徐茂森

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100）

肩胛骨前后均被肌肉包繞，很少發(fā)生骨折。近幾年，隨著我國交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，因發(fā)生交通意外和從事建筑工作而發(fā)生肩胛骨骨折的患者數量有所增加。肩胛骨骨折患者會發(fā)生骨折端移位及一定程度的合并傷。目前臨床上主要使用手術治療肩胛骨骨折。在進行手術治療的肩胛骨骨折患者中，約有78% 的患者手術切口在其肩胛骨后側[1]。Judet 入路切開復位內固定術是目前臨床上治療肩胛骨骨折常用的后側入路術式之一。但使用該術式治療肩胛骨骨折的手術切口大，術中剝離的肌肉較多，患者術后易發(fā)生血腫及切口感染等并發(fā)癥。減輕手術對患者造成的創(chuàng)傷是臨床醫(yī)生治療肩胛骨骨折時重點關注的問題[2]。本文主要是比較使用微創(chuàng)外側入路與Judet 入路切開復位內固定術治療肩胛骨骨折的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2016 年7 月至2020 年6 月期間佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的50 例肩胛骨骨折患者。研究對象的納入標準為：1）進行X 線檢查、CT 檢查及臨床癥狀檢查的結果證實，其患有肩胛骨骨折[3]。2）未發(fā)生神經損傷。3）無進行手術治療的禁忌證。4）簽署了參與本次研究的知情同意書。研究對象的排除標準為：1）患有肩周炎及肩峰撞擊癥等其他肩關節(jié)疾病[4]。2）患有嚴重的高血壓、糖尿病、腎病及心肺功能不全等內科基礎疾病。3）患有肩胛骨病理性骨折。4）患有精神疾病。隨機將這些患者分為觀察組和對照組。觀察組中共有25 例患者，其中有男性15 例，女性10 例；其年齡為30 ～50 歲，平均年齡為（40.1±1.6）歲。對照組中共有25 例患者，其中有男性14 例，女性11 例；其年齡為31 ～51 歲，平均年齡為（40.8±1.8）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

為觀察組患者使用微創(chuàng)外側入路切開復位內固定術進行治療，方法是：以患者骨折端肩胛骨邊緣為中心，做一個長度為6 cm 的切口。在患者的肩胛骨外側緣做一個長度為6 cm 的縱向切口。切開皮膚、皮下組織及深筋膜。向上牽拉三角肌，顯露岡下肌和小圓肌的間隙。保護旋肩胛動脈分支。找到骨折部位。剝離部分肌肉組織。使用點式復位鉗將骨折部位復位，并用克氏針臨時固定骨折部位。若患者骨折的部位為肩胛盂，可將其部分下方關節(jié)囊切開，再對其骨折部位進行解剖復位。使用X 線機確定患者的肩胛骨恢復至正常的生理位置后，用微型鎖定鋼板和螺釘固定其骨折部位。再次使用X 線機確定患者肩胛骨的位置。確定患者的骨折部位恢復至正常的生理位置、內固定物牢固后，逐層縫合切口?；颊咝g前及術后進行影像學檢查的圖像見圖1、圖2、圖3。

為對照組患者使用Judet 入路切開復位內固定術進行治療，方法是：在患者的肩胛骨后側做切口。切口從肩峰后緣開始，沿著肩胛岡下緣至肩胛骨內上角，然后從肩胛骨內側緣向下延伸至肩胛下角。切開三角肌附著在肩胛岡上的止點，將三角肌向外牽開，分離岡下肌和小圓肌，暴露肩胛頸、肩胛體和關節(jié)囊。找到骨折部位。剝離部分肌肉組織。使用點式復位鉗將骨折部位復位，并用克氏針臨時固定骨折部位。使用X 線機確定患者的肩胛骨恢復至正常的生理位置后，用微型鎖定鋼板和螺釘固定其骨折部位。再次使用X 線機確定患者肩胛骨的位置。確定患者的骨折部位恢復至正常的生理位置、內固定物牢固后，逐層縫合切口。

術后使用三角巾對兩組患者的患側前臂制動2 d。術后2 d 后協(xié)助兩組患者進行患側肘關節(jié)和腕關節(jié)被動訓練。術后4 周指導兩組患者進行患側上肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者切口的長度、術中的出血量、手術持續(xù)的時間及骨折愈合的時間。術后3 個月使用Hardegger 肩關節(jié)功能評定標準將兩組患者肩關節(jié)的功能分為優(yōu)、良、可、差四個等級。優(yōu)：患者的肩關節(jié)活動自如，肩周無疼痛感。良：患者的肩關節(jié)活動輕度受限，其上肢外展角度喪失＜30°?？桑夯颊叩募珀P節(jié)活動中度受限，其上肢外展角度喪失30 ～40°。差：患者的肩關節(jié)活動嚴重受限，其上肢外展角度喪失＞40°[5-6]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數+ 良例數）/ 總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

將本次研究中的數據均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者切口的長度、術中的出血量、手術持續(xù)的時間及骨折愈合的時間

觀察組患者切口的長度小于對照組患者，其術中的出血量少于對照組患者，其手術持續(xù)的時間及骨折愈合的時間均短于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者切口的長度、術中的出血量、手術持續(xù)的時間及骨折愈合的時間（± s）

組別 例數 切口長度（cm） 術中出的血量（ml） 手術持續(xù)的時間（min） 骨折愈合的時間（月）觀察組 25 12.5±3.1 103.5±10.6 54.5±20.2 2.4±0.3對照組 25 29.5±3.3 255.4±10.8 86.5±22.3 3.5±0.5 t 值 18.773 50.189 5.317 9.432 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者肩關節(jié)的功能

治療后，觀察組患者肩關節(jié)功能的優(yōu)良率高于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

3 討論

肩胛骨骨折患者的臨床癥狀主要包括以下幾種：1）肩胛部疼痛?；颊咴诨顒蛹珀P節(jié)時肩胛部疼痛的程度加重，其壓痛部位與骨折線相近。2）肩關節(jié)腫脹。粉碎性骨折患者的出血量多，其肩關節(jié)腫脹的程度更明顯，部分患者可出現皮下瘀斑。一般來說，常規(guī)肩胛骨裂縫骨折患者無肩關節(jié)腫脹的癥狀。3）肩關節(jié)關節(jié)活動受限。患者肩關節(jié)活動的范圍變小，尤其是上肢外展的角度變小。對肩胛骨骨折患者進行保守治療易導致其發(fā)生肩部疼痛及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等后遺癥，嚴重影響其肩關節(jié)的功能[7]。目前臨床上主要使用手術治療肩胛骨骨折。對肩胛骨骨折患者進行手術治療可將其骨折端恢復至正常的生理位置。若患者術后可以積極地配合完成功能訓練，可獲得良好的預后。

目前臨床上主要使用Judet 入路切開復位內固定術治療肩胛骨骨折[8]。使用該術式治療肩胛骨骨折可在術中充分暴露患者骨折的部位，在直視下對骨折部位進行復位。該術式尤其適合治療肩胛骨粉碎性骨折。但臨床研究結果證實，使用Judet 入路切開復位內固定術治療肩胛骨骨折的手術切口大，術中剝離的肌肉范圍廣，患者術中的出血量較多，其術區(qū)組織會留下較大的疤痕。這些疤痕的出現會影響患者腋神經的功能，從而導致其發(fā)生肩關節(jié)功能異常。使用微創(chuàng)外側入路切開復位內固定術治療肩胛骨骨折時，臨床醫(yī)生會根據患者骨折部位的特點做兩個小切口，經小圓肌及岡下肌間隙對骨折部位進行復位和固定，術中剝離的肌肉較少，操作簡單，不會對患者造成較大的創(chuàng)傷[9-10]。微創(chuàng)外側入路切開復位內固定術的適應證包括以下幾種：1）患者的肩胛骨發(fā)生骨折，其骨折端移位的長度＞5 mm，存在骨折端下凹畸形。2）患者的肩胛岡發(fā)生骨折，其骨折端移位的長度＞5 mm，未發(fā)生神經、血管損傷。3）患者的肩胛骨發(fā)生骨折，其骨折部位的畸角＞40°，其骨折端移位的長度＞10 mm，未發(fā)生神經、血管損傷。4）患者的肩胛盂緣發(fā)生骨折，其骨折端移位的長度＞5 mm，未發(fā)生神經、血管損傷。5）患者的肩胛盂窩發(fā)生骨折，其關節(jié)面移位的長度＞3 mm，未發(fā)生神經、血管損傷。6）患者的病程＜2 周。在使用微創(chuàng)外側入路切開復位內固定術治療肩胛骨骨折時，臨床醫(yī)生應熟悉患者肩部組織的解剖結構，注意保護其血管和神經。肩胛骨的骨量較少，在將患者的骨折端復位后，應在其肩胛骨邊緣放置內固定物，防止其發(fā)生固定失敗、反復鉆孔的情況。術后臨床醫(yī)生還應督促患者盡早進行肩關節(jié)功能訓練，從而減輕其肩部腫脹的癥狀，避免其發(fā)生肌肉萎縮。

綜上所述，與使用Judet 入路切開復位內固定術相比，使用微創(chuàng)外側入路切開復位內固定術治療肩胛骨骨折對患者造成的創(chuàng)傷更小，其術后康復的速度更快，其術后肩關節(jié)的功能更好。