徐朝艷，黃敏敏，王彩云，鄧紅花，陳盼君

（1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州，510080；2中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510079）

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》中強(qiáng)調(diào)，至2025年，糖尿病患者管理人數(shù)將達(dá)到4000萬(wàn)人［1］。《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》圍繞疾病預(yù)防和健康促進(jìn)兩大核心，強(qiáng)調(diào)老年人是四大類重點(diǎn)人群之一，將糖尿病等重大慢性病的防治作為2030年目標(biāo)的重要一環(huán)［2］。研究數(shù)據(jù)表明［3］，我國(guó)社區(qū)老年人群糖尿病的患病率高達(dá)35.2%,且該人群發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)高。同時(shí)低血糖危害巨大，易誘發(fā)老年癡呆、心血管意外，嚴(yán)重者可引起休克，甚至猝死。因此，加強(qiáng)老年糖尿病患者低血糖的管理及預(yù)防，將有助于降低低血糖危害。前饋控制也稱為預(yù)先控制，指的是對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的事件進(jìn)行評(píng)估，從而對(duì)工作中存在的問題進(jìn)行調(diào)整，采取積極的預(yù)防控制措施，避免出現(xiàn)偏差的一種質(zhì)量控制方法［4］，近年來(lái)逐漸被應(yīng)用到護(hù)理領(lǐng)域的質(zhì)量管理并顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本科室基于前饋控制管理理念，分階段分步驟建立了全程無(wú)縫管理模式，并將其應(yīng)用到老年糖尿病患者血糖管理中，有效降低了老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率，提高了老年患者的自我行為管理能力?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2019年8月至10月本科室收治的2型糖尿病老年患者362例中發(fā)生低血糖的120例患者為干預(yù)前基線資料，年齡60～71歲，平均（66.4±5.6）歲；病程1～12年，平均（5.9±1.6）年；選擇2020年8月至10月本科室收治的2型糖尿病老年患者487例中發(fā)生低血糖91例為干預(yù)后的資料，年齡60～75歲，平均（66.7±5.9）歲；病程1～14年，平均（6.1±1.8）年，兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②患者及家屬知曉本次研究過程及目的，并同意接受調(diào)查；③住院期間，在治療過程中，發(fā)生低血糖(血糖水平低于3.9mmol/L)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器并發(fā)癥者；②發(fā)生癥狀性低血糖者。

1.2 方法

1.2.1 成立低血糖管理小組 由護(hù)士長(zhǎng)、主診醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、心理科醫(yī)生、專科護(hù)士等共同組成老年糖尿病患者低血糖管理小組。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員基于前饋控制管理理念，建立了從住院到居家的“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”的全程無(wú)縫管理模式，該模式包含建立低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防指引、實(shí)施老年患者個(gè)體化血糖目標(biāo)管理、重視院內(nèi)院外患者管理，實(shí)現(xiàn)血糖全程照護(hù)以及多學(xué)科聯(lián)動(dòng)齊抓共管此“四大王牌”措施，致力于預(yù)防老年患者院內(nèi)外低血糖的發(fā)生，以期將風(fēng)險(xiǎn)前移，降低老年患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。具體如下。

1.2.2 建立低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防指引 明確風(fēng)險(xiǎn)因素是前饋控制的重要組成部分。本研究小組通過對(duì)2019年8月—10月本科室收治的362例老年2型糖尿病患者中發(fā)生低血糖的120例患者為基線資料進(jìn)行分析，確定低血糖發(fā)生的高危環(huán)節(jié)，并針對(duì)高危環(huán)節(jié)制訂了低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防指引，該指引包括5條具體內(nèi)容：制訂空腹檢查及進(jìn)餐指引、低血糖預(yù)警標(biāo)識(shí)、低血糖急救食物卡、低血糖原因分析表以及低血糖高危人群外出檢查評(píng)估流程五大指引。

1.2.3 實(shí)施個(gè)體化血糖目標(biāo)管理 以中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）［5］為依據(jù)，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，對(duì)老年患者進(jìn)行血糖目標(biāo)管理。血糖目標(biāo)管理實(shí)施流程分為評(píng)估病情、制定目標(biāo)、落實(shí)目標(biāo)3個(gè)步驟。即在患者入院時(shí)，由管床醫(yī)生和護(hù)士對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，制定患者個(gè)體化的血糖精細(xì)管理目標(biāo)值，護(hù)士將該患者的血糖管理表放置于床尾夾，每班護(hù)士將患者血糖異常波動(dòng)情況記錄在血糖管理表中，方便不同班次的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者血糖控制情況，并采取有針對(duì)性的措施。

1.2.4 院內(nèi)外協(xié)同管理，實(shí)現(xiàn)血糖全程照護(hù) 在重視老年患者院內(nèi)血糖管理的同時(shí)，利用“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸至院外，該部分措施包含多元化的住院患者教育以及對(duì)出院患者基于平臺(tái)的護(hù)理服務(wù)。針對(duì)出院患者，發(fā)揮移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，利用線上線下聯(lián)合管理方法，線上咨詢隨訪基于醫(yī)護(hù)患者微信群、“護(hù)理云診室”以及隨訪App。在患者住院期間，管床護(hù)士即讓患者加入內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)患者微信群，由糖尿病專科護(hù)士管理，患者出院后可在群里咨詢糖尿病相關(guān)問題，及時(shí)獲得解答；對(duì)于行動(dòng)不便的老人，也可掛號(hào)“醫(yī)護(hù)云診室”，發(fā)揮出互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)與作用進(jìn)行線上咨詢，達(dá)到患者不出家門即可實(shí)現(xiàn)病情的問診和復(fù)診；針對(duì)注射胰島素的老年患者，實(shí)施線上隨訪，在患者住院期間，專科護(hù)士即讓患者加入隨訪App，分別于患者出院后第1周、第2周、第3周、第2個(gè)月、第3個(gè)月進(jìn)行隨訪，關(guān)注患者出現(xiàn)的問題并及時(shí)解決，賦予患者自我管理能力及解決問題的能力。

1.2.5 多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，齊抓共管 在傳統(tǒng)的由內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行患者血糖管理的基礎(chǔ)上，建立多學(xué)科血糖管理團(tuán)隊(duì)，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)護(hù)人員協(xié)同營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科等多學(xué)科，共同進(jìn)行血糖管理。營(yíng)養(yǎng)師床邊訂餐及宣教，配餐員送糖尿病餐至患者床頭，康復(fù)師制訂運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)管理，心理治療師評(píng)估患者心理狀態(tài)。對(duì)于疑難病例，啟動(dòng)多學(xué)科診療模式。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 低血糖 統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后患者低血糖發(fā)生情況。血糖水平低于3.9mmol/L可診斷為低血糖［5］。低血糖發(fā)生率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)老年糖尿病患者低血糖發(fā)生人數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)老年糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 自我管理行為量表 采用糖尿病患者自我管理行為量表-6（summary of diabetes self care activities-6，SDSCA-6）［6］在出院前對(duì)干預(yù)前后的患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表共分為6個(gè)維度，可用于評(píng)價(jià)患者最近7天內(nèi)關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、用藥的具體行為，選項(xiàng)從“不能做到”到“能做到”，分別計(jì)0～7分?？偡?～42分，得分越高說明自我管理行為越好。經(jīng)研究證實(shí)SDSCA-6量表信效度理想，可用于臨床教育工作實(shí)踐以評(píng)價(jià)患者自我管理行為。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率比較

實(shí)施干預(yù)后患者低血糖發(fā)生率為18.7%（91/487），低于干預(yù)前的33.1%（120/362）的低血糖發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.330，P＜0.05）。

2.2 干預(yù)前后患者出院前自我行為管理能力得分比較

實(shí)施干預(yù)后老年糖尿病患者出院前自我行為管理能力得分為（38.1±5.8）分高于干預(yù)前得分（13.1±9.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.103，P<0.05）。

3 討論

3.1 基于前饋控制的全程無(wú)縫管理模式可降低老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率

前饋控制又稱預(yù)防控制，是在實(shí)際工作開始之前，對(duì)輸入環(huán)節(jié)所實(shí)施的控制。實(shí)施前饋控制必須對(duì)事件發(fā)生的整個(gè)過程有一個(gè)全面深刻的認(rèn)識(shí)，掌握大量有關(guān)的各種信息，評(píng)估各種因素對(duì)事件產(chǎn)生的影響，從而進(jìn)行預(yù)防性控制，將問題解決在萌芽狀態(tài)，從而達(dá)到安全管理的目的［7］。然而目前老年患者血糖管理問題較多，主要存在于患者自身、管理以及血糖管理團(tuán)隊(duì)方面，在患者方面，老年人記憶力、理解力減退，識(shí)別低血糖能力不足［8］，自我管理水平較差［9］；其次，在管理方面，各項(xiàng)指南、專家共識(shí)多著重于已發(fā)生低血糖的處理，缺乏低血糖預(yù)防指引，尤其缺乏專門針對(duì)老年患者的可操作性強(qiáng)的個(gè)體化血糖管理方案；第三，在血糖管理團(tuán)隊(duì)方面，傳統(tǒng)上主要是由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生進(jìn)行患者血糖管理，缺乏營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科的共同參與。因此，本研究針對(duì)老年糖尿病患者低血糖管理過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估與分析，將前饋控制理論應(yīng)用于老年糖尿病患者低血糖管理中，建立從住院到居家的“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”的全程無(wú)縫管理模式，實(shí)施低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的五大指引，其中制訂低血糖高危人群外出檢查及空腹檢查評(píng)估流程，根據(jù)患者血糖情況及檢查時(shí)間段，及時(shí)調(diào)整進(jìn)餐量及胰島素用量，避免患者因空腹檢查發(fā)生低血糖反應(yīng)，制訂規(guī)范化流程確保護(hù)士處理該患者時(shí)的同質(zhì)化操作；“低血糖原因分析表”有利于及時(shí)評(píng)估并記錄可能的低血糖原因，從而縱向客觀分析患者發(fā)生低血糖的原因，進(jìn)行治療方案的修訂及有針對(duì)性的宣教，從而在一定程度上預(yù)防老年患者低血糖的發(fā)生；“低血糖急救卡”和“低血糖急救食物卡”的制訂，通過直觀視覺感知有助于縮短患者低血糖院外急救時(shí)間以及加強(qiáng)患者對(duì)低血糖食物的認(rèn)知與記憶。本結(jié)果顯示，實(shí)施全程無(wú)縫管理模式后患者低血糖發(fā)生率低于干預(yù)前（P＜0.05）。

3.2 基于前饋控制的全程無(wú)縫管理模式對(duì)老年糖尿病患者自我管理能力的影響

基于前饋控制的全程無(wú)縫管理模式對(duì)老年糖尿病患者的自我管理同樣具有極其重要的積極影響的。全程無(wú)縫血糖管理模式針對(duì)院內(nèi)及院外的老年糖尿病患者進(jìn)行全面的護(hù)理照護(hù)，從院內(nèi)預(yù)防低血糖、制訂血糖目標(biāo)到院外線上線下結(jié)合一體化，從內(nèi)分泌科全體醫(yī)務(wù)人員到多學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者齊抓共管，不僅提高了科室對(duì)老年糖尿病患者低血糖的管理，規(guī)范了護(hù)士在處理糖尿病患者時(shí)的操作技能，使護(hù)理人員能夠準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估與護(hù)理，更能使患者獲益，提高患者的知識(shí)與行為。由于老年糖尿病患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，自我管理行為不佳［9-10］，本研究通過實(shí)施老年患者個(gè)體化血糖目標(biāo)管理，利于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的血糖控制目標(biāo)查找血糖異常波動(dòng)的原因，進(jìn)行有針對(duì)性的宣教及治療方案的修訂，實(shí)現(xiàn)老年患者血糖精細(xì)管理。研究表明［11］，健康信息仍是老年糖尿病患者的主要需求，因此，本院在傳統(tǒng)內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行患者血糖管理的基礎(chǔ)上，建立全院血糖管理團(tuán)隊(duì)，由內(nèi)分泌專科醫(yī)護(hù)人員協(xié)同營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科等多學(xué)科，共同進(jìn)行血糖管理。在重視老年患者院內(nèi)血糖管理的同時(shí)，利用“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸至院外，實(shí)行線上線下相結(jié)合的方式，患者可以隨時(shí)在線咨詢相關(guān)問題，針對(duì)老年患者不方便回院復(fù)診的情況，本科室聯(lián)合延續(xù)護(hù)理服務(wù)部，進(jìn)行上門隨訪，實(shí)現(xiàn)了線下居家延續(xù)護(hù)理。從而全程照護(hù)及管理老年患者。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后自我管理行為得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 結(jié)論

綜上所述，基于前饋控制的全程無(wú)縫管理模式有助于降低老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率以及提高患者自我管理水平，幫助患者建立良好的行為習(xí)慣，更好地控制血糖，值得推廣應(yīng)用。