，隨訪時(shí)間一般為1、3、6或12個(gè)月，在隨訪期間內(nèi)再次因心功能不全入院的患者為再入院，在隨訪期結(jié)束仍未再次住院的患者屬于未入院，隨訪期內(nèi)出現(xiàn)以任何原因?qū)е碌氖гL應(yīng)當(dāng)從分母(研究對(duì)象)中剔除，從而計(jì)算得出再住院率(即為再入院CHF患者在研究對(duì)象中的占比)。

2.2 模型預(yù)測(cè)

由于CHF再住院率高，加重患者自身身心負(fù)擔(dān)，且對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展也是嚴(yán)峻的考驗(yàn)，所以為了更有效地解決HF關(guān)鍵問題——降低HF再住院率，許多風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型正被研究，但結(jié)果的差異性導(dǎo)致是否能通過使用模型來預(yù)測(cè)HF預(yù)后情況仍充滿爭(zhēng)議。如條件脆弱模型[8]、PREDICT-HF模型[9]等表明適用于其中。與此相反，Ouwerkerk等[10]對(duì)117個(gè)HF預(yù)后模型的meta分析顯示預(yù)測(cè)死亡率的模型僅屬于中等準(zhǔn)確性，且在預(yù)測(cè)死亡和住院合并終點(diǎn)或僅住院的模型的鑒別能力更差。這提示CHF預(yù)后指標(biāo)中再住院率不適合通過模型預(yù)測(cè)。

3 再住院率的影響因素

影響CHF再住院率人口學(xué)特征中年齡是最常見的因素，通常認(rèn)為年齡≥70歲是再住院的危險(xiǎn)因素。2016年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)文件指出，老年CHF患者管理中應(yīng)將虛弱領(lǐng)域的評(píng)估以及實(shí)際年齡一起考慮在內(nèi)[11]。近年來虛弱被各學(xué)者所關(guān)注，多項(xiàng)研究表明在炎癥、代謝功能障礙和激素失調(diào)等潛在機(jī)制的共同作用下，虛弱的存在與死亡率增加、1年內(nèi)再入院和機(jī)體功能下降呈正相關(guān)[12-13]。

慢性腎臟疾病/慢性阻塞性肺疾病與CHF經(jīng)常共存，二者均與CHF存在顯著相關(guān)性且呈現(xiàn)慢性漸進(jìn)性演變，HF患者中慢性阻塞性肺疾病的患病率為10%～20%，患有合并腎功能不全或慢性阻塞性肺疾病的患者與全因住院和因HF住院的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[14-17]。除此之外，抑郁癥也是一種常見共病，它可由心臟病史引發(fā)，也可在HF的加速發(fā)展和不良預(yù)后中發(fā)揮因果作用[18]。

HF的生物標(biāo)志物中腦利尿鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體被認(rèn)為是臨床上HF早期診斷和預(yù)后判斷的重要手段，其中氨基末端腦鈉肽前體具有更好的評(píng)價(jià)預(yù)后能力，且與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[19-20]。此外，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)可以作為1年內(nèi)死亡率和再住院率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，國(guó)外大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者的死亡率、1年內(nèi)全因住院和因HF住院均顯著高于射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者[21]。

用藥情況與患者預(yù)后情況相關(guān)性很高，早年研究表明未服用呋塞米和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)的患者再住院率高于服用的患者，但近年來發(fā)現(xiàn)中長(zhǎng)期(3年以上)持續(xù)服用利尿劑會(huì)增加全因死亡與再住院的風(fēng)險(xiǎn)[22]。除此之外，靜脈注射鈣增敏劑和磷酸二酯酶Ⅲ型抑制劑左西孟旦可以降低晚期HF患者3個(gè)月的再住院率；同時(shí)，日本學(xué)者也發(fā)現(xiàn)口服鈣敏化劑和磷酸二酯酶Ⅲ型抑制劑匹莫苯丹能延長(zhǎng)晚期HF患者的再住院時(shí)間[23-24]。

4 治療和預(yù)防措施

4.1 治療手段

藥物干預(yù)是治療CHF必要的手段。CHF患者通常使用ACEI聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的β受體阻滯劑，并出現(xiàn)液體潴留而使用利尿劑，部分患者聯(lián)合醛固酮受體抑制劑進(jìn)行治療，如果ACEI不耐受可用ARB代替，但研究發(fā)現(xiàn)僅通過常規(guī)用藥，超過50%的HF患者在診斷后5年內(nèi)死亡[4，25-26]，因此迫切需要研發(fā)新藥物來進(jìn)一步提高HFrEF的生存率和患者預(yù)后。

基于上述，近年來臨床上HF治療的新藥備受矚目，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑等。PARADIGM-HF試驗(yàn)表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦與依那普利相比降低了20%心血管死亡或首次住院的合并風(fēng)險(xiǎn)[27]；同時(shí)，DAPA-HF和EMPEROR-Reduce試驗(yàn)也表明鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑降低了HFrEF患者(患有/未患糖尿病)HF住院(首次/再次住院)或死亡的合并風(fēng)險(xiǎn)[28-29]。針對(duì)NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)且耐受ACEI/ARB的有癥狀HFrEF慢性患者，可在早期使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑以改善預(yù)后，降低死亡率與再住院率。

除了利用西藥治療之外，利用中醫(yī)中藥、針刺艾灸和保健功法等中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體觀來治療也屢見不鮮并獲得很好成效，如中藥湯劑：六君子湯、生脈散；中成藥：芪藶強(qiáng)心膠囊、天香丹。同時(shí)，中西醫(yī)聯(lián)合用藥也已經(jīng)被證明在改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，維持心功能和降低再住院率方面能取得更好的成效。

HF限制也會(huì)伴生不小的情緒反應(yīng)，從而影響出院后的依從性和適應(yīng)性，且焦慮、抑郁會(huì)促進(jìn)不良結(jié)局的發(fā)生，與再次住院、死亡率顯著相關(guān)，所以輔助治療手段如心理干預(yù)、睡眠干預(yù)等不容小覷，心理、睡眠干預(yù)對(duì)于CHF康復(fù)起到積極作用[30-31]。

4.2 預(yù)防措施

CHF作為一種慢性疾病，具有一定的進(jìn)行性特征。雖然依靠用藥可延緩疾病的進(jìn)展，但往往無法實(shí)現(xiàn)完全康復(fù)。這也說明在治療的基礎(chǔ)上加入科學(xué)的預(yù)防措施具有重要的輔助意義。ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》(2001版)最先提出臨床HF前的早干預(yù)，《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中緊接著也出現(xiàn)了HF重在預(yù)防的理念，2年后《2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷與治療指南》中突出了HF現(xiàn)在正成為一種可預(yù)防和可治療的疾病且是無可爭(zhēng)議的[4，32]。

對(duì)于曾有過心功能不全住院史的患者更應(yīng)該著重關(guān)注，因?yàn)樽≡篐F患者在處于穩(wěn)定CHF狀態(tài)下出院后有很高的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)不良結(jié)局，且總體上在出院后幾周至幾個(gè)月內(nèi)導(dǎo)致不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)更是有增無減[33]。通過有效預(yù)防措施可減少近一半的再住院患者，所以關(guān)注這類人群是防止再住院的首要考慮范圍。

HF患病率的提升其中一個(gè)潛在原因是CHF患者呈年輕化，50歲以下的患者數(shù)量增加，主要是由于肥胖及其引發(fā)的疾病造成[34-35]?；诖?，生活方式干預(yù)是預(yù)防CHF和延緩或逆轉(zhuǎn)CHF發(fā)病后疾病進(jìn)展的重要戰(zhàn)略。有證據(jù)表明通過良好的生活方式可預(yù)防HF，包括健康的飲食模式(如全谷物和植物為基礎(chǔ)的飲食、得舒飲食、限鈉補(bǔ)鈣等)和合適類型的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(瑜伽、冥想和太極)[36]。

除此之外，健康教育也是公認(rèn)的有效預(yù)防手段之一，國(guó)內(nèi)外研究[37-38]均已表明通過健康教育來提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使患者能夠更好地自我管理，幫助患者在自我管理過程中不斷優(yōu)化措施，從而提高患者的生存質(zhì)量，降低出院后1年內(nèi)再入院率和病死率。

5 小結(jié)

現(xiàn)今，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[39]的提出以及突如其來的疫情大考都進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)慢性病的防治和管理，所以CHF問題又一次成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。由于生存率、死亡率和再住院率作為HF的主要或次要終點(diǎn)指標(biāo)，是衡量CHF治療效果和預(yù)后情況的關(guān)鍵標(biāo)志物，所以一有研究表明心血管不良結(jié)局事件降低，總能立即起到鼓舞人心的作用，但本文探究國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)再住院率未明顯降低，可以認(rèn)為現(xiàn)狀仍不容樂觀。

幸運(yùn)的是，雖然目前狀況不好，但針對(duì)HF研究日趨成熟多樣，例如，治療層面上，依照各指南目前有著明確的常規(guī)干預(yù)手段，在這基礎(chǔ)上也有許多新方法、新措施已被證明可改善心功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，降低再住院率和死亡率；預(yù)防層面上，同樣有不少學(xué)者針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群探究出合理的預(yù)防或延緩再住院的措施和手段，由此可預(yù)計(jì)未來不久能得到明顯改善。

最后，本文梳理了國(guó)內(nèi)外CHF流行病學(xué)、再住院率測(cè)量方法、再住院率影響因素、治療手段和預(yù)防措施五方面，期望有助于加快降低CHF再住院率的進(jìn)程，以求減輕患者自身和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨額負(fù)擔(dān)，并能為臨床防治CHF提供理論依據(jù)和參考價(jià)值。