王曉娜 王 勇

肺部疾病是危害人類健康的最常見疾病之一，其中肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率分別約11.6%、18.4%［1］。因此早期診斷并治療尤為重要。目前肺部疾病的檢查仍以X線、CT、MRI和氣管鏡等為主，但均有各自的局限性；超聲可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，是一種經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)且實(shí)時(shí)、副作用小的檢查手段，但受肋骨和氣體干擾，在肺部病變中的應(yīng)用受限，僅在合并肺不張、胸水或肺周圍型病變緊鄰胸膜時(shí)使用。肺與肝臟一樣具有雙重血供，而超聲造影在評(píng)估病灶微循環(huán)方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不僅可清楚顯示病灶內(nèi)的壞死區(qū)和較大血管，提高穿刺的準(zhǔn)確率，避免穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)［2］，且超聲造影定量參數(shù)還可用于鑒別肺部良惡性病變［3］，已成為肺部病變影像學(xué)診斷的重要補(bǔ)充技術(shù)。本文就超聲造影在肺結(jié)核、肺栓塞及肺癌等疾病診斷與鑒別診斷，以及其在穿刺活檢方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、超聲造影在中央型肺癌伴肺不張應(yīng)用中的研究進(jìn)展

中央型肺癌因位置深且受氣體和肋骨的影響，常規(guī)超聲無法顯示，但當(dāng)合并肺不張且不張的肺組織緊貼胸壁時(shí)，通過肋間掃查可清晰顯示病變。Lei等［4］對(duì)112例中央型肺癌伴肺不張患者行超聲造影檢查，結(jié)果顯示超聲造影可以明確區(qū)分肺癌腫塊與不張的肺組織（100%），較常規(guī)超聲（48.2%）診斷價(jià)值更高（P＜0.05）；其中104例患者肺癌組織表現(xiàn)為“慢進(jìn)快出”的增強(qiáng)模式?？傊曉煊翱奢^好地鑒別腫瘤與不張的肺組織，尤其對(duì)肺不張組織中隱匿的腫瘤具有較好的定位診斷和鑒別診斷價(jià)值，且優(yōu)于常規(guī)超聲，為肺癌伴肺不張病變的診斷及指導(dǎo)臨床治療提供一定的參考依據(jù)。

二、超聲造影在周圍型肺部病變應(yīng)用中的研究進(jìn)展

1.超聲造影在周圍型肺部病變良惡性鑒別診斷中的研究進(jìn)展：由于肺炎等良性病變由肺動(dòng)脈供血，惡性病變?nèi)绶伟┑戎饕芍夤軇?dòng)脈供血［5］，超聲造影劑經(jīng)肘靜脈注入后，依次經(jīng)過肺循環(huán)和體循環(huán)，因此根據(jù)造影劑到達(dá)時(shí)間（AT）可判斷血供來源，進(jìn)而鑒別肺部病變良惡性。研究［6-9］結(jié)果顯示，良性病變AT明顯短于惡性病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而另一納入1374例患者的大樣本研究［10］通過比較社區(qū)獲得性肺炎（CAP）與肺癌AT和分布模式發(fā)現(xiàn)，超聲造影未能很好地鑒別二者。鑒于上述研究結(jié)果的不一致，有學(xué)者［4］推測(cè)受患者心功能、造影劑的注射速度等因素影響使AT不夠客觀準(zhǔn)確，而病變-肺組織AT差的意義更大。Bai等［11］通過比較周圍型肺良惡性病變AT及病變-肺組織AT差發(fā)現(xiàn)，惡性病變患者AT和病變-肺組織AT差均明顯長(zhǎng)于良性病變者（均P＜0.05）；但病變-肺組織AT差鑒別周圍型肺良惡性病變的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率均明顯高于AT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；經(jīng)受試者工作特征（ROC）曲線分析顯示，病灶-肺組織AT差截?cái)嘀禐?.5 s，鑒別周圍型肺良惡性病變的曲線下面積為0.983，明顯大于AT（0.858），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05），表明病灶-肺組織AT差的診斷價(jià)值更高。唐敏等［12］對(duì)80例有明確病理診斷的富血供肺周圍型病變患者行超聲造影檢查，同樣認(rèn)為惡性腫瘤病變組病變-肺組織AT差明顯長(zhǎng)于炎性病變組（P＜0.001），當(dāng)病灶-肺組織AT差截?cái)嘀禐?.4 s時(shí)鑒別周圍型肺良惡性病變的曲線下面積為0.883，明顯大于AT（0.762），且其對(duì)應(yīng)的敏感性、特異性均明顯高于AT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。但近期一項(xiàng)關(guān)于周圍型肺肉芽腫性病變超聲造影灌注模式的研究［13］認(rèn)為，惡性病變與慢性炎癥如炎性假瘤、肺結(jié)核等病變-肺組織AT差比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為結(jié)核等慢性炎癥病變周圍形成慢性炎癥區(qū)，其炎癥阻塞病變周邊肺動(dòng)脈及其分支，使其僅能從支氣管動(dòng)脈獲得血供，因此超聲造影難以對(duì)慢性炎癥與惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。總之，因肺部良惡性病變的血供來源不同，通過判斷AT及病變-肺組織AT差可以對(duì)大部分病變的良惡性提供一定的鑒別價(jià)值。

2.超聲造影在周圍型肺結(jié)核應(yīng)用中的研究進(jìn)展：有學(xué)者［14］對(duì)21例周圍性肺結(jié)核瘤患者行超聲造影檢查，認(rèn)為環(huán)狀增強(qiáng)可能是肺結(jié)核瘤的典型表現(xiàn)（57.1%），并通過對(duì)不同增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢證實(shí)，中央無增強(qiáng)區(qū)為干酪樣壞死或液化壞死，周邊環(huán)狀高增強(qiáng)為炎性肉芽腫伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及郎漢氏細(xì)胞為特征的慢性炎性反應(yīng)帶。孫雯雯等［15］研究表明，胸膜結(jié)核瘤多表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢退”的增強(qiáng)模式，且以環(huán)狀增強(qiáng)為主，與上述研究結(jié)果一致。因此，環(huán)狀增強(qiáng)是肺結(jié)核超聲造影的典型表現(xiàn)，與增強(qiáng)CT相似，且超聲造影表現(xiàn)與其病理發(fā)展過程密切相關(guān)。

3.超聲造影在肺栓塞應(yīng)用中的研究進(jìn)展：有研究［16］對(duì)19例臨床高度懷疑肺栓塞患者行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)約73.7%的病灶表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，余為無增強(qiáng)。另有研究［17］對(duì)35例經(jīng)CTPA確診的肺栓塞患者行超聲造影檢查，結(jié)果顯示無增強(qiáng)者和不均勻增強(qiáng)者均占40%，均勻增強(qiáng)者占20%；其中約57%的肺栓塞由肺動(dòng)脈供血，而肺動(dòng)脈型血管化與胸腔積液有關(guān)（P＜0.01）。因此，超聲造影的無增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)模式對(duì)肺栓塞有一定的提示價(jià)值，特別是對(duì)于危重和不宜移動(dòng)的患者，超聲造影可以發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但該結(jié)論仍需大樣本、前瞻性研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

三、超聲造影在評(píng)價(jià)周圍型肺癌新生血管及細(xì)胞分化程度應(yīng)用中的研究進(jìn)展

惡性腫瘤的一個(gè)重要特征是腫瘤新生血管，而微血管密度是評(píng)價(jià)腫瘤新生血管的可靠指標(biāo)，與腫瘤的發(fā)展、侵襲及預(yù)后均有關(guān)。秦玉華等［18］研究結(jié)果顯示，肺腺癌和肺鱗癌超聲造影的峰值強(qiáng)度及強(qiáng)度指數(shù)［強(qiáng)度指數(shù)=（峰值強(qiáng)度-始增強(qiáng)度）/始增強(qiáng)度］與微血管密度均呈正相關(guān)（r=0.654、0.776和0.811、0.878；均P＜0.05）；且腺癌的超聲造影峰值強(qiáng)度及強(qiáng)度指數(shù)均高于鱗癌（均P＜0.05）。因此超聲造影可以間接評(píng)估肺癌新生血管生成狀況，并可用于肺癌抗血管生成藥物治療的療效評(píng)估。Wang等［19］通過探討不同組織病理類型周圍型肺癌的微血流造影成像發(fā)現(xiàn)，其影像特征與組織病理學(xué)類型相關(guān)；鱗癌表現(xiàn)為血供少，壞死多見，其診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為62.9%、93.3%、82.1%；腺癌多表現(xiàn)為血供均勻分布，其診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為86.7%、65.7%、78.9%。賈琬瑩等［20］回顧性分析168例周圍型肺癌，按照分化程度不同分為高、中、低分化3組，結(jié)果顯示病變?cè)谥夤軇?dòng)脈相以高增強(qiáng)為主（69%），肺動(dòng)脈相以低/等增強(qiáng)為主（98%），其中等增強(qiáng)的肺癌結(jié)節(jié)傾向于高分化，低增強(qiáng)的肺癌結(jié)節(jié)傾向于低分化狀態(tài)（P＜0.05）。總之，通過分析不同病理類型肺癌的超聲造影表現(xiàn)，可以對(duì)肺癌不同病理類型的新生血管生成及細(xì)胞分化程度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，為腫瘤的早期診斷、病理分型及治療后隨訪提供更有價(jià)值的信息。

四、超聲造影在肺部病變穿刺活檢應(yīng)用中的研究進(jìn)展

經(jīng)胸穿刺活檢大多在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，但隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在可顯示病灶的前提下，超聲引導(dǎo)經(jīng)胸穿刺活檢的準(zhǔn)確率可與CT引導(dǎo)相媲美，且具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。而超聲造影劑的應(yīng)用可以很好地解決因常規(guī)超聲不能區(qū)分壞死組織而導(dǎo)致的穿刺失敗。注入造影劑后，病灶內(nèi)壞死的檢出率為34.5%～88.9%，高于常規(guī)超聲（6.7%～46.7%），其中27.6%～80.0%的病灶因壞死面積較大而改變預(yù)設(shè)的穿刺路徑［21-23］。研究［3，8，24-26］結(jié)果顯示，超聲造影引導(dǎo)下周圍型肺部病變活檢成功率可達(dá)85.9%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為0～12.8%。鑒于肺不張組織的增強(qiáng)明顯早于中心型肺癌腫塊，對(duì)中央型肺癌合并肺不張的穿刺活檢也有一定的指導(dǎo)價(jià)值。Lei等［4］研究顯示超聲造影引導(dǎo)下中央型肺癌合并肺不張的穿刺活檢成功率為98%，僅約14%的患者出現(xiàn)少量咯血和血性痰的并發(fā)癥。由此可見，超聲造影能夠更好地區(qū)分病變中的活性區(qū)與壞死區(qū)、肺癌組織與不張的肺組織，能清晰顯示病變中的粗大血管，提高穿刺準(zhǔn)確率，降低并發(fā)癥，為篩選活檢指征和選擇合適的穿刺路徑提供有價(jià)值的信息，從而彌補(bǔ)常規(guī)超聲的缺陷。

五、總結(jié)與展望

綜上所述，鑒于肺的雙重血供特點(diǎn)，以及超聲的實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、副作用少、可重復(fù)性好的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，超聲造影可用于鑒別肺部良惡性病變，評(píng)估不同病理類型肺癌新生血管的生成及分化程度，提高超聲引導(dǎo)下穿刺的診斷準(zhǔn)確率，降低并發(fā)癥。然而由于氣體及肋骨的影響，超聲造影僅能對(duì)部分肺部病變的診斷和鑒別診斷提供一定的價(jià)值，且會(huì)出現(xiàn)“同病異像”或“異病同像”情況。相信隨著超聲新技術(shù)及造影劑的不斷發(fā)展，其在肺部疾病的早期診斷、鑒別診斷及治療后隨訪等方面均會(huì)有更好的發(fā)展前景。